代亞寧　王珍　鄭其進(jìn)

[摘要]按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層需建立一個全院倫理管理框架，確保全院在符合法律法規(guī)、業(yè)務(wù)、財務(wù)、道德及法律規(guī)范的情況下提供醫(yī)療服務(wù)，同時保護患者及維護其權(quán)利。倫理框架主要處理醫(yī)院運營、業(yè)務(wù)以及臨床服務(wù)中的倫理問題。醫(yī)院按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行倫理管理，并充分發(fā)揮倫理委員會的作用，有助于提高醫(yī)院管理的整體水平，解決醫(yī)療工作中的倫理難題，緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]JCI標(biāo)準(zhǔn)；倫理管理框架；倫理委員會

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0152-04

[Abstract]According to JCI standards，hospital leadership need to establish a framework for ethical management to ensure that patient care is provided within business，financial，ethical，and legal norms and protects patients and their rights.Ethical framework mainly deals with ethical issues in hospital operations， business and clinical services.Hssospital ethics management should be carried out according to JCI standards and needs the help of the hospital Ethics Committee and it helps to improve the overall level of hospital management and solve ethical problems in medical work，and ease the increasingly tense doctor-patient relationship.

[Key words]JCI Standers；Framework for ethical management；Ethics Committee

將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)院管理學(xué)結(jié)合起來，深入到醫(yī)療工作實踐中，是21世紀(jì)社會發(fā)展對醫(yī)院管理賦予的新任務(wù)。隨著我國衛(wèi)生體制進(jìn)一步深化改革，醫(yī)療市場的不斷擴大，醫(yī)院管理扮演著越來越重要的角色。為了提高醫(yī)院管理水平，不僅需要建立健全的規(guī)章制度，實施依法治院，還要充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理在醫(yī)院管理中的重要作用[1-2]。而JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，是世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威評審機構(gòu)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的較高水平，通過JCI認(rèn)證是我國醫(yī)療機構(gòu)走向國際醫(yī)療市場的通行證[3-4]。在目前全球國際化迅速擴張的形勢下，如何切實地將JCI評審標(biāo)準(zhǔn)融會貫通地運用在目前醫(yī)院倫理管理中是值得我們深入研究的重大課題。

1醫(yī)院倫理管理定義

醫(yī)院倫理管理是指依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理原則，指導(dǎo)醫(yī)院管理的思想和行為，調(diào)節(jié)醫(yī)院管理活動中人們之間的利益關(guān)系，保證醫(yī)院管理順利進(jìn)行的行為規(guī)范總和，是管理者把握管理活動的一種實踐精神，是關(guān)于醫(yī)院管理活動中管理道德的一門學(xué)科[5]。在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等的諸多領(lǐng)域中，利用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重、不傷害、有利及公平等的原則來實施醫(yī)院以人為本的倫理管理。

2 JCI標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)院倫理管理的要求

JCI標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層建立醫(yī)院倫理管理框架[6-7]，該框架必須被應(yīng)用到醫(yī)院的業(yè)務(wù)和臨床活動中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要成為帶頭遵守倫理道德行為規(guī)范的楷模，并制定相應(yīng)的符合倫理管理框架的道德規(guī)范，醫(yī)院應(yīng)在該框架內(nèi)進(jìn)行運營，包括公布所有權(quán)以及任何利益沖突；如實向患者介紹其服務(wù)；為患者的信息保密；提供明確的入院、轉(zhuǎn)院和出院制度；準(zhǔn)確提供服務(wù)的賬單并且保證支付安排不會損害患者的治療；鼓勵監(jiān)控指標(biāo)的報告要透明；建立一個機制，醫(yī)務(wù)人員和其它員工可以通過該機制報告臨床錯誤和提出倫理問題時免受懲罰，包括破壞性員工行為；支持建立允許員工自由討論倫理問題而不用擔(dān)心會受到懲罰的環(huán)境；為出現(xiàn)的倫理沖突提供及時有效的解決方案；保證招聘時不會出現(xiàn)歧視性行為，在國家監(jiān)管和符合當(dāng)?shù)匚幕臈l件下提供醫(yī)療服務(wù)；為患者提供統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)。

