張潔森+周央環(huán)

[摘要] 目的 比較兩種手術(shù)方式用于膽結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)情況、血清皮質(zhì)醇及FT3（游離三碘甲狀腺原氨酸）水平。方法 選取2013年1月～2015年12月我院收治的68例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（每組34例）。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)。分析兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率）、血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平等參數(shù)指標(biāo)。 結(jié)果 ①實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）；②實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）；③手術(shù)前，兩組患者的血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后4 d，實(shí)驗(yàn)組患者的水平比較穩(wěn)定，對(duì)照組患者水平變化較大（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)的術(shù)后效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；膽總管切開取石術(shù)；傳統(tǒng)開腹膽囊切除；術(shù)后恢復(fù)情況；血清皮質(zhì)醇

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）15-0005-03

[Abstract] Objective To compare the effects of two surgical procedures on the postoperative recovery， serum cortisol and FT3（free triiodothyronine） levels in the patients with gallstones. Methods A total of 68 patients with gallstones who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to different treatment methods， the patients were divided into the experimental group and the control group， with 34 patients in each group. The control group was given conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy. The experimental group was given laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy. The postoperative recovery（postoperative exhaust time， mean length of stay， analgesic drug dosage， postoperative gastrointestinal function recovery time， incidence rate of complications）， serum cortisol， free triiodothyronine levels and other parameters were analyzed. Results ① The postoperative exhaust time， average length of stay， analgesic drug dosage and postoperative gastrointestinal function recovery time in the experimental group were significantly better than those in the control group（P<0.05）； ② The incidence rate of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）； ③ there was no statistically significant difference in serum cortisol and free triiodothyronine levels between the two groups before the surgery（P>0.05）； at 4 days after the surgery， the level of the patients in the experimental group was stable and the level in the control group was changed significantly（P<0.05）. Conclusion The postoperative effect of laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy is superior to that of conventional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Choledocholithotomy； Conventional open cholecystectomy； Postoperative recovery； Serum cortisol

膽結(jié)石是普外科最為常見的疾病之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，我國(guó)膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)越來(lái)越高且逐漸年輕化的發(fā)展趨勢(shì)[1，2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷來(lái)達(dá)到最為理想的手術(shù)效果是人們所期望的。腹腔鏡手術(shù)具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：其一，創(chuàng)傷很?。黄涠?，痛苦很輕；其三，恢復(fù)比較快?；诖耍谥委熌懡Y(jié)石患者過(guò)程中有很高的應(yīng)用價(jià)值[3，4]。本文將根據(jù)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，比較傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)用于結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)情況、血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在知曉情況下參與本次實(shí)驗(yàn)研究且簽署相關(guān)同意書；（2）經(jīng)過(guò)CT或B超檢查確診為膽結(jié)石者；（3）膽總管結(jié)石≤20 mm；（3）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有既往膽道手術(shù)史者；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石者；（3）血液系統(tǒng)疾病者；（4）嚴(yán)重心腦血管疾病者。實(shí)驗(yàn)組男23例、女11例；平均年齡（42.36±7.58）歲，平均體重（68.25±15.26）kg，平均病程時(shí)間（5.14±2.23）年，平均膽總管直徑（15.15±3.23）mm；疾病類型：9例單純膽總管結(jié)石、25例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。對(duì)照組男22例、女12例；平均年齡（43.01±8.12）歲，平均體重（67.78±16.00）kg，平均病程時(shí)間（5.22±2.19）年，平均膽總管直徑（15.17±3.21）mm；疾病類型：10例單純膽總管結(jié)石、24例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，靜脈氣管插管符合麻醉后，取患者肋緣下切口實(shí)施膽囊切除手術(shù)、T管引流手術(shù)、膽總管切開取石手術(shù)等，在膽總管上縫好牽引線，探查取石，再?zèng)_洗膽總管，置入T型管引流膽總管，關(guān)閉腹腔；在手術(shù)之后提供常規(guī)抗炎、補(bǔ)液和止血等治療，定時(shí)復(fù)查患者的肝功能和血常規(guī)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，采用常規(guī)四孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)法入路，分離膽囊三角區(qū)之后，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，充分暴露膽總管，縱行切開前壁10～15 mm；置入TROCAR膽道鏡，探查膽總管和肝內(nèi)膽管，取凈結(jié)石，再進(jìn)行沖洗，置入T管引流膽總管，再用細(xì)絲線縫合好膽總管，置入引流管，關(guān)閉腹腔；在手術(shù)之后提供常規(guī)抗炎、補(bǔ)液和止血等治療，定時(shí)復(fù)查患者的肝功能和血常規(guī)等。

