陳 玲，于姣姣，胡 兵，趙 云

（1.三峽大學仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001；2.三峽大學醫(yī)學院，湖北 宜昌 443000）

?婦產(chǎn)影像學?

IVF-ET中內(nèi)膜整理術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性影響的經(jīng)陰道三維超聲評價

陳 玲1，于姣姣2，胡 兵1，趙 云2

（1.三峽大學仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001；2.三峽大學醫(yī)學院，湖北 宜昌 443000）

目的：應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲評價子宮內(nèi)膜整理術(shù)對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者內(nèi)膜容受性的影響，探討內(nèi)膜整理術(shù)對改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率的價值。方法：采集在我院IVF-ET反復失敗3次以上且具有子宮內(nèi)膜整理術(shù)的適應(yīng)癥患者103例，根據(jù)患者自愿原則，將其中施行子宮內(nèi)膜整理手術(shù)的55例患者分為整理組，其余未做過子宮內(nèi)膜整理術(shù)的48例患者分為未整理組。采用經(jīng)陰道三維超聲分別于HCG日、ET日檢測兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布、血流參數(shù)（S/D、PI、RI、VI、FI、VFI），于2周后超聲檢查兩組患者宮內(nèi)情況并追蹤妊娠結(jié)局。結(jié)果：整理組與未整理組一般情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；HCG 日、ET 日子宮內(nèi)膜容積、厚度無差異（P＞0.05），子宮內(nèi)膜血流參數(shù) S/D、PI、RI均低于未整理組（P＜0.05）；ET日整理組FI值高于未整理組（P＜0.05）。整理術(shù)前后ET日子宮內(nèi)膜血流參數(shù)S/D、RI、FI有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。內(nèi)膜整理組的種植成功率和臨床妊娠率高于未整理組。結(jié)論：子宮內(nèi)膜整理術(shù)有助于改善子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注，進而可以對提高胚胎種植率及臨床妊娠成功率有幫助。

子宮內(nèi)膜；超聲檢查，多普勒，彩色

近年來，不孕癥已成為婦科常見疾病之一，嚴重影響著人們的身心健康，除了病因治療之外，目前廣泛采用體外受精-胚胎移植 （In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）等相關(guān)輔助生殖治療。雖然在控制性超促排卵方案中，胚胎培養(yǎng)技術(shù)等方面取得較大進展，胚胎質(zhì)量得到優(yōu)化，但目前單次移植的胚胎著床率仍為30%左右[1]，有相當一部分患者雖經(jīng)數(shù)次植入，還是不能成功著床。在影響著床率的因素中，除胚胎質(zhì)量外，子宮內(nèi)膜容受性的異常是其中一個重要因素。因此如何更好地改善子宮內(nèi)膜容受性，提高著床率是目前亟待解決的問題。近年的臨床研究提示，對反復植入失敗者施行子宮內(nèi)膜整理術(shù)，給予的子宮內(nèi)膜微刺激有助于改善其臨床結(jié)局。本研究旨在應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲檢測子宮內(nèi)膜容受性情況，評價子宮內(nèi)膜整理術(shù)對內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月—2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET反復失敗3次以上且具有子宮內(nèi)膜整理術(shù)的適應(yīng)癥患者103例，根據(jù)患者自愿原則將病例分為內(nèi)膜整理組55例和未整理組48例。所有患者月經(jīng)規(guī)則，子宮腔形態(tài)正常，無盆腔手術(shù)史，3月以內(nèi)無服用激素及其他藥物病史，排除子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌疾病等，患者均為首次行內(nèi)膜整理術(shù)，且Gn日超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度>5 mm或內(nèi)膜回聲紊亂。患者及家屬對治療方法及護理措施等完全知曉，且自愿簽署知情同意書。

1.2 子宮內(nèi)膜整理術(shù)