3 JCI標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院倫理管理中應(yīng)用的意義

3.1 JCI的核心理念

JCI的核心理念是“以患者為中心”，醫(yī)院通過參加JCI評審，建立系統(tǒng)的倫理管理能力；構(gòu)建良好的文化框架；暢通各部門間的溝通交流。在具體的流程上，做好“以人為本，保護患者的權(quán)益”，并保持著持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的動力[8-9]。同時，JCI的全球性又為參評醫(yī)院提供了全球交流平臺，有利于國際課題的申報、開展、結(jié)題及成果發(fā)表[10]。

3.2 JCI標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意義

JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下良好的倫理管理能落實患者知情同意和醫(yī)學(xué)人文滲透，成為協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑，有助于緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。將JCI標(biāo)準(zhǔn)和國家法律法規(guī)作為醫(yī)院日常倫理工作的定量目標(biāo)和監(jiān)管依據(jù)，有助于解決醫(yī)療工作中的倫理難題，提高醫(yī)院倫理發(fā)展的整體水平。

4目前JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)院倫理管理框架

我國對醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會尚無全面、明確的管理指引，故我院之前的倫理委員會工作僅限于涉及人體科研倫理、臨床工作倫理審核。我院通過參與JCI評審，使倫理工作建設(shè)的范圍和重要性都有所提高。第1次將醫(yī)院倫理學(xué)管理框架提升到院級層面，建立了一個全院倫理管理框架，該框架包括商業(yè)倫理、財務(wù)倫理、臨床倫理及員工倫理，將醫(yī)院倫理工作和倫理委員會建設(shè)提升到了異常重要的位置，也充分體現(xiàn)了在當(dāng)今醫(yī)療模式下醫(yī)院對人文關(guān)懷、患者及家屬權(quán)益保護的重視程度。

4.1商業(yè)倫理

商業(yè)倫理是企業(yè)經(jīng)營本身的倫理。商業(yè)倫理包括規(guī)范企業(yè)業(yè)主與員工之間的倫理原則，使勞資關(guān)系合諧，利于經(jīng)營發(fā)展；規(guī)范企業(yè)與社會責(zé)任間的倫理原則。醫(yī)療行業(yè)不同于其他企業(yè)，一方面，醫(yī)療服務(wù)具有非商品性的特征，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)為公益性和福利性社會事業(yè)；另一方面，在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在向患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中是有成本的（包括物資消耗和人員成本等），醫(yī)院要持續(xù)地向社會提供醫(yī)療服務(wù)，就要收回成本。同時，醫(yī)院需要不斷地提高診療水平，才能贏利，以用來改善診療設(shè)備、技術(shù)手段和用于人才培養(yǎng)。因此，醫(yī)院的運營要同時考慮公益性和營利性[11]。我院在商業(yè)倫理管理中重點關(guān)注的是以下幾個問題：①在醫(yī)療活動中，管理者考慮成本運營以利用有限的資源來提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，跟蹤、運用國內(nèi)外最新的醫(yī)療技術(shù)成果，持續(xù)不斷地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；②向患者公開醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營形式；③公示醫(yī)院的服務(wù)宗旨和服務(wù)范圍；④明確公布由醫(yī)院合作單位完成的檢驗項目和治療項目，并公布合作單位的所有權(quán)及與我院的利益關(guān)系；⑤提供明確的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、隨訪等政策；⑥向社區(qū)提供社區(qū)服務(wù)；⑦員工招聘與錄用按照規(guī)范和程序招聘、錄用人員，確保在聘用中不存在歧視，保證符合國家相關(guān)法律法規(guī)中的用人制度和條例，保證各專業(yè)人員的結(jié)構(gòu)比例及任職資格、經(jīng)驗、能力等整體素質(zhì)達(dá)到崗位資格及職責(zé)要求，進(jìn)而確保最大限度地滿足患者的需要；⑧按照國家規(guī)定及JCI標(biāo)準(zhǔn)合理的處理醫(yī)療垃圾以防止污染環(huán)境。

