王燕+錢躍先+周光莉+陳俊+侯祺敏+吳世木+劉鋒

【摘要】 目的 探討血培養(yǎng)儀陽性病原菌報(bào)警時(shí)間在臨床早期用藥中的應(yīng)用價(jià)值。

方法 采用回顧性調(diào)查分析，收集2015年6～12月住院及門診患者送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本，統(tǒng)計(jì)分析不同病原菌陽性報(bào)警時(shí)間。

結(jié)果 不同菌屬病原菌在血培養(yǎng)儀報(bào)警時(shí)間中位數(shù)不同，報(bào)警速度從快到慢中位數(shù)依次是鏈球菌屬（11.8 h）<非發(fā)酵菌（12.2 h）<腸桿菌科（13.5 h）<腸球菌屬（15.8 h）<葡萄球菌屬（21.3 h）<陽性桿菌（30.5 h）<厭氧菌（32.6 h）<真菌（46.3 h），且與腸桿菌科（中位數(shù)）比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的菌屬是真菌（P<0.001）、陽性桿菌（P=0.001）、葡萄球菌（P=0.007）、厭氧菌（P=0.037），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是腸球菌屬（P=0.702）、非發(fā)酵菌（P=0.845）、鏈球菌屬（P=0.859）。

結(jié)論 不同病原菌菌屬在血培養(yǎng)儀中報(bào)警時(shí)間存在差異，依據(jù)該特點(diǎn)，結(jié)合報(bào)陽曲線或涂片染色，可初步推斷血流感染病原菌菌屬，為臨床早期合理用藥提供初步依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng)；報(bào)警時(shí)間；病原菌

中圖分類號(hào)：R446.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.010

【Abstract】 Objective To investigate the application value of alarming time of positive pathogens in blood culture instrument in clinical early medication.

Methods A retrospective investigation and analysis was carried out on the positive samples of blood culture of inpatients and outpatients collected from June to December，2015，and the alarming time of different positive pathogens was analyzed statistically.

Results The median of alarming time of different bacterial pathogens in blood culture instrument was different，the median of alarm speed from fast to slow followed by streptococcus （11.8 h）

Conclusion Different pathogenic bacteria species differ in alarming time in blood culture instrument.According to this characteristics，and combing with the Yang curve or smear staining，it can preliminarily infer the pathogenic bacteria of bloodstream infection， and provide the primary basis for the rational use of drugs in the early stage.

【Key words】 blood culture；alarming time；pathogens

血流感染是一種嚴(yán)重的全身性疾病，可對(duì)機(jī)體造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡，其感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒等[1]。近年來，由于靜脈導(dǎo)管留置、機(jī)械通氣、腸外給藥等侵入性設(shè)備及治療的應(yīng)用，以及免疫抑制劑及大量抗生素的濫用[2～5]，血流感染的發(fā)病率逐年上升，美國(guó)資料顯示血流感染每年約250 000例，每年約導(dǎo)致90 000例患者死亡[1]。而國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道提示，四年來血流感染發(fā)病率逐年上升，住院患者中，血液科和感染科患者血流感染的年發(fā)病率分別達(dá)500/100 000和200/100 000[1]。由此可見，血流感染發(fā)病率及死亡率呈全球性的增長(zhǎng)，在血流感染如此嚴(yán)峻的狀況下，若實(shí)驗(yàn)室能在第一時(shí)間獲得病原菌，對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。所以實(shí)驗(yàn)室工作人員在工作中有必要研究血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間，為及早指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)，為挽救患者生命搶得最佳時(shí)機(jī)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集我院2015年6～12月臨床住院及門診患者送檢的2886個(gè)血培養(yǎng)瓶，報(bào)警陽性瓶327個(gè)，分離菌株249株（去除同一病人相同菌株，大于三種及2種凝固酶陰性葡萄球菌報(bào)警的陽性瓶）。

1.2 儀器

法國(guó)生物梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的Bact/Alert 3D 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、VITEK2-compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀、DensiCHEK-plus比濁儀、PREVI-Color Gram全自動(dòng)革蘭染色儀，長(zhǎng)沙湘銳離心機(jī)有限公司生產(chǎn)的細(xì)胞涂片離心機(jī)，長(zhǎng)沙長(zhǎng)錦科技有限公司生產(chǎn)的CP-ST50ACO2培養(yǎng)箱。