患者行子宮內(nèi)膜整理術(shù)治療，方法如下：根據(jù)患者臨床癥狀、病史等在宮腔鏡下進行活檢，鉗夾出2mg組織。在無菌操作環(huán)境下采用直徑為3 mm無菌小刮匙對子宮內(nèi)膜組織輕柔的環(huán)繞搔刮，搔刮次數(shù)控制在 1～2次，搔刮部位以患者子宮內(nèi)膜較差的部位為主，使得子宮內(nèi)膜表面能夠形成細微的創(chuàng)面，清除患者子宮內(nèi)膜不規(guī)則部位，刮出物常規(guī)送病理檢查排除子宮內(nèi)膜結(jié)核及子宮內(nèi)膜炎等病理改變，并予以消炎止血藥，促進子宮內(nèi)膜恢復正常。在超促排卵經(jīng)陰道穿刺取卵后第3日進行超聲監(jiān)測下胚胎定位移植。

1.3 超聲儀器設(shè)備及檢測方法

三維超聲診斷儀為Voluson 730（美國GE公司），測量內(nèi)膜采用陰道容積探頭RIC5-9H。所有患者均由一人操作，以排除操作技術(shù)干擾，并采用相同設(shè)置（0.5～0.9 kHz，能量多普勒增益 5，濾波檔 low）。進行縱橫常規(guī)切面掃描，選擇最佳縱切面，探頭扇面掃查角度120°，常規(guī)測量子宮內(nèi)膜厚度。獲取子宮真正最大縱切面，測量垂直宮腔線的子宮前壁、后壁肌層與內(nèi)膜交界處的最大距離。觀察內(nèi)膜蠕動方式，使感興趣區(qū)框疊加在二維能量多普勒取樣框上，以中等掃描速度采集圖像，使用超聲儀內(nèi)置虛擬器官計算機輔助分析軟件處理上述圖像，合成三維宮腔圖像并計算子宮內(nèi)膜容積（圖1）。觀測內(nèi)膜形態(tài)后切換至二維能量多普勒模式，充分顯示內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域的低速血流信號，觀察患者內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流并分型：檢測子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜下血流分布情況，可檢測到內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流為A型；僅可檢測到內(nèi)膜下血流為B型；內(nèi)膜和內(nèi)膜下均檢測不到血流為C型（圖2）。在子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流動力學參數(shù)（圖3），包括收縮期最高血流速度（S），舒張期末血流速度（D），阻力指數(shù)（RI），搏動指數(shù)（PI），S/D 值等，數(shù)據(jù)均可直接從超聲儀的內(nèi)置軟件直接讀取，所有血流頻譜均至少連續(xù)顯示3～5個心動周期，以3次測量的平均值作為最后取值。點擊應(yīng)用直方圖功能自動計算內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注的血流參數(shù)Vl、FI和VFI值（圖4）。

1.4 追蹤妊娠結(jié)局

胚胎移植14 d后測血HCG，陽性者繼續(xù)給予黃體支持，2周后超聲檢查宮內(nèi)見到妊娠囊即確診為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計學方法

圖1 三維超聲測量內(nèi)膜厚度及容積。 圖2 子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布的分型。Figure 1. Measurements of endometrial thickness and volume by three-dimensional ultrasound. Figure 2. Type of endometrial and subendometrial blood flow distribution.

圖3 彩色多普勒檢測內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流。 圖4 3D能量多普勒檢測內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流。Figure 3. Measurements of endometrium and endometrial blood flow by color Doppler. Figure 4.Measurements ofendometrium and endometrial blood flow by 3D ultrasound.

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

患者一般資料（年齡、不孕年限、BMI指數(shù)、移植數(shù)、不孕類型）整理組與未整理組情況見表1，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組HCG日內(nèi)膜厚度容積及血流參數(shù)比較

整理組與未整理組子宮內(nèi)膜厚度、容積及血流參數(shù) VI、FI、VFI 差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），HCG日子宮內(nèi)膜血流參數(shù)S/D、PI、RI均低于未整理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組ET日內(nèi)膜厚度容積及血流參數(shù)比較

整理組與未整理組子宮內(nèi)膜厚度、容積及血流參數(shù) VI、VFI差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），ET 日子宮內(nèi)膜血流參數(shù)S/D、PI、RI均低于未整理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ET日整理組與未整理組子宮內(nèi)膜FI值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 整理組治療前后ET日內(nèi)膜厚度容積及血流參數(shù)比較

整理組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、容積及血流參數(shù) VI、VFI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)S/D、RI、FI均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組血流分布類型比較