1.2.3 檢測(cè)方法 在手術(shù)前一天和手術(shù)第4天取患者肘靜脈血，離心分離血清，再送至冰箱冰凍檢測(cè)，使用放射免疫法檢測(cè)患者的血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平。

1.3觀察指標(biāo)

分析兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、 并發(fā)癥發(fā)生率）、血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平等參數(shù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05），見表1。

2.3兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%（3/34，1例呼吸道感染、1例切口感染、1例腹腔感染），對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%（8/34，3例呼吸道感染、2例切口感染、3例腹腔感染），實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），見表2。

2.3 手術(shù)前后兩組患者的血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平比較

手術(shù)前，兩組患者的血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后4 d，實(shí)驗(yàn)組患者與手術(shù)前血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患者較手術(shù)前血清皮質(zhì)醇水平升高、游離三碘甲狀腺原氨酸水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽結(jié)石是一種發(fā)生在膽管內(nèi)或者膽囊內(nèi)的疾病，主要是因?yàn)槿梭w內(nèi)的膽固醇代謝所致[5-7]。按照結(jié)石的發(fā)生部位可以分為以下三種類型：其一，膽總管；其二，膽囊；其三，肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽結(jié)石患者一般都會(huì)出現(xiàn)腹痛、干嘔和黃疸等癥狀，腹腔鏡在治療過(guò)程中以冷光源進(jìn)行照明處理，再將腹腔鏡鏡頭和一些特殊需要使用的手術(shù)器械置入到患者的體內(nèi)，通過(guò)觀察屏幕影像來(lái)獲得手術(shù)視野，再在體外進(jìn)行確切操作[8-11]。本文研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為（25.15±5.56）h、（18.15±1.68）d、（23.02±1.11）mg/h、（2.71±0.02）d，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為（8.06±0.05）h、（7.09±1.52）d、（5.37±0.90）mg/h、（1.14±0.11）d，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)由于術(shù)后疼痛比較輕，加上恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，從而被廣泛應(yīng)用到膽結(jié)石患者中。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時(shí)間比較短，尤其在手術(shù)結(jié)束之后，要求麻醉技術(shù)達(dá)到一定程度，術(shù)后麻醉的清醒時(shí)間比較迅速。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)的痛苦比較多，且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高[12-15]。本文研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽總管手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷比較輕，所以更為規(guī)范和安全，逐漸成為了外科治療膽結(jié)石的首選方法。即使如此，還是給患者的身體帶來(lái)一定的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體中的保護(hù)機(jī)制，與此同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致免疫機(jī)制，為患者的術(shù)后帶來(lái)不良的護(hù)理效果[16，17]。急性應(yīng)激狀態(tài)早期的血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平變化能夠反映疾病的相關(guān)嚴(yán)重程度，但是隨著病情的發(fā)展，相關(guān)水平變化的相關(guān)性逐漸降低。血清皮質(zhì)醇與創(chuàng)傷的刺激強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)性。手術(shù)刺激能夠促使炎性細(xì)胞大量釋放細(xì)胞因子。在手術(shù)前后，實(shí)驗(yàn)組患者的血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平比較無(wú)顯著差異，因此腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)方法對(duì)患者的身體造成比較小的應(yīng)激反應(yīng)[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)的術(shù)后效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，血清皮質(zhì)醇及游離三碘甲狀腺原氨酸水平變化比較小。提示腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者的身體應(yīng)激反應(yīng)比較輕，能夠有效維持患者的糖代謝穩(wěn)定狀況，提高患者的術(shù)后恢復(fù)效果。

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