黎梅

[摘要] 目的 討論研究雙側髂內動脈球囊封堵術對治療與控制兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血的臨床療效與意義。方法 方便選擇該院科2016年1—12月產(chǎn)科診斷為兇險性前置胎盤徐行剖宮產(chǎn)術患者100例，隨機分為A、B兩組，各50例。A組患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)術治療；B組患者聯(lián)合雙側髂內動脈球囊封堵術治療。比較兩組患者采用不同手術方式治療后術中手術情況，恢復時間及妊娠結局，相關并發(fā)癥發(fā)生概率等指標。 結果 B組術中出血量（1 064.3±266.7）mL及術中輸血量（347.3±100.3）mL均顯著低于A組（2 201.3±700.6）、（1 237.3±400.1）mL（P<0.05）；B組患者嬰兒新生兒評分（8.75±0.27）分與A組（8.38±0.93）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 行雙側髂內動脈球囊封堵術可顯著減少手術過程中的出血量及輸血量；同時可顯著縮短術后患者恢復時間，降低各類并發(fā)癥發(fā)生概率并減少子宮切除風險具有重要意義。

[關鍵詞] 雙側髂內動脈球囊封堵術；兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)；臨床療效與意義

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0088-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect and significance of internal ilica artery balloon occlusion surgery in controlling the intraoperative bleeding of dangerous placenta previa cesarean delivery. Methods 100 cases of patients with dangerous placenta previa cesarean delivery in our hospital from January to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A adopted the routine cesarean delivery， while the group B adopted the internal ilica artery balloon occlusion surgery on the basis of the group A， and the intraoperative operation， recovery time， pregnant outcome and occurrence probability of related complications were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding amount and intraoperative infusion amount in the group B were obviously lower than those in the group A[（1 064.3±266.7）mL， （347.3±100.3）mL vs （2 201.3±700.6）mL，（1 237.3±400.1）mL]（P<0.05）， and there was no obvious difference in the newborns apgars score between the two groups[（8.75±0.27）point vs （8.38±0.93）point]（P>0.05）. Conclusion The internal ilica artery balloon occlusion surgery can obviously reduce the intraoperative bleeding amount and infusion amount， obviously shorten the recovery time of patients after operation， reduce the occurrence probability of various complications and reduce the incision risks of uterus， which is of important significance.

[Key words] Internal ilica artery balloon occlusion surgery； Dangerous placenta previa cesarean delivery； Clinical curative effect and significance

兇險性前置胎盤是指附著于既往有剖宮產(chǎn)史，該研究妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，伴或不伴胎盤植入[1]。兇險性前置胎盤尤其是合并胎盤植入患者病情極為兇險，具有瘢痕子宮與前置胎盤兩大特點，可導致剖宮產(chǎn)術中發(fā)生嚴重出血、失血性休克、彌漫性血管內凝血及子宮切除困難；同時還可引發(fā)感染及膀胱、輸尿管、倡導損傷等，處理不當可能直接導致孕婦死亡，對患者的生命健康安全造成嚴重威脅。目前臨床治療該病多依賴產(chǎn)科、外科、新生兒科、麻醉科等科室進行多學科合作處理，治療目標為保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，及最大限度的保留患者子宮[2]。該試驗為研究雙側髂內動脈用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的臨床療效與意義，特方便選取100例2016年1—12月該病患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院產(chǎn)科確診為兇險性前置胎盤患者100例作為研究對象。患者年齡27～37歲，平均（32.3±5.3）歲；孕周31～36周，平均（33.5±2.5）周。孕次1～3次，平均（2.2±1.0）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.5±0.5）次。經(jīng)彩色超聲檢查及磁共振呈現(xiàn)檢查并于術中明確診斷，胎盤均附著于前壁，中央性前置胎盤63例，邊緣性前置胎盤37例。隨即將100例患者分為A、B兩組。A組患者年齡26～36歲，平均（31.9±5.3）歲。B組患者年齡26～38歲，平均（32.7±6.0）歲。所有患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

A組患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術，若術中患者陰道出血量增多或有活動性出血者按常規(guī)步驟進行止血；若術中各種止血措施均未見出血量減少則入導管室行明膠海綿髂內動脈血管栓塞。若采取各項止血措施仍無法控制止血甚至出現(xiàn)失血性休克或彌散性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥應立即行子宮切除術。B組患者行髂內動脈球囊封堵術：外周球囊擴張導管額定破裂壓力為17 bar。患者先于導管手術室內在局麻下行雙側髂內動脈置入球囊導管并在DSA造影下經(jīng)雙側股動脈入路并置入5F鞘管；使用導絲錨定并用導管交換技術將球囊導管送入雙側髂內動脈，確定球囊封堵位置[3-4]。撤出導絲后將球囊導管體外端固定于體表后立即將患者轉至手術室行剖宮產(chǎn)術[5]。根據(jù)術前彩超結合MRI定位胎盤位置并選擇子宮切口。胎兒娩出后由手術醫(yī)生立即向雙側髂內動脈導管球囊內各注入生理鹽水1.5 mL阻斷雙側髂內動脈血流，宮體注射卡前列素丁三醇（國藥準字H20094183）250 μg的同時靜脈滴注催產(chǎn)素（H20163002） 10～20 U。剝離胎盤時如博里面出現(xiàn)活動性出血，則采用局部縫合、紗條填塞宮腔，結扎血管等措施。關腹前收起球囊并再次檢查子宮收縮及陰道出血情況。手術后按壓子宮，如陰道出血少且子宮收縮較好觀察1 h后即可拔出球囊；若評估有再出血風險則繼續(xù)進行封堵，術后0.5 h再次收起球囊觀察出血情況；若仍存在活動性出血，經(jīng)縮宮治療后仍無改善則再次入導管室行明膠海綿髂內動脈血管栓塞。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同手術治療后相關指標比較

