丁敏，酈永平

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活血通腑法輔助治療重型腦外傷合并肺挫傷體會

丁敏1，酈永平2

1.泰州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇泰州 225300；2.江蘇省中醫(yī)院急診科，江蘇南京 210029

重型腦外傷是臨床常見急癥，常合并嚴重肺部感染，如合并肺挫傷則治療更加棘手。本文從中西醫(yī)結合出發(fā)，針對此病“瘀血阻滯氣機”病機關鍵，采用活血通腑法，取得滿意療效。

腦外傷；肺部感染；肺挫傷；中醫(yī)治法

臨床上，重型顱腦外傷患者常因昏迷、氣道自潔能力差、無法自主排痰、嘔吐、誤吸、氣管插管、氣管切開等原因而合并嚴重的肺部感染。此類患者如合并有肺挫傷、肋骨骨折等情況，則治療會更加棘手。對此，在應用西醫(yī)手術及藥物同時，筆者結合中醫(yī)辨證，采用活血通腑法治療，取得明顯療效。茲結合案例介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，42歲，因“外傷致意識障礙1小時”于2016年6月25日入泰州市中醫(yī)院ICU。入院時昏迷，呼之不應，頭面、耳道出血，嘔吐，格拉斯哥昏迷評分（GCS）7分，白細胞32.5×109/L。診斷為“特重型腦外傷，硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，腦挫裂傷，腦疝，顱底骨折，肺挫傷”。行全麻下“雙側開顱血腫清除＋去骨瓣減壓術”，并予抗感染、營養(yǎng)神經、清除氧自由基、控制顱內壓、營養(yǎng)支持等治療。

2016年6月26日，術后第1日，患者昏迷，GCS 2T，氣管插管，呼吸機輔助/控制通氣，體溫冰毯控制下35.6 ℃。氣道內吸出中等量黃白黏痰。大便秘結，小便黃。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率65次/min、律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌象無法觀察，脈弦。白細胞24.13×109/L。予中藥湯劑：柴胡12 g，紅花12 g，桃仁12 g，川芎10 g，川牛膝12 g，赤芍12 g，地龍15 g，當歸12 g，生地黃12 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，生大黃（后下）15 g，厚樸10 g，枳實12 g，芒硝10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次鼻飼。

2016年6月27日，行經皮氣管切開術。患者2016年7月1日成功脫機，2016年7月2日血象已正常，GCS 5T。后轉專科病房康復治療。

按：本案患者無肋骨骨折，以重型顱腦損傷為主，但胸部CT提示有肺挫傷，入院時昏迷、嘔吐，存在胃內容物的誤吸。其辨證為瘀血阻滯、清竅閉阻，治療一般是活血化瘀、醒腦開竅。但考慮到病情傳變發(fā)展趨勢，患者瘀血阻滯，氣機受阻，肺臟受挫，如不防范，很可能因肺氣郁閉、腑氣不通而至痰熱腑實，咳嗽喘促。故在活血基礎上加用通腑藥，血府逐瘀湯合大承氣湯加減?；颊叻尾扛腥镜玫接行У目刂疲唐趦瘸晒γ摍C，為后期顱腦功能進一步康復奠定了基礎。

案例2：患者，男，50歲，因“車禍致意識障礙1小時”于2016年3月24日入泰州市中醫(yī)院ICU。入院時昏迷，呼之不應，頭面部多處出血。GCS 7分。診斷為“重型腦外傷，硬膜下出血，硬膜外出血，蛛網膜下腔出血，腦挫裂傷，顴弓骨折，顱骨骨折，肋骨骨折，肺挫傷，吸入性肺炎”。請腦外科、胸外科會診后，行全麻下“左側顳頂部開顱血腫清除術”。2016年3月25日CT檢查示：兩肺挫傷，兩側胸腔積液或積血，左肺下葉節(jié)段性肺不張，左側胸肋多發(fā)性骨折。2016年3月26日，行B超定位下“右側胸腔閉式引流術”。2016年3月27日為加強呼吸道管理而予經皮氣管切開，并予抗感染、營養(yǎng)神經、清除氧自由基、控制顱內壓、化痰、營養(yǎng)支持、呼吸機支持等及胸部暫保守治療。2周后，腦部癥狀穩(wěn)定，脫機，GCS 8T，但出現左側胸腔反常呼吸，肺部感染加重。