4.2 財務(wù)倫理

財務(wù)倫理指在一定的社會經(jīng)濟基礎(chǔ)和道德環(huán)境下，企業(yè)在進(jìn)行財務(wù)活動和處理財務(wù)關(guān)系時參照的倫理規(guī)則和道德規(guī)范的總和。作為醫(yī)院的管理者，應(yīng)在加強醫(yī)院質(zhì)量和經(jīng)濟管理的同時，關(guān)注醫(yī)院的品牌效應(yīng)，加強以患者滿意度、忠誠度，醫(yī)院知名度和美譽度為中心的醫(yī)院品牌建設(shè)，構(gòu)筑誠信倫理道德體系，才能創(chuàng)造優(yōu)勢，增強核心競爭力，使醫(yī)院在市場競爭中立于不敗之地。醫(yī)院經(jīng)營的最終目標(biāo)不是追求利潤最大化，而是強調(diào)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營和資本運營活動，即如何充分有效地利用自身資源，降低成本，發(fā)揮?？苾?yōu)勢，讓醫(yī)療質(zhì)量、成本配比達(dá)到最佳[12]。

我院在財務(wù)倫理管理中重點關(guān)注的是以下幾個問題：①使用合理的標(biāo)準(zhǔn)來決定員工的工資，對員工采取有效的財務(wù)激勵措施，將成本核算結(jié)果作為醫(yī)院管理和科室考核的依據(jù)，但不作為確定科室獎金或績效工資總量的依據(jù)?？剖要劷鸹蚩冃ЧべY總量根據(jù)工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)要素、經(jīng)濟管理、社會責(zé)任等多種要素確定。建立起臨床、護理、醫(yī)技三類不同的績效獎金核算體系和醫(yī)院成本控制制度，將社會效益和患者利益相結(jié)合。②倡導(dǎo)誠信守信的醫(yī)院運營理念，按政府的物價政策實行收費，各診療項目明碼標(biāo)價，采取價格公示制度。向患者公開醫(yī)院服務(wù)項目、藥品及其價格，收費符合實際服務(wù)；為每位患者提供醫(yī)療服務(wù)費用的查詢服務(wù)；為每位患者提供醫(yī)療服務(wù)費用的準(zhǔn)確賬單，患者如對賬單有異議，可找護士核對或向客服中心投訴。③合理有效地利用患者的經(jīng)濟資源，保證付款安排不會影響醫(yī)療服務(wù)；患者及家屬要求繼續(xù)治療但又無力繼續(xù)支付后續(xù)醫(yī)療費用時，有相應(yīng)的流程以保證患者的連續(xù)治療等。

4.3臨床倫理

臨床倫理旨在通過鑒定、分析和解決臨床醫(yī)學(xué)實踐中出現(xiàn)的倫理學(xué)問題，從而改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保護患者的生命和利益。

我院在參加JCI評審之前，員工不能充分認(rèn)識和維護患者的權(quán)利，在臨床工作中只注重同意，對知情重視不夠；在操作時只注重技術(shù)操作，不善于與患者交流；員工也不清楚如何有效保護患者隱私。在運用JCI標(biāo)準(zhǔn)后，員工能夠充分維護和尊重患者的權(quán)利與尊嚴(yán)，保護患者的隱私。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院建議了相應(yīng)的流程，支持患者和家屬在接受醫(yī)療服務(wù)期間的以下權(quán)利：隱私保護權(quán)、財物保護權(quán)、人身保護權(quán)、醫(yī)療活動參與權(quán)、知情權(quán)、拒絕或終止治療權(quán)、疼痛管理權(quán)、臨終關(guān)懷權(quán)、申訴權(quán)、價值觀和信仰受到尊重的權(quán)利、器官捐獻(xiàn)權(quán)等，并培訓(xùn)員工如何維護患者權(quán)利[6-7]。