于HCG日及ET日檢測的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布類型，整理組與未整理組之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 5。

2.6 內(nèi)膜整理組手術(shù)前后內(nèi)膜分型比較

整理組術(shù)后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流術(shù)前A型24例 （43.6%），B 型 18例 （32.7%），C 型 13例（23.6%）； 術(shù) 后 A 型 26例 （47.3%），B 型 18例（32.7%），C型11例（20.0%）。A型比例較治療前稍高，但治療前后類型分布沒有顯著性差異 （χ2=0.589，P=0.743＞0.05）。

表1 兩組間一般情況比較

表2 HCG日兩組間子宮內(nèi)膜各參數(shù)比較

表3 ET日兩組間子宮內(nèi)膜各參數(shù)比較

表4 整理組治療前后ET日兩組間子宮內(nèi)膜各參數(shù)比較

表5 兩組內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布類型的比較

2.7 兩組妊娠結(jié)局的比較

未整理組妊娠3例，未妊娠45例；整理組妊娠12例，未妊娠43例。整理組患者妊娠例較未整理組顯著提高（χ2=4.90，P=0.037＜0.05）。

3 討論

不孕癥在我國孕齡期婦女中的發(fā)病率高達10%，在IVF-ET輔助生殖治療中，提高妊娠率具有重要臨床意義。而良好的子宮內(nèi)膜容受性和卵巢反應(yīng)性是胚胎成功著床的先決條件[2]，其中造成胚胎著床失敗的原因約2/3是由子宮內(nèi)膜容受性不足所引起[3]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚泡定位、黏附，直至內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，胚胎完成著床的特殊化狀態(tài)[4]。子宮發(fā)生的主要形態(tài)學改變包括子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、類型、間質(zhì)的發(fā)育狀態(tài)、腔上皮、腺上皮以及子宮內(nèi)膜的血供狀態(tài)。評價子宮內(nèi)膜容受性最精準的方法是子宮內(nèi)膜活檢及病理學檢查，但由于其侵入性在臨床上受到一定的限制。

三維能量多普勒超聲可以準確檢測子宮內(nèi)膜的厚度、體積、類型和血流灌注狀態(tài)，已成為評價妊娠期子宮內(nèi)膜容受性的重要手段之一[5-6]。相比于二維超聲，其技術(shù)進一步完善升級，優(yōu)勢在于：三維超聲具有獨特的立體成像功能，多普勒模式，能夠觀察到更加微小的血管情況，更接近病理診斷；還能獲取不規(guī)則器官的容積以及感興趣區(qū)內(nèi)的VI、FI、VFI等血流參數(shù)；實用、無創(chuàng)、重復性好和準確性高。

在不孕癥的治療中，很多擁有優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植的患者遭遇了反復著床失敗，其中一個重要的原因是子宮內(nèi)膜容受性不足。很多研究致力于改善子宮內(nèi)膜容受性，內(nèi)膜整理術(shù)便是其中之一[7]。內(nèi)膜整理術(shù)是一種機械手段，通過搔刮可以清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜，去除局部的病理變化；促進子宮內(nèi)膜螺旋動脈生成和血管生成；同時促進上皮和基質(zhì)細胞增生和分化，調(diào)節(jié)毛細血管舒縮活動，從而增加子宮內(nèi)膜血流灌注；促進基質(zhì)細胞水腫和蛻膜化，有利于胚胎粘附著床[8]。其機制研究主要集中在炎癥機制和基因調(diào)控方面，巨噬細胞和樹突狀細胞在機械性刺激后的子宮內(nèi)膜中顯著增加，而且能分泌一系列趨化因子、細胞因子和酶，來參與組織調(diào)解和血管新生。這些分子可能作為免疫細胞的調(diào)解分子，反過來作用于子宮內(nèi)膜細胞，促進子宮內(nèi)膜血管的形成，有利于子宮內(nèi)膜容受性的獲得。

