李俊　陳智博　王玉歡　盛春勇

[摘要]目的：對(duì)比分析股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法：回顧選取2009年2月至2015年12月本院83例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)不同分組，PFNA組53例采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療，DHS組30例采用動(dòng)力髖螺釘固定治療。分別記錄兩組手術(shù)情況，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年的療效，兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris（髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。結(jié)果：PFNA組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于DHS組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能夠獲得良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；關(guān)節(jié)功能

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群中，具有致殘風(fēng)險(xiǎn)高、致死風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，若未能得到及時(shí)有效治療，或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致預(yù)后不良，從而對(duì)髖關(guān)節(jié)功能造成一定的負(fù)面影響。隨著我國(guó)老年化的不斷加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅國(guó)民生命健康，社會(huì)效益較差[1]。本研究選取本院83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者，分析對(duì)比股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘固定修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月至2015年12月本院83例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)方法分組，PFNA組53例、DHS組30例。兩組的年齡、骨折的部位、相關(guān)合并癥等一般資料數(shù)據(jù)分析如表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有研究意義。

1.2入組采納標(biāo)準(zhǔn)

1）經(jīng)CT或X片檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；2）采用PFNA或DHS內(nèi)固定手術(shù)治療；3）年齡均≥65周歲；4）臨床資料、隨訪資料、記錄數(shù)據(jù)完整。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1）病理性或陳舊性股骨轉(zhuǎn)子骨折；2）患有嚴(yán)重不可控高血壓、糖尿病患者；3）嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者；4）患有帕金森、偏癱等長(zhǎng)期臥床患者；5）采用Singh指數(shù)（股骨近端骨小梁類型指數(shù)）評(píng)估，評(píng)級(jí)為3級(jí)以下。

1.4方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院確診完善相關(guān)術(shù)前檢查，以排除出現(xiàn)的并發(fā)癥，維持患者收縮壓<140mmHg，血糖<11mmol/L。對(duì)患肢予以皮膚牽引制動(dòng)，抬高患肢，利于消腫，待患肢消腫后，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4.2手術(shù)方法 PFNA：患者取平臥位，置于骨科牽引床上，采用C型臂機(jī)透視，完成牽引骨折復(fù)位，使患側(cè)髖部?jī)?nèi)旋30°并內(nèi)收15°。透視滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，取患肢股骨縱軸平行與股骨大轉(zhuǎn)子上3cm相交處縱形切口，切開(kāi)筋膜層，分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。予大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外側(cè)緣處為進(jìn)針點(diǎn)，C型臂透視下，采用導(dǎo)向套筒輔助電鉆（連接導(dǎo)針）自股骨干髓腔方向打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨髓腔中央，沿導(dǎo)針?lè)较蚴謩?dòng)近端開(kāi)窗、遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。選取適宜長(zhǎng)度及直徑的PFNA主釘，插入股骨髓腔內(nèi)，插入過(guò)程勿敲擊。C臂透視下了解PFNA主釘旋轉(zhuǎn)角度及深度并進(jìn)行調(diào)整，安裝股骨近端瞄準(zhǔn)器，保持前傾角10°～15°左右，向股骨頸方向置入導(dǎo)針，C型臂予正、側(cè)位透視下觀察，導(dǎo)針應(yīng)分別位于股骨頸中下部、股骨頸中央。股骨頭軟骨下距導(dǎo)針末端5～10mm，測(cè)量并沿導(dǎo)針，予空心鉆鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)。順導(dǎo)針打入螺旋刀片，使股骨頭關(guān)節(jié)面與刀尖距5mm左右。鎖定近端螺旋刀片，拔出導(dǎo)針，瞄準(zhǔn)器指引下安裝鎖定主釘遠(yuǎn)端。C臂透視下確認(rèn)復(fù)位后，安裝主釘尾帽。消毒沖洗切口，安放引流管，縫合，如圖1、圖2所示。DHS：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，于牽引床仰臥。C臂透視下?tīng)恳㈤]合骨折，固定體位。常規(guī)消毒、鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作縱形切口長(zhǎng)約8～15cm，依次切開(kāi)分離皮下組織、筋膜層至股骨大轉(zhuǎn)子，劈開(kāi)附著的軟組織，暴露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨上段。用135°定位器于C臂透視下定位進(jìn)針點(diǎn)，使進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子下2cm、股骨外側(cè)正中，15°的前傾角為宜，打入導(dǎo)針，距股骨頭軟骨下約5mm處為佳。C臂透視下確定導(dǎo)針正側(cè)位應(yīng)位于股骨頸中心，測(cè)量深度，用沿導(dǎo)針?lè)讲捎每招你@擴(kuò)孔、攻絲，擰入適宜長(zhǎng)度的DHS加壓螺紋釘。拔出導(dǎo)針，將DHS套筒鋼板套入加壓螺釘尾端，貼于股骨外側(cè)上段，擰入加壓尾釘，加壓骨折端，最后皮質(zhì)骨螺釘固定DHS鋼板，大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨塊應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位。C臂再次透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，消毒沖洗切口，安放引流管，縫合，如圖3、圖4所示。

