張文萍+張秋萍+葉飛娣+賴文杰+張仲明+陳珊+黃莎莎+單萬水

【摘要】 目的 調(diào)查某院大腸埃希菌的臨床分布及對抗菌藥物的耐藥性變化趨勢，指導(dǎo)臨床合理用藥。

方法 回顧性分析某院2013～2016年間常規(guī)分離培養(yǎng)出的732株非重復(fù)大腸埃希菌菌株的標本來源、科室分布及抗菌藥物耐藥性，K-B紙片法進行藥敏試驗，采用Whone 5.6軟件進行藥敏統(tǒng)計分析，采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。

結(jié)果 2013～2016年間各年分別分離出大腸埃希菌216株、188株、196株、132株，標本主要來源于痰液（290株，39.6%）、尿液（221株，30.2%）和血液（95株，13.0%）；科室主要分布在兒科（152株，20.8%）、結(jié)核病區(qū)（119株，16.3%）、肝病區(qū)（93株，12.7%）和感染病區(qū)（81株，11.1%）；產(chǎn)ESBLs菌株共363株（占49.6%），主要分布在肝病區(qū)、感染病區(qū)、結(jié)核病區(qū)；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（P<0.01）。732株大腸埃希菌對青霉素類藥物耐藥率最高，其次為頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類（除阿米卡星）、單環(huán)內(nèi)酰胺類、氯霉素以及磺胺類藥物；對阿米卡星、頭霉素類和β-內(nèi)酰胺類/含酶抑制劑復(fù)合物（除氨芐西林/舒巴坦和阿莫西林/克拉維酸）的耐藥率較低（≤30.0%），對亞胺培南和美洛培南耐藥率分別為1.2%和1.0%。

結(jié)論 大腸埃希菌ESBLs的檢出率及其對絕大部分抗菌藥物的耐藥率維持在較高水平，治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的感染，應(yīng)首選含酶抑制劑和頭霉素類藥物，并可聯(lián)合阿米卡星，重癥感染可選用碳青霉烯類藥物。

【關(guān)鍵詞】 大腸埃希菌；臨床分布；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；耐藥率

中圖分類號：R378 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.009

【Abstract】 Objective To investigate the distribution and trends of drug resistance of escherichia coli （E.coli） in a hospital，so as to guide rational use of drugs in clinical practice.

Methods The specimen source，distribution and antimicrobial resistance of 732 strains of non repetitive E.coli normally isolated from 2013 to 2016 in a hospital were analyzed retrospectively.And then，drug sensitivity test was performed by K-B method，drug sensitivity was analyzed by Whone 5.6 software，and all the data were statistically analyzed by SPSS 19.0 statistical software.

Results A total of 732 non repetitive E.coli strains were isolated between 2013～2016，with 216 strains，188 strains，196 strains and 188 strains for each year，respectively.Most of the strains were isolated from sputum （290 strains，39.6%），urine （221strains，30.2%） and blood （95，13.0%），and mainly distributed in the pediatric department （152 strains，20.8%），tuberculosis（TB） department （119 strains，16.3%），hepatology department （93，12.7%） and infection department （81，11.1%）.The ESBLs-producing strains （363，49.6%） mainly distributed in hepatological ward area，infectious ward area and tuberculosis ward area.The drug resistance rate of the ESBLs-producing E.coli was significantly higher than that of the non-ESBLs-producing E.coli （P<0.01）.732 E.coli strains showed the highest resistant rate to penicillin，followed by cephalosporins，quinolone，aminoglycoside （excepted amikacin），monobactams，chloramphenicol and sulfonamides.And the resistant rates to amikacin，cephamycins and β-lactams/β-lactamase inhibitor complexes （excepted ampicillin/sulbactam and amoxicillin/clavulanic acid） were comparatively low（≤30.0%）.In addition，the resistance rates to imipenem and meropenem were 1.2% and 1.0%，respectively.

Conclusion The detection rate of E.coli ESBLs and its resistance to most antibiotics remain a high levels.The inhibitors-containing complexes and cephamycins can be selected as the first line antibiotics for the treatment of ESBLs-producing E.coli infections，which can also be combined with amikacin，while severe infections can be treated with carbapenems.