2016年4月15日，再次請胸外科會診，行“左側肋骨切開復位內固定術”，左側胸腔置入1根胸腔引流管，接閉式引流瓶。

2016年4月19日，患者氣喘，氣道內吸出較多黃白黏痰，腹脹明顯，時有汗出，舌紅、苔黃膩，脈數。體溫36.6～38 ℃。白細胞18.08×109/L。予中藥湯劑：石菖蒲20 g，郁金20 g，生地黃30 g，水牛角（先煎）30 g，地龍15 g，川芎20 g，當歸30 g，生大黃（后下）20 g，芒硝10 g，厚樸15 g，枳實15 g，三七粉（沖）6 g，全蝎6 g，柴胡20 g，制半夏15 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次鼻飼。2016年4月23日，查白細胞15.59×109/L。

2016年4月29日，查白細胞8.88×109/L，體溫正常，未再發(fā)熱，無呼吸困難，神志轉清，能點頭搖頭示意。病情平穩(wěn)后轉專科病房康復治療。

按：本案患者胸肺損傷更明顯，出現氣喘，痰黃質黏，腹脹，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈數。其病程較長，瘀血阻滯日久，郁而化熱，肺熱郁閉，痰濁內蘊，進而腑氣不通。肺與大腸相表里，大腸腑氣不通，直接影響到肺的肅降功能。故加強活血化瘀，并予大承氣湯釜底抽薪，通腑行氣，最終達到事半功倍的治療效果。

2 討論

腦外傷合并肺挫傷的基本病機為瘀血阻滯氣機。因其外傷損傷血脈，血溢脈外，故出血；離經之血，即為瘀血，瘀血內停，閉阻氣機，清竅受阻，故神識昏蒙。氣機不暢，肺失肅降，腑氣不通，體內糟粕、濕濁等邪無去路而化熱化痰，濁氣不升，清氣不降，而致喘咳。故治當針對基本病機，活血化瘀、通調腑氣，方予血府逐瘀湯合大承氣湯加減化裁。

血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯》，為理血劑，功效活血化瘀、行氣止痛，初為血府所設，后經臨床實踐，廣泛用于人體各部位瘀血。肺與大腸相表里，大腸傳導功能正常，有利于肺氣肅降，肺氣郁閉，也常導致腑氣難通。從臨床上看，腦外傷合并肺挫傷的患者，大多有神識昏蒙、譫語、躁動、發(fā)熱、氣粗、面紅、痰黃、腹脹、便秘、脈實、舌苔黃膩等實證表現。《醫(yī)宗必讀?喘》有“治實者攻之即效，無所難也”，吳又可言：“凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也?！贝祟惢颊?，可以用下法治療，通陽明，消痰瘀，引邪下行。大承氣湯出自張仲景《傷寒雜病論》，具有行氣、峻下熱結之功。使肺氣得以肅降，腑氣通暢，糟粕、濕濁皆從二便而出。

對于腦外傷合并肺挫傷的患者，如存在失血性休克，氣隨血脫、陽氣暴脫，治療首當補氣生血，回陽救逆，不能妄用攻伐。如合并存在其他疾病，則需進一步辨證論治，不在本文討論范圍。單純的腦外傷合并肺挫傷，只要以實證為主，初期均可使用以血府逐瘀湯聯合大承氣湯為基礎方的活血通腑法。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血袪瘀，且桃仁潤腸通便、止咳平喘，紅花、川芎止痛之力尤強。地龍通絡止喘，川牛膝逐瘀通絡、引血下行。生地黃滋陰清熱，涼血補血；當歸補血和血，止痛潤燥。生地黃、當歸合用可使祛瘀而不傷陰血。柴胡調暢氣機，郁金行氣解郁、涼血破瘀；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智；大黃蕩滌腸胃、瀉熱通便；厚樸、枳實行氣散結、消痞除滿；甘草調和諸藥。諸藥合用以達活血化瘀、行氣止痛、通腑瀉濁之功。當然，使用本法尚需注意，通腑藥的劑量需結合病情靈活掌握，病情好轉后應逐漸減少用量，中病即止，不可傷正。