1.4.3術(shù)后處理 1）術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗生素預(yù)防治療，藥物鎮(zhèn)痛，于術(shù)后48h內(nèi)拔出導(dǎo)尿管；2）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，采用低分子肝素及氣壓治療預(yù)防靜脈血栓，并監(jiān)測(cè)患者血糖變化，若患有貧血或低蛋白者，可根據(jù)情況輸血或補(bǔ)充白蛋白；3）術(shù)后3d X片復(fù)查，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，預(yù)防患肢肌肉萎縮，指導(dǎo)患者飲食，加強(qiáng)呼吸鍛煉，預(yù)防感染。

1.5觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計(jì)記錄兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)；2）統(tǒng)計(jì)記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間；3）采用Harris（髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組手術(shù)前后不同時(shí)間段髖關(guān)節(jié)功能，包括活動(dòng)范圍、疼痛、特征表現(xiàn)及功能四個(gè)方面，分值越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；4）術(shù)后1年采用Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估兩組患者療效，分為優(yōu)、良、差。其中優(yōu)：Harris評(píng)分>90分，患肢無(wú)不適感，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，生活可自理。良：90分≥Harris評(píng)分≥71分，患肢輕度不適感，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，生活基本自理。差：Harris評(píng)分<70分，患肢嚴(yán)重不適感，無(wú)法直立或行走，生活無(wú)法自理。5）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（療效、發(fā)生率等）采用n（%）表示，組間分布行x²檢驗(yàn)對(duì)比，計(jì)量資料（Harris評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、時(shí)間等）采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

兩組患者均隨訪時(shí)間為13～16個(gè)月，其中PFNA組術(shù)后肺部或尿路感染5例，下肢靜脈血栓1例，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，無(wú)髖內(nèi)翻畸形情況發(fā)生；DHS組術(shù)后肺部及（或）尿路感染4例，下肢靜脈血栓2例，1例髖內(nèi)翻畸形，但無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)情況發(fā)生；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為11.32%（6/53）與DHS組的23.33%（7/30）比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義（x²=4.644，P<0.05）。PFNA組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、首次下床時(shí)間、術(shù)中出血情況、切口長(zhǎng)度均明顯低于DHS組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），對(duì)于骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2～3。PFNA組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。PFNA組術(shù)后1年優(yōu)良率（92.45%）明顯高于DHS組優(yōu)良率（76.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)老年骨折之一，具有較高致殘、致死率，若治療不當(dāng)，骨折愈合效果不佳，影響髖關(guān)節(jié)功能，其發(fā)病率程逐年不斷上升趨勢(shì)。

DHS對(duì)于維持頸干角效果較好，股骨矩處產(chǎn)生的壓力使之具有靜力加壓和動(dòng)力加壓的雙重作用?；瑒?dòng)加壓釘固定股骨頸，其固定力強(qiáng)，具有較為滿意的把持力，即使再發(fā)生骨折部位吸收現(xiàn)象，仍能維持滿意的牢固和加壓固定作用。其臨床使用缺陷主要表現(xiàn)在控制旋轉(zhuǎn)移位能力較弱，因此臨床手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)情況加用拉力螺釘治療，且術(shù)中需要對(duì)骨折端周圍組織廣泛剝離，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、應(yīng)激創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)，尤其是手術(shù)耐受力差、體弱多病患者不宜使用。

PFNA為PFN的進(jìn)一步改進(jìn)及優(yōu)化，PFNA在保留PFN優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上彌補(bǔ)了其缺點(diǎn)。PFNA與DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后愈合時(shí)間無(wú)明顯差異，由于DHS中股骨頭頸力矩較長(zhǎng)，固定維持能力較弱，首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯晚于PFNA組。筆者認(rèn)為，PFNA方案具有以下優(yōu)勢(shì)：a）符合解剖學(xué)、縮短固定時(shí)間、減少固定時(shí)的操作創(chuàng)傷；b）減少骨膜剝離，對(duì)保護(hù)血供、輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有重要作用；c）內(nèi)固定支架連接骨折端，因此即使股骨頭頸力矩較長(zhǎng)，需要較強(qiáng)的固定維持能力，也能夠承受允許范圍內(nèi)應(yīng)力刺激，骨折塊間微小動(dòng)蕩能誘導(dǎo)骨痂的形成。

總之，采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘修復(fù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折與動(dòng)力髖螺釘固定比較，能顯著提高手術(shù)優(yōu)良率，縮短手術(shù)及術(shù)后臥床時(shí)間，同時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率較低，能促進(jìn)患者康復(fù)，優(yōu)勢(shì)顯著，可作為優(yōu)先選擇的內(nèi)固定術(shù)式。