林冰心 許春森

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院外科十七區(qū) 福州 350001

·論 著·

乳腺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析

林冰心 許春森

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院外科十七區(qū) 福州 350001

目的 分析乳腺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素和預(yù)防對(duì)策。方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2014-01—2015-06間攜帶PICC化療的780例乳腺癌患者臨床資料，觀察導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率，并分析發(fā)生靜脈血栓的相關(guān)因素。結(jié)果 780例乳腺癌患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓36例(4.62%)。PICC留置時(shí)間60～136 d, 中位時(shí)間92 d。發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)間在置管后7 d內(nèi)3例(8.33%)，7～30 d 18例(50%)，30～92 d 12例(33.3%), ≥92 d 3例(8.33%)。貴要靜脈穿刺發(fā)生靜脈血栓25例(3.68%), 肘正中靜脈和頭靜脈穿刺發(fā)生血栓11例(10.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血栓與患者年齡、穿刺肢體、血小板總數(shù)、化療藥物無(wú)關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 穿刺血管是乳腺癌化療PICC相關(guān)血栓的主要影響因子，穿刺血管首選貴要靜脈。導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，并不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

乳腺癌；PICC；血栓

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)已常規(guī)用于腫瘤化療及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[1]PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率為2.0%～25.0%，其中導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。但關(guān)于乳腺癌PICC化療患者相關(guān)血栓危險(xiǎn)因素的報(bào)道并不一致[2-3]?，F(xiàn)回顧性分析2014-01—2015-06間在我院接受攜帶PICC化療的780例乳腺癌患者的臨床資料，以探討并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的影響因素，為預(yù)防和護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組780例患者均為女性，年齡27～65歲，平均47.0歲。臨床TNM分期：I期178例，Ⅱ期352例，Ⅲ期210例，Ⅳ期40例。以蒽環(huán)類(lèi)為主化療方案520例，非蒽環(huán)類(lèi)方案(紫杉類(lèi)為主或其他)260例。置管時(shí)間60～136 d, 中位時(shí)間92 d。排除既往有血栓和凝血功能障礙患者。

1.2 置管方法 選用4Fr 三向瓣膜式導(dǎo)管,由經(jīng)過(guò)PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化程序培訓(xùn)的護(hù)士置管。穿刺點(diǎn)選擇患乳對(duì)側(cè)肘窩下兩橫指處貴要靜脈678例， 肘正中靜脈64例，頭靜脈38例。嚴(yán)格按照PICC相關(guān)操作規(guī)則進(jìn)行穿刺置管。經(jīng)胸部平片檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于T6～T8椎體之間。建立患者PICC管理檔案，包括置管時(shí)間、置管靜脈、置入長(zhǎng)度、外留導(dǎo)管長(zhǎng)度、更換敷料時(shí)間、封管是否通暢，診斷血栓發(fā)生時(shí)間，導(dǎo)管堵塞再通情況，靜脈血管彩超監(jiān)測(cè)結(jié)果。攜管期間無(wú)論有無(wú)輸液或化療，每周均維護(hù)1次。無(wú)論預(yù)期還是非預(yù)期拔管，拔管前均常規(guī)行PICC靜脈彩超檢查。

1.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀：沿置管靜脈走行的局部紅腫、壓痛，患肢水腫、周徑增粗、靜脈壓升高。(2)超聲診斷：血管超聲顯示靜脈管腔增大，腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)體回聲，加壓時(shí)管腔不變形。多普勒顯示血流信號(hào)充盈缺損，遠(yuǎn)端血流減弱。

1.4 治療方法 停止從PICC輸液，選擇外周靜脈輸液。低分子肝素5 000 U/12 h，皮下注射?？诜A法林3 mg，每隔3～5 d調(diào)整華法林用量，INR達(dá)到1.5～2.5后停用低分子肝素。每周復(fù)查血管多普勒超聲，直至血栓消融，重新使用PICC化療。維持抗凝治療，直至化療結(jié)束，拔除PICC。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上肢靜脈血栓發(fā)生率和發(fā)生部位 本組780例患者，發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓36例，發(fā)生率4.62%。其中單純腋靜脈15例，鎖骨下靜脈4例，發(fā)生腋、鎖骨下靜脈多處17例。血栓發(fā)現(xiàn)時(shí)間：置管后7 d內(nèi)3例，7～30 d 18例，30～92 d 12例，≥92 d 3例。彩超復(fù)查結(jié)果顯示：抗凝治療后2周內(nèi)24例上肢靜脈主干完全通暢，4周內(nèi)36例完全恢復(fù)通暢。36例患者均成功保留導(dǎo)管直至化療結(jié)束。其間維持華法林抗凝治療，未出現(xiàn)血栓加重、肺栓塞和出血等并發(fā)癥。2.2 危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)文獻(xiàn)收集與PICC相關(guān)血栓可能的影響因素，包括年齡、穿刺肢體、穿刺靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間、血小板數(shù)目、化療藥物等相關(guān)指標(biāo)(見(jiàn)表1)。發(fā)現(xiàn)貴要靜脈穿刺發(fā)生靜脈血栓25例(3.68%), 肘正中靜脈和頭靜脈穿刺發(fā)生血栓11例(10.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血栓發(fā)現(xiàn)時(shí)間3例(8.33%)在置管后7 d內(nèi)，18例(50%)為7～30 d，12例(33.3%)為30～92 d, 3例(8.33%)≥92 d，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓發(fā)生率并不增加。PICC相關(guān)性血栓與患者年齡、穿刺肢體、血小板總數(shù)、化療藥物選擇無(wú)關(guān)(P>0.05)。