本課題主要研究了內(nèi)膜整理術(shù)對行IVF-ET輔助治療的不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性的影響，通過經(jīng)陰道三維超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度、容積、類型、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布、血流參數(shù)等，評價子宮內(nèi)膜容受性及預測妊娠結(jié)局。其中，整理組和未整理組的一般資料（年齡、不孕年限、BMI指數(shù)、移植數(shù)、不孕類型）并無差異，對課題研究不存在干預因素。應(yīng)用三維超聲連續(xù)觀察月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜厚度、容積的變化，在不孕癥患者的治療中具有重要意義。但也有學者認為子宮內(nèi)膜厚度和容積與種植并無關(guān)系[9]，對妊娠結(jié)局預測價值低，特異性差[10-11]。

本研究中整理組和未整理組子宮內(nèi)膜厚度和容積在HCG日或ET日均無差異，以及整理組在治療前后子宮內(nèi)膜厚度和容積也無差異，這和上述文獻中觀點一致。但有文獻報道[12]，在IVF-ET中，妊娠所需的子宮內(nèi)膜厚度最小值需達到7 mm。可見子宮內(nèi)膜厚度非妊娠成功的決定因素，但卻是保證內(nèi)膜容受性的前提，妊娠成功的基礎(chǔ)。同時有研究認為[13]，最適合妊娠的子宮內(nèi)膜厚度是7～14 mm，在同等條件下，增加內(nèi)膜血供有利于胚胎植入。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下充足良好的血供對于受精卵的著床成功十分重要[14-15]。

本研究中整理組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)S/D、PI、RI均低于未整理組，說明內(nèi)膜微刺激有利于改善內(nèi)膜血流狀況。未整理組PI、RI較高，導致血流阻力較大，血流減少，血流灌注差，呈供血障礙，導致子宮內(nèi)膜層相應(yīng)增殖緩慢，容受性下降，無法為受精卵著床創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，從而妊娠率較整理組低。多數(shù)學者認為在IVF-ET過程中如能檢測到內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流（A型）則預示著子宮內(nèi)膜具有良好的容受性。另有文獻報道[16]，A型子宮內(nèi)膜妊娠率要高于B型和C型，認為A型子宮內(nèi)膜是適合胚胎著床并成功妊娠的最佳形態(tài)。本研究結(jié)果顯示，HCG日和ET日整理組和未整理組比較子宮內(nèi)膜三種血流分布類型無統(tǒng)計學差異，但治療后，A型子宮內(nèi)膜血流比例較治療前有上升趨勢。由此表明子宮內(nèi)膜經(jīng)機械刺激后，內(nèi)膜血流PI、RI指數(shù)下降，可增加血流灌注，經(jīng)陰道超聲可檢測到更多內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流，是內(nèi)膜容受性傾向良好的方向發(fā)展，從而有利于妊娠成功。

對于多次胚胎移植不能成功的不孕癥患者，子宮內(nèi)膜整理術(shù)給予的微機械刺激能夠改善子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注狀況，進而改善子宮內(nèi)膜容受性，有助于提高IVF-ET的成功率。

[1]Ferraretti AP,Goossens V,de Mouzon J,et al.Assisted reproductive technology in Europe,2008：results generated from European registers by ESHRE[J].Hum Reprod,2012,27(9)：2571-2584.

[2]Chen ZY,Liao JY,Zhou QL,et al.Assessment and Application of Ultrasound in Ovarian Reserve and Endometrial Receptivity During In vitro Fertilization-embryo Transfer Treatment[J].Curr Med Imaging Reviews,2014,10(1)：2-11.

[3]Achache H,Revel A.Endometrial receptivity markers,the journey to successful embryo implantation[J].Hum Reprod Update,2006,12(6)：731-746.

[4]Rashid NA,Lalitkumar S,Lalitkumar PG,et al.Endometrial receptivity and human embryo implantation[J].Am J Reprod Immunol,2011,66(1)：23-30.

[5]Riad ON,Hak AA.Assessment of endometrial receptivity using Doppler ultrasonography in infertile women undergoing intrauterine insemination[J].Gynecol Endocrinol,2014,30(1)：70-73.

[6]Morad AWA,Farag MAE.Impact of letrozole on ultrasonographic markers of endometrial receptivity in polycystic ovary syndrome women with poor endometrial response to clomiphene citrate despite adequate ovulation[J].Midd East Fertil Soc J,2015,20(3)：182-187.

