□文/申成峰

報(bào)銷比例調(diào)整務(wù)必堅(jiān)守基本醫(yī)保制度

□文/申成峰

申成峰河南省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例達(dá)到多少才算適度？有的認(rèn)為，我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，甚至差異巨大，各地的報(bào)銷比例不能用一把尺子作標(biāo)準(zhǔn)；有的認(rèn)為，適度的報(bào)銷比例，既要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和籌資水平相適應(yīng)，又要能滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求；還有的認(rèn)為，適度的報(bào)銷比例，既要適應(yīng)籌資水平，即基金的承受能力，還要顧及參保人員的個(gè)人承受能力，如果統(tǒng)籌基金結(jié)余過多而參保人員負(fù)擔(dān)過重，或者不斷提高報(bào)銷比例造成基金透支，都不能稱之為適度。

應(yīng)該說，上述認(rèn)識(shí)都是理性思考，其實(shí)質(zhì)是堅(jiān)守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度，即社會(huì)保險(xiǎn)法這一基本法律制度規(guī)定的“社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”的基本原則。具體內(nèi)容至少包括三項(xiàng)：（1）體現(xiàn)機(jī)會(huì)公平和大數(shù)法則廣覆蓋的基本方針，這是社會(huì)保險(xiǎn)法的核心內(nèi)容，也是確定和調(diào)整報(bào)銷比例的制度基礎(chǔ)和依據(jù)；（2）“?；尽钡幕驹瓌t，也是報(bào)銷比例確定和調(diào)整的基本原則；（3）籌資和醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，是報(bào)銷比例調(diào)整中必須堅(jiān)持的機(jī)制。

然而，現(xiàn)實(shí)中卻出現(xiàn)了一種與社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定不相適應(yīng)的報(bào)銷比例調(diào)整思路，即報(bào)銷比例越高越好，將報(bào)銷比例高視為保障水平高，保障能力強(qiáng)。還有的地區(qū)不是將報(bào)銷比例用來促進(jìn)責(zé)任分擔(dān)和保障功能，而是要求用報(bào)銷比例去引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)強(qiáng)基層和分級(jí)診療——調(diào)整報(bào)銷比例的著力點(diǎn)發(fā)生了偏差。在強(qiáng)基層和分級(jí)診療難見成效時(shí)，便埋怨醫(yī)保不給力，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例達(dá)到90%以上還指責(zé)報(bào)銷比例向基層的傾斜度不足。

在推進(jìn)分級(jí)診療過程中，利用提高基層報(bào)銷比例壓低大醫(yī)院報(bào)銷比例被當(dāng)做一個(gè)普遍性“好”辦法，筆者不敢茍同。在當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力還不夠強(qiáng)，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位未厘清、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力更是差異巨大，充當(dāng)“守門人”的全科醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后的情況下，誰也不愿意將自己的生命、健康交給自己不放心的醫(yī)院和醫(yī)生。因此，單純提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例的做法可能目前還達(dá)不到引導(dǎo)參保人員到基層就醫(yī)的效果，而降低大醫(yī)院報(bào)銷比例對(duì)于當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)的重點(diǎn)對(duì)象困難群眾而言更是雪上加霜。

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系從本質(zhì)上來講是買賣雙方關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該購(gòu)買物有所值的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，而不應(yīng)被強(qiáng)制去購(gòu)買沒有充足醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障的基層醫(yī)療服務(wù)，報(bào)銷比例向哪一個(gè)方面或環(huán)節(jié)傾斜嚴(yán)格來講都不符合購(gòu)買服務(wù)的價(jià)值取向和市場(chǎng)機(jī)制的內(nèi)在要求。在當(dāng)前諸多條件尚不具備完善的情況下，醫(yī)保報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制應(yīng)當(dāng)以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口，選擇居民自愿與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約等方式為切入點(diǎn)，適應(yīng)并支持分級(jí)診療制度建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源方便群眾就醫(yī)。

保險(xiǎn)不僅要履行義務(wù)，而且要力求形成合理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。在醫(yī)療費(fèi)用上，如果統(tǒng)籌基金支付過多，甚至達(dá)到“免費(fèi)醫(yī)療”的程度，將會(huì)加重統(tǒng)籌基金的支付風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保制度不可持續(xù)，最終受損失的還是廣大參保群眾。所以，確定和調(diào)整包括報(bào)銷比例在內(nèi)的保障水平，要致力于構(gòu)建合理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，以維護(hù)參保群眾的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和根本利益，保障水平不是越高越好。