【Key words】 E.coli；clinical distribution；extended spectrum β-lactamase；drug resistance rate

大腸埃希菌可引起腸內(nèi)外感染，是革蘭陰性桿菌中最具代表性的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌種之一，耐藥性日趨嚴重，給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)[1]。為探討我院近年來大腸埃希菌耐藥性及其變化趨勢，本研究對我院2013年1月1日～2016年12月31日檢出的大腸埃希菌臨床分布特點及其耐藥情況進行回顧性分析，并對產(chǎn)ESBLs的檢測結(jié)果進行了總結(jié)，為臨床合理用藥提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年1月1日～2016年12月31日本院臨床住院患者各類標本，包括痰液、尿液、咽拭子、肺泡灌洗液、血液、胸腹水等，共分離培養(yǎng)出非重復(fù)菌株732株大腸埃希菌，同一患者的相同部位多次分離到的同一菌株以首次檢出陽性為準，男性433例，女性299例，最小年齡為初生兒，最大年齡為79歲。

1.2 細菌鑒定

菌株分離與鑒定送檢標本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行，采用美國BD公司全自動細菌鑒定藥敏培養(yǎng)儀Phoenix100及配套鑒定卡進行，全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定，血液等無菌液體標本培養(yǎng)采用美國BD公司BDBactecTMFX自動血培養(yǎng)儀；抗菌藥物紙片和M-H培養(yǎng)基均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗方法

采用紙片瓊脂擴散法（K-B）測定菌株對21種抗菌藥物的抑菌環(huán)直徑，藥敏結(jié)果判讀按美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2014年標準進行。標準質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，由廣東省臨床檢驗中心提供。

1.4 產(chǎn)ESBLs的檢測

采用雙紙片法對ESBLs菌株進行確證試驗，ESBLs紙片篩選和確證試驗采用CLSI2005年推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗，按CLSI的標準判讀結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Whone 5.6軟件進行藥敏分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，不同年間產(chǎn)ESBLs率的比較和不同藥物不同年間的耐藥率的比較，數(shù)據(jù)均采用行×列表資料的卡方檢驗進行統(tǒng)計，多個樣本率比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 標本來源分布 2013～2016年共分離出732株非重復(fù)大腸埃希菌，標本主要來自痰液（占39.6%）、尿液（占30.2%）和血液（占13.0%）。見表1。

2.2 臨床科室分布 臨床科室以兒科最多，共152株，占20.8%，其次為結(jié)核病區(qū)（119株，占16.3%）、肝病區(qū)（93株，占12.7%）和感染病區(qū)（81株，占11.1%）。見表2。

2.3 耐藥率 4年間732株大腸埃希菌中檢出363株產(chǎn)ESBLs菌株，2013～2016年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率分別為55.1%、56.9%、39.3%和45.5%，平均為49.6%，經(jīng)多個樣本率的χ2檢驗，不同年份產(chǎn)ESBLs率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.87，P<0.01），其中2013年和2014年最高。見表3。以肝病區(qū)、感染病區(qū)、結(jié)核病區(qū)分離量居高。

我院用于大腸埃希菌感染治療的21種常用抗菌藥物中，有10種抗菌藥物耐藥率在40%以上，對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率分別高達81.4%和68.7%；其中莫西沙星、頭孢哌酮/舒巴坦從2016年開始啟用，除復(fù)方新諾明（χ2=7.83，P>0.05）和亞胺培南（χ2=4.68，P>0.05）兩種藥物4年間的耐藥率無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余17種抗菌藥物4年間的耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。近兩年內(nèi)，大腸埃希菌對左旋氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、慶大霉素、四環(huán)素、頭孢吡肟、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸等抗菌藥物的耐藥率均有顯著下降的趨勢；而對美洛培南耐藥率有顯著上升趨勢。大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑啉、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星的耐藥率處于較低水平。2013～2016年732株大腸埃希菌對21種抗菌藥物的耐藥情況見表4。