雙側髂內動脈球囊封堵術B組患者術中輸血量與出血量及手術時間顯著少于常規(guī)剖腹組A組且術后住院時間顯著短于A組（P<0.05）。嬰兒新生兒評分兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳情見表1。

2.2 兩組患者術后妊娠結局、新生兒評分及不良反應發(fā)生人數(shù)比較

B組患者子宮切除人數(shù)顯著少于常規(guī)剖宮產(chǎn)組且術后不良反應發(fā)生人數(shù)顯著少于A組（P<0.05）。詳情見表2。

3 討論

兇險性前置胎盤尤其是合并胎盤植入者在終止妊娠時可能發(fā)生大出血，平均出血量約為3 000～5 000 mL，孕婦死亡率可達到7%[6]。兇險性前置胎盤常規(guī)剖宮產(chǎn)術中由于局部宮頸血管關閉受阻，常規(guī)止血不發(fā)揮作用甚至威脅患者生命時多將子宮進行切除來達到控制出血的目的。相關研究指出，子宮切除后卵巢功能也隨之一并下降，即使是保留子宮動脈的子宮次全切除，對卵巢也會造成無法彌補的傷害。因此，對兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的治療不僅是控制術中大出血的發(fā)生概率，更要盡可能的避免子宮切除，最大程度的保留患者的生育功能。

國內研究指出[7]，髂內動脈球囊封堵術應用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術中，封堵組出血量超過3000 mL患者與子宮切除患者人數(shù)均顯著少于對照組，提示該手術應用于兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)手術前可發(fā)揮控制子宮出血量及改善患者預后的作用。這可能是由于盆腔血流豐富，側支循環(huán)較多；通過球囊封堵能夠暫時阻斷髂內動脈血流，降低子宮動脈灌注壓力從而達到減少子宮出血的目的。本次實驗結果中我們發(fā)現(xiàn)，B組患者術中出血量（1064.3±266.7）mL顯著少于A組（2201.3±700.6）mL，此結果與余志文等國內研究學者報告相似[8]。另外，該手術有助于創(chuàng)面更好的進行凝血，為手術醫(yī)生進行宮腔填紗、結扎動脈或切除子宮贏得了寶貴的時間并減少患者術中出血量。本次實驗結果中B組患者手術時間（153.4±22.7）min顯著少于A組（206.7±47.2）min。另外，髂內動脈經(jīng)過封堵后，子宮血倒流減少、減緩；局部加壓后血液容易凝固，再加上血流減少能夠使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，可刺激子宮收縮達到壓迫血竇止血的目的。同時，沈海燕等研究人員發(fā)現(xiàn)[9-10]，髂內動脈球囊可暫時阻斷髂內動脈關鍵在于介入術中能將球囊準確置于髂內動脈主干，既能確保胎兒免除后成功阻斷動脈血流，還能避免球囊充盈時引發(fā)其他如髂動脈供血不足，繼發(fā)血栓形成等，國外較多報道也對動脈球囊閉塞術的安全性予以了證實[11]。本次試驗結果顯示，行髂內動脈球囊封堵術組患者術后髂內動脈栓塞及雙下肢血栓人數(shù)顯著少于常規(guī)剖宮產(chǎn)數(shù)組。另外，新生兒Apgar評分與窒息人數(shù)無顯著差異，提示雙側髂內動脈球囊封堵術相較于常規(guī)剖宮產(chǎn)手術來說不對新生兒造成影響。

綜上所述，對兇險性前置胎盤患者行雙側髂內動脈球囊封堵術可顯著減少手術過程中的出血量及輸血量；同時可顯著縮短術后患者恢復時間，降低各類并發(fā)癥發(fā)生概率并減少子宮切除風險，對促進患者術后恢復，改善生存質量具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 尚建強.血管內介入在兇險性前置胎盤并胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術中的應用[J].山東大學學報：醫(yī)學版，2016，54（9）：14-17.

[2] 秦占雄，秦瑞芬，尹磊，等. 雙側髂內動脈球囊置入及取胎術后盲栓在兇險性中央前置胎盤中的應用[J]. 云南醫(yī)藥，2016，37（5）：536-538.

[3] 李艷，陳春梅，羅丹，等. 介入術聯(lián)合宮腔球囊在減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血的應用[J]. 四川醫(yī)學，2015，36（10）：1426-1429.

[4] 翟敬芳，尹鳳玲，張蓓，等. 髂內動脈球囊封堵在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)圍手術期的臨床應用[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24（10）：755-758.

[5] 吳康，許偉，祖茂衡，等.雙側髂內動脈球囊封堵術在兇險型前置胎盤伴胎盤植入中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2015，20（15）：3361-3363.

[6] 紀莉. 4例兇險型前置胎盤患者行雙側髂內動脈球囊預置術的術后護理[J]. 天津護理，2016，24（2）：135-136.

[7] 余志文，韓秋峪. 雙側髂內動脈球囊放置封堵術在兇險型前置胎盤終止妊娠中的應用價值[J]. 中國婦幼保健，2016，21（1）：4568-4570.

[8] 趙馨，韓秋峪，王文亮，等.髂內動脈預置球囊治療兇險型前置胎盤8例療效探討[J].徐州醫(yī)學院學報，2014，34（11）：773-774.

[9] 沈海燕.婦產(chǎn)科急腹癥的超聲診斷探討[J]. 醫(yī)學信息， 2014，29（35）： 5928-5930.

[10] 梅又文，羅丹.預置髂內動脈球囊在胎盤植入及前置胎盤中的應用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2014，23（8）：659-660.

（收稿日期：2017-02-07）