1.3 試劑

法國(guó)生物梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的需氧培養(yǎng)瓶、厭氧和兼性厭氧培養(yǎng)瓶、兒童培養(yǎng)瓶、革蘭氏陽性細(xì)菌鑒定卡、革蘭氏陽性細(xì)菌藥敏卡、革蘭氏陰性細(xì)菌鑒定卡、革蘭氏陰性細(xì)菌藥敏卡、酵母菌鑒定卡，奈瑟菌及嗜血桿菌鑒定卡、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、沙保氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，革蘭氏染色試劑。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本的采集與培養(yǎng)

依據(jù)M47-A血培養(yǎng)的原則和規(guī)程（批準(zhǔn)指南）、第四版全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程中血液及骨髓標(biāo)本操作要求、法國(guó)生物梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的需氧培養(yǎng)瓶、厭氧和兼性厭氧培養(yǎng)瓶、兒童培養(yǎng)瓶配套說明書要求，對(duì)成人采集5～10 ml注入需氧和厭氧瓶，兒童采集1～4 ml注入兒童瓶，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后立即放入血培養(yǎng)儀進(jìn)行孵育。

1.4.2 陽性瓶的處理 Bact/Alert 3D 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀提示血培養(yǎng)瓶陽性報(bào)警后，首先查看報(bào)陽時(shí)間及曲線，然后轉(zhuǎn)種血平板、巧克力及麥康凱平板，最后從陽性瓶中吸取1 ml直接涂片，待其干燥后革蘭染色，依據(jù)革蘭染色涂片結(jié)果及報(bào)陽時(shí)間發(fā)出一級(jí)報(bào)告。轉(zhuǎn)種后的標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)后根據(jù)菌落形態(tài)及染色結(jié)果調(diào)取菌懸液濃度，選擇合適鑒定及藥敏卡上VITEK2-compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀，得出結(jié)果，最終發(fā)出三級(jí)報(bào)告。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用非參數(shù)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較陽性報(bào)警時(shí)間，顯著性水平檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)報(bào)陽病原菌分布

249株報(bào)陽標(biāo)本，病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

2.2 血培養(yǎng)報(bào)警陽性不同病原菌報(bào)警時(shí)間比較 在249株陽性標(biāo)本中，不同病原菌菌屬陽性報(bào)警時(shí)間見表2。

3 討 論

本研究血培養(yǎng)BacT/alert 3D 120微生物檢測(cè)系統(tǒng)采用比色計(jì)傳感器和反射光，用于監(jiān)測(cè)溶于培養(yǎng)基中的二氧化碳的產(chǎn)生和存在狀況，如果試驗(yàn)樣本中存在微生物，則會(huì)在培養(yǎng)基中代謝酶解物，產(chǎn)生二氧化碳，放置在培養(yǎng)基底部透氣的傳感器的顏色從藍(lán)綠色變成黃色。根據(jù)以往的研究資料表明[6～7]，陽性報(bào)警時(shí)間因不同菌種有其差異，因此，研究血培養(yǎng)病原菌分布及其不同報(bào)陽時(shí)間狀況，對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員及早推測(cè)血流感染病原菌的類型，指導(dǎo)臨床及早選擇抗生素提供初步依據(jù)，盡早挽救患者生命。