[7]Kitaya K,Matsubayashi H,Takaya Y,et al.Clinical background affecting pregnancy outcome following local endometrial injury in infertile patients with repeated implantation failure[J].Gynecol Endocrinol,2016,18(2)：1-4.

[8]Mc Williams GD,Frattarelli JL.Changes in measured endometrial thickness predict in vitro fertilization success[J].Fertil Ster,2007,88(1)：74-81.

[9]Schild RL,Knobloch C,Dorn C,et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow,endometrialthickness,endometrialvolume,and uterine artery blood flow[J].Fertil Ster,2001,75(2)：361-366.

[10]Kasius A,Smit JG,Torrance HL,et al.Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF：a systematic review and Metaanalysis[J].Hum Reprod Update,2014,20(4)：530-541.

[11]Zhao J,Zhang Q,Wang Y,et al.Endometrial pattern,thickness and growth in predicting pregnancy outcome following 3319 IVF cycle[J].Reprod Biomed Online,2014,29(3)：291-298.

[12]Al-Ghamdi A,Coskun S,Al-Hassan S,et al.The correlation between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)outcome[J].Reprod Biol Endocrinol,2008,6(1)：37-41.

[13]Dechaud H,Bessueille E,Bousquet PJ,et al.Optimal timing of ultrasonographic and Doppler evaluation of uterine receptivity to implantation[J].Reprod Biomed Online,2008,16(3)：368-375.

[14]Kim A,Han J E,Yoon TK,et al.Relationship between endometrial and subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound and pregnancy afterintrauterine insemination[J].Fertil Steril,2010,94(2)：747-752.

[15]Wang L,Qiao J,Li R,et al.Role of endometrial blood flow assessment with color Doppler energy in predicting pregnancy outcome of IVF-ET cycles[J].Reprod Biol Endocrinol,2010,8(1)：1-7.

[16]耿琳琳，王寧，王幼劬，等.陰道超聲評估子宮內(nèi)膜容受性的研究[J]. 中國計劃生育學雜志，2012，20（4）：253-256.

Value of transvaginal three-dimensional ultrasound evaluating endometrial receptivity of endometrial rectification in IVF-ET

CHEN Ling1,YU Jiao-jiao2,HU Bing1,ZHAO Yun2
(1.Department of Ultrasound,Three Gorges University Affiliated Renhe Hospital,Yichang Hubei 443001,China;2.Medicine Science College of China Three Gorges University,Yichang Hubei 443000,China)

Objective:To analyze the endometrial impact of endometrial finishing technique in IVF-ET patients,discuss to improve endometrial receptivity and the clinical significance of the clinical pregnancy rate using transvaginal three-dimensional ultrasound.Methods:One hundred and three patients treated with IVF-ET at our hospital were collected.All patients had failed more than three times and had the indication of endometrial finishing surgery.Patients were divided into organize group(55 patients were implemented endometrial finishing surgery)and unstructured group(48 patients did not have the surgery).Detected endometrial volume,thickness,type,endometrial and subendometrial blood flow parameters(RI,PI,S/D,VI,FI,VFI)by ultrasound in ET day and HCG day and tracked pregnancy outcomes.Results:There was no difference in the general situation between the two groups(P＞0.05),no difference in endometrial volume and thickness between the two groups in ET day and HCG day(P＞0.05).Endometrial blood flow(PI,RI,S/D)in organize group were lower than the unstructured group(P＜0.05),FI in organize group was higher than the unstructured group in ET day(P＜0.05),before and after the endometrial finishing surgery,endometrial blood flow(PI,RI,FI)were different(P＜0.05),the pregnancy rate in organize group was higher than the unstructured group.Conclusion:Endometrial finishing technique can improve endometrial blood flow and are helpful to improve embryo implantation and clinical pregnancy rate.

Endometrium;Ultrasonography,Doppler,color

R711.32；R445.1

A

1008-1062（2017）02-0123-04

2016-06-02；

2016-06-27

陳玲（1988-），女，湖北宜昌人，醫(yī)師。 E-mail：475773065@qq.com

趙云，三峽大學醫(yī)學院，443000。E-mail：zhaoyun@ctgu.edu.cn

湖北省宜昌市科技研究與開發(fā)項目（No：A12301-48）。