從西醫(yī)而言，顱腦損傷，由于血腫占位性病灶引起顱內壓升高，易引起大腦動脈發(fā)生痙攣，腦靜脈回流受阻，腦血流下降至嚴重腦缺血水平。最后導致腦缺血缺氧，產生腦腫脹，進而產生一系列化學變化，且互為因果，造成惡性循環(huán)，使腦組織連續(xù)損傷[1]。腦微血栓形成，可以說是顱腦原發(fā)性損傷后引起繼發(fā)性腦損害的主要因素。所以相對于通過手術去除血腫的占位效應，如何改善腦灌注，改善腦微循環(huán)，減輕腦水腫，則更是治療的難點和重點。再者，重型腦外傷患者的呼吸中樞功能紊亂，咳嗽反射減弱，使痰液咳出困難，造成部分肺不張，影響肺部氣體交換，導致血氧分壓下降。腦部缺氧又導致腦水腫加重，最終影響患者呼吸功能[2]。合并肋骨骨折、肺挫傷、吸入性肺炎的腦外傷患者，肺部情況更需重視。隨著人工氣道的建立、呼吸機的使用，如果不能盡快預防和控制肺部感染，勢必加重病情，影響預后。

研究表明，活血化瘀中藥具有防止腦外傷后腦微血栓形成或溶解腦微血栓的作用，減輕腦微血管的栓塞，從而改善腦微循環(huán)，促進腦組織的供血供氧及對壞死腦組織和積血的清除，有助于病灶的吸收和神經元的保護[3]。楊萬章等[4]發(fā)現，活血祛瘀類藥物具有抗自由基損傷、鈣離子拮抗樣作用等。對于活血化瘀類的方劑，研究比較多的是血府逐瘀湯。血府逐瘀湯可改善微循環(huán)，明顯擴張微血管，加快血流速度，抑制血栓形成，并有降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，促進滲出物的吸收及抑菌、抗炎作用，有效對抗腦水腫的形成，促進血腫的吸收[5]。

研究顯示，攻下類中藥具有直接抑菌作用，減少細菌及毒素移位，達到菌毒兼治的目的，又能增強網狀內皮系統(tǒng)的吞噬能力和提高機體免疫力，保護臟器[6-7]。葉標等[8]研究表明，大承氣湯攻下治療可以抑制炎性介質的表達，減低非毛細血管通透性，防止組織水腫，減輕相關組織的損傷，減少繼發(fā)感染機會。

總之，重型顱腦外傷合并肺挫傷患者，病機為瘀血阻滯腦絡，氣機不暢，肺失肅降，腑氣不通。治療當從基本病機入手，以活血化瘀、通腑瀉濁為主要治法。方選血府逐瘀湯合大承氣湯化裁，結合臨床加減運用，常能取得良好療效。

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Experience of ApplyingTherapy in Ancillary Treatment of Severe Traumatic Brain Injury Combined with Pulmonary Contusion Syndrome

DINGMin1, LI Yong-ping2

Severe traumatic brain injury is a common clinical emergency, which is often combined with pulmonary contusion syndrome, and the treatment will be more difficult. This article started from the integration of traditional Chinese and Western medicine, and adoptedtherapy by targeting the key pathogenesis “qi stagnation and blood stasis” of the disease, which achieved satisfactory efficay.

traumatic brain injury; pulmonary infection; pulmonary contusion; TCM treatment

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.030

R277.72

A

1005-5304(2017)07-0118-03

（2016-09-13；編輯：梅智勝）