在引入JCI實踐中，我院患者通過宣傳牌、宣傳單及醫(yī)護人員的講解知道其權(quán)利，根據(jù)自已的意愿參與醫(yī)療決策。我院在尊重并維護患者權(quán)利的同時，也要考慮到可能出現(xiàn)的倫理道德難題，對于如下問題，我院在政策中都給予了詳細(xì)的工作指引。①拒絕或終止治療：雖然患者及家屬有該項權(quán)利，但是當(dāng)他們要求終止治療、撤消對患者的生命支持后，我院會對他們放棄治療的原因進(jìn)行分析，并告知該決定會引起的后果及可以使用的醫(yī)療替代方案，如果患方堅持該決定，科室也需通過醫(yī)務(wù)部、倫理委員會審核后才能執(zhí)行。②患者、家屬、醫(yī)護人員之間對于治療（包括放棄治療）決定不一致的時候，以尊重患者的決定為前提（若患者沒有民事行為能力，首先要考慮患者近親屬的意見）；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員之間對于治療決定不一致的時候，組織病例討論，并報醫(yī)務(wù)部，必要時請院外專家參與。涉及倫理問題時同時上報醫(yī)院倫理委員會，由醫(yī)務(wù)部和倫理委員會審核討論處理。③對本院醫(yī)療活動中涉及人體的科研、臨床調(diào)查或臨床試驗，方案以最大限度地保障受試者權(quán)益、安全和健康為首要原則，由負(fù)責(zé)臨床試驗的醫(yī)療機構(gòu)和實施者共同設(shè)計制定，報倫理委員會審核[13]。④致殘手術(shù)由計劃執(zhí)行科室主管醫(yī)生或科室主任向醫(yī)務(wù)部申請經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核同意后，交由倫理委員會審核。⑤器官/組織捐獻(xiàn)：醫(yī)師保持客觀、中立，詳實交待相關(guān)事宜，讓患者及家屬完全在自愿態(tài)度下捐獻(xiàn)器官/組織，我院對器官/組織獲取流程進(jìn)行監(jiān)督，確保該流程符合地區(qū)的法律法規(guī)、宗教、文化價值觀及倫理道德規(guī)范。⑥其他：二、三類醫(yī)療技術(shù)的倫理審核等。醫(yī)院對于員工的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，使其處于良好的執(zhí)行狀態(tài)。

4.4醫(yī)德醫(yī)風(fēng)倫理

我院倫理委員會制定了《員工醫(yī)德倫理規(guī)范》，組織全體員工學(xué)習(xí)并遵照執(zhí)行，在該規(guī)范的指引下，全體員工尊重生命、尊重患者、遵紀(jì)守法、忠于職守、終身學(xué)習(xí)、團結(jié)協(xié)作、廉潔自律。避免任何非薪酬范圍以外的有價報酬，不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳、藥品醫(yī)療器械促銷及學(xué)術(shù)推廣等。

我院也構(gòu)建了一個自由的討論倫理問題的文化氛圍，采用專用電子郵箱、匿名實體郵箱、倫理專線等方式鼓勵大家反饋工作中遇到的員工違反倫理的行為及道德沖突等（如：破壞性行為），如發(fā)現(xiàn)員工有違反本規(guī)范時，醫(yī)院會及時有效地解決出現(xiàn)的倫理問題，并對該員工進(jìn)行約談教育，對屢教屢犯的員工視情節(jié)輕重給予批評教育。上報的員工會受到倫理委員會的保護，不必?fù)?dān)心因此受到懲罰或打擊報復(fù)。通過這種形式逐步使倫理文化深入人心，員工違反倫理道德的行為也明顯減少了。

5充分發(fā)揮倫理委員會的作用

在JCI倫理框架的指引下，我們醫(yī)院倫理委員會的工作范圍大大擴展。

我院在成立倫理委員會后，逐步完善日常的工作流程和管理制度，包括倫理委員會工作制度及職責(zé)、醫(yī)院解決臨床倫理問題的指引、臨終前終止治療、涉及人體的科研項目、致殘手術(shù)、器官捐贈、捐獻(xiàn)遺體等的相關(guān)政策及審核流程[14-15]。

我院根據(jù)制定的工作流程和管理制度實施有效的倫理管理，醫(yī)院員工在工作中遇到有關(guān)醫(yī)德倫理方面問題或困惑需要醫(yī)院倫理委員會支持時，倫理委員會會按醫(yī)院有關(guān)的政策給出審核意見。如遇到?jīng)]有政策指引和復(fù)雜的倫理問題，倫理委員會應(yīng)報告醫(yī)院倫理委員會主任，主任召開臨時會議，得出處理意見后指引一線人員執(zhí)行，并做好記錄和跟蹤