3 討 論

大腸埃希菌因?qū)V譜抗菌藥物耐藥率高而備受關(guān)注，產(chǎn)ESBLs為該菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因。本調(diào)查結(jié)果顯示，分離到的732株大腸埃希菌主要來自痰液、尿液、血液和咽拭子，其主要分布在兒科、結(jié)核病區(qū)、肝病區(qū)和感染區(qū)，表明大腸埃希菌易引起抵抗力較低人群感染，亦是引起泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染的主要致病菌，這與國內(nèi)相關(guān)報道主要引起泌尿系統(tǒng)感染的結(jié)論相左[2]，可能與本院為本市的傳染病定點醫(yī)院、收治了大量患有傳染病患者并設(shè)立了專門科室有關(guān)，因此檢出的菌種也與醫(yī)院各科室專業(yè)特點和患者構(gòu)成相關(guān)。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：4年間大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌的檢出率存在顯著性差異，相比張雪飛等[3]報道的廣州市檢出率（40.4%）和李海英等[4]報道的陜西寶雞的檢出率（45.4%）都要高，我院該菌的平均檢出率為49.6%，遠遠高于孫文雅等[4]報道的29.1%，低于張鵬亮等報道的西京醫(yī)院的檢出率（60.7%）[5]及穆惠榮等報道的山東省立醫(yī)院的檢出率（59.1%）[6]，這種可能與地區(qū)差異、各醫(yī)院對抗菌藥物的使用情況和監(jiān)管干預(yù)措施有關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示，近4年間檢出732株大腸埃希菌對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率分別為81.4%、86.7%，均>50.0%，這與李海英等報道耐青霉素類藥的敏感性相一致[4]；對喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率明顯下降（P<0.01）；但對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類除四環(huán)素類藥物的耐藥率均較高，維持在42.2%～59.0%；對9種抗菌藥物氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、氯霉素、慶大霉素、四環(huán)素、頭孢吡肟、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸的耐藥性呈下降趨勢；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一～第四代頭孢菌素類耐藥率均較高，維持在26.9%～54.4%，與國內(nèi)張鵬亮等的報道基本一致[5]，耐第三代頭孢他啶相對較低占26.9%，其他第三代甚至第四代均在較高水平，這跟近年來臨床濫用第三代廣譜抗菌藥物導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs增加有著直接的關(guān)聯(lián)，但可喜的是這幾年對頭孢抗菌藥物使用加強了監(jiān)測管理措施，使得第三代、第四代頭孢菌素耐藥率呈下降趨勢（P<0.01），值得警惕的是其耐藥率仍然居高不下，同時，扭轉(zhuǎn)了我院各年間阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦多年來耐藥率呈上升的趨勢，但阿莫西林/克拉維酸的耐藥率卻已達到17.8%，這跟我們醫(yī)院前幾年的習(xí)慣性用藥有關(guān)；結(jié)果還顯示，氨曲南的耐藥率也明顯下降（P<0.01），對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也≤2.2%，因此該類藥物可用于該菌感染的經(jīng)驗用藥，尤其是對產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染[7]。國內(nèi)已有大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率高達9.2%的報道[8]，我院也已發(fā)現(xiàn)耐碳青酶烯類藥物的大腸埃希菌株，其對亞胺培南、美洛培南的耐藥率分別為1.2%、1.0%，且呈逐年增加趨勢，仍不宜作為大腸埃希菌一般感染的首選藥物，建議僅在重癥感染等危重情況下使用碳青霉烯類抗菌藥物。

大腸埃希菌的耐藥主要與其產(chǎn)ESBLs有關(guān)[9]，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院2013～2016年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率已處于較高水平，但總體趨勢是下降的，且對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率呈下降趨勢，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在肝病區(qū)、感染區(qū)、結(jié)核病區(qū)分離量最高，建議院感部門加強控制指導(dǎo)臨床用藥，重癥感染可選用碳青霉烯類藥物，并可考慮聯(lián)合使用阿米卡星，同時密切觀察其不良反應(yīng)。

筆者認為，醫(yī)學(xué)檢驗科也應(yīng)針對發(fā)現(xiàn)的問題及時與院感發(fā)生率高的臨床科室緊密溝通，并與臨床科室、院感部門一起控制院感的發(fā)生，醫(yī)院也應(yīng)加強抗菌藥物的使用管理和監(jiān)控措施，環(huán)環(huán)相扣，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，暫停使用或控制使用耐藥率高的藥物，及時做病原學(xué)檢查和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效的抗菌藥物是提高細菌感染治愈率和控制院內(nèi)感染、降低細菌耐藥性的重要手段。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2017-01-25 修回日期：2017-03-12）

（編輯：潘明志）