在本研究中，從表1可看出血流感染病原菌主要是腸桿菌科細(xì)菌，占37.7%，其次是葡萄球菌屬（29.3%）、非發(fā)酵菌屬（11.6%）、陽性桿菌（6.8%）、鏈球菌屬（4.8%）、腸球菌屬（3.6%）、真菌（2.8%），其他（3.2%），前五位細(xì)菌主要是大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，與國(guó)內(nèi)資料報(bào)告分布基本一致[1，3，5]。臨床實(shí)踐中依據(jù)這一血流感染病原病菌分布結(jié)果，臨床醫(yī)生再結(jié)合其患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場(chǎng)所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原菌，可盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療。在本研究實(shí)驗(yàn)中，從表2可以看出各病原菌血培養(yǎng)報(bào)警時(shí)間中位數(shù)不同，報(bào)警速度從快到慢依次是鏈球菌屬（11.8 h）<非發(fā)酵菌（12.2 h）<腸桿菌科（13.5 h）<腸球菌屬（15.8 h）<葡萄球菌屬（21.3 h）<陽性桿菌（30.5 h）<厭氧菌（32.6 h）<真菌（46.3 h），與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道略有差異[8～13]，其差異主要體現(xiàn)在鏈球菌及非發(fā)酵菌報(bào)陽時(shí)間中位數(shù)小于腸桿菌科細(xì)菌，因其理論上腸桿菌科細(xì)菌大多對(duì)營(yíng)養(yǎng)條件要求不高，生長(zhǎng)速度較快，產(chǎn)生CO2的量較大，報(bào)警時(shí)間較早[8～10]，而鏈球菌多數(shù)為兼性厭氧，少數(shù)為專性厭氧，營(yíng)養(yǎng)要求高，普通培養(yǎng)基不易生長(zhǎng)，對(duì)糖分解能力不定[8～12]，理論上在培養(yǎng)基中生長(zhǎng)速度變慢，CO2產(chǎn)生量少，所以鏈球菌的陽性報(bào)警時(shí)間較長(zhǎng)。但在本研究實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)差異，原因可能是病原菌除與其生長(zhǎng)代謝狀況有關(guān)外，還與其他多種因素有關(guān)，如血標(biāo)本中細(xì)菌濃度、抗生素使用、采樣時(shí)間和采血量等[10]。在本實(shí)驗(yàn)中，因其理論上腸桿菌科細(xì)菌報(bào)陽時(shí)間較短，所以其他菌屬選擇與腸桿菌科（中位數(shù)）比較，從表2中看出，報(bào)陽時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是真菌（P<0.001）、陽性桿菌（P=0.001）、葡萄球菌（P=0.007）、厭氧菌（P=0.037），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是腸球菌屬（P=0.702）、非發(fā)酵菌（P=0.845）、鏈球菌屬（P=0.859）。在其臨床實(shí)踐中，實(shí)驗(yàn)室工作人員可依據(jù)各菌屬報(bào)陽時(shí)間存在的一些差異，結(jié)合細(xì)菌生長(zhǎng)曲線，或結(jié)合其涂片染色結(jié)果判斷其所屬菌屬盡快報(bào)告臨床，及早指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物。

本實(shí)驗(yàn)研究中，從表2中我們還能得出更多的有效實(shí)驗(yàn)結(jié)論，即病原菌報(bào)陽時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)占27.3%，在24小時(shí)內(nèi)報(bào)陽的占69.07%，在48小時(shí)內(nèi)報(bào)陽的占86.74%，在72小時(shí)內(nèi)報(bào)陽的占92.77%，在96小時(shí)內(nèi)報(bào)陽可達(dá)96.39%，微生物室工作人員也可依據(jù)其不同報(bào)陽時(shí)間段和細(xì)菌生長(zhǎng)曲線初步判斷儀器陽性報(bào)警是真陽性報(bào)警還是假陽性報(bào)警。我們?cè)趯?shí)際工作中遇到一些假陽性報(bào)警，或直接涂片有細(xì)菌，但常規(guī)轉(zhuǎn)種有些細(xì)菌生長(zhǎng)較慢或不長(zhǎng)，如苛養(yǎng)菌、真菌、陽性桿菌或厭氧菌等，結(jié)合其報(bào)陽時(shí)間，我們能很好判斷下一步的可能處理措施，盡快向臨床報(bào)告可能感染的病原菌，及早指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素。

綜上所述，由于不同病原菌菌屬在血培養(yǎng)儀器中報(bào)警時(shí)間存在差異，實(shí)驗(yàn)室工作人員可根據(jù)陽性報(bào)警時(shí)間，結(jié)合報(bào)陽曲線或涂片染色，盡快報(bào)告臨床，及早指導(dǎo)臨床合理用藥。實(shí)驗(yàn)室工作人員還可依據(jù)其不同報(bào)陽時(shí)間段初步判斷儀器陽性報(bào)警是真陽性還是假陽性，因此，實(shí)驗(yàn)工作中關(guān)注不同病原菌在血培養(yǎng)儀中報(bào)警時(shí)間起著至關(guān)重要的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-12-10 修回日期：2017-04-10）

（編輯：潘明志）