3 討論

Chemaly等[3]觀察了2 063例攜帶PICC患者，發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為2.47%，但惡性腫瘤患者PICC相關(guān)血栓發(fā)生率達(dá)到25.0%。本組780例患者發(fā)生上肢靜脈血栓36例，發(fā)生率4.62 %，明顯高于Chemaly等報(bào)道的2.47%，可能與本組患者拔管前常規(guī)行PICC彩超檢查有關(guān)。

根據(jù)堵塞程度及側(cè)枝循環(huán)建立的不同而出現(xiàn)不同程度的靜脈回流受阻癥狀，輕者無(wú)臨床癥狀，重者表現(xiàn)為上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和功能障礙。血栓形成的常見(jiàn)因素有：(1)PICC置管和化療藥物使靜脈內(nèi)膜受損或發(fā)生炎癥。(2)化療藥物通過(guò)激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)或外周的單核細(xì)胞和血小板等多種機(jī)制影響凝血功能，使血液處于高凝狀態(tài)。(3)乳腺癌化療后引起的惡心、嘔吐、乏力等化療反應(yīng)導(dǎo)致患者自主活動(dòng)時(shí)間減少；患者置PICC后，上肢隨意性的自主活動(dòng)受限制，使其血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯。

表1 危險(xiǎn)因子與PICC相關(guān)血栓的關(guān)系

3.1 穿刺靜脈對(duì)相關(guān)血栓形成的影響 由于乳腺癌手術(shù)的特殊性，術(shù)后化療患者PICC置管常規(guī)選擇健側(cè)肘部靜脈,選擇范圍相對(duì)局限。本組貴要靜脈穿刺靜脈血栓發(fā)生率明顯低于肘正中靜脈和頭靜脈，可能和血管本身的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[4]。選擇頭靜脈、肘正中靜脈穿刺由于靜脈瓣較多，送管難度相對(duì)較大，反復(fù)送管可機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，容易并發(fā)靜脈血栓，因此乳腺癌化療PICC穿刺首選貴要靜脈。

3.2 導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)相關(guān)血栓的影響 通常認(rèn)為PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)越大。但本組PICC相關(guān)性血栓發(fā)生在置管后30 d以?xún)?nèi)者占50%,中位留置時(shí)間92d以?xún)?nèi)者占83.3%。表明大部分的PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生在置管后中位時(shí)間內(nèi)，隨著PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管與機(jī)體組織的相關(guān)性更好，發(fā)生血栓的概率減少。早期有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)70%靜脈血栓發(fā)生在置管后第1周，30%發(fā)生在置管后第2周，PICC血栓形成平均時(shí)間為13 d。表明PICC置管后30 d是導(dǎo)管相關(guān)血栓的高發(fā)時(shí)間段，須醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注。

3.3 導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)相關(guān)血栓的影響 蒽環(huán)類(lèi)(阿霉素和表阿霉素)和紫杉類(lèi)(紫杉醇和多西紫杉醇)是目前乳腺癌術(shù)后輔助治療最常用的抗腫瘤藥物?；熕幬锬軌蛑苯訐p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使患者并發(fā)血栓性疾病[5]。本組蒽環(huán)類(lèi)為主方案血栓發(fā)生率雖高于紫杉類(lèi)為主方案，但無(wú)顯著差別，有待積累更多病例進(jìn)一步研究和分析。

[1] 高勇，楊秀芳，彭南海.PICC置管致血栓與微血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(7):762-765.

[2] 邢雷,孔令泉,厲紅元,等. 乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成的診治探討[J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2011, 38(19):1223-1226.

[3] Chemaly RF, De Parres JB, Rehm SJ, et al. Venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters: a retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience[J]. Clin Infect Dis，2002，34:1179-1183.

[4] 李玉彬，胡一波．頭靜脈與貴要靜脈的應(yīng)用解剖和PICC置管[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(24)：3027-3029.

[5] 高勇，楊秀芳，彭南海. PICC置管致血栓與微血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012,18(7)：762-764.

(收稿 2017-02-22)

Risk factors of PICC-related venous thrombosis in breast cancer patients

LinBingxin,XuChunsen.

DepartmentofBreastSurgery,TheUnionHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

Objective To investigate the incidence rate and risk factors contributing to venous thrombosis for breast cancer patients with PICC placement. Methods Data of 780 breast cancer cases from January 2014 to June 2015 who

chemotherapy were observed retrospectively, and the related factors attributing to venous thrombosis were analyzed. Results Among the 780 cases of breast cancer , the catheter indwelling time ranged from 60 to 136 days (median 92days), 36 cases had PICC-related venous thrombosis，the incidence rate of thrombosis was 4.62%, the incidence of venous thrombosis was related to vein punctured (basilica vein 3.68% vs median cubital and cephalic vein 10.78%,P=0.001) , and unrelated to age, punctured limb, platelet count and chemotherapy agents (P>0.05). Extending catheter retaining time did not increase the incidence of thrombosis (P=0.03). Conclusion Basilica vein is the preferred choice for PICC puncturing, without complication, indwelling time extension does not increase the risk of thrombosis.

Breast cancer, Peripherally inserted central catheter；Thrombosis

許春森，xuchunsen@aliyun.com

福建省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目 (No.2011-cxb-8)

R737.9

B

1077-8991(2017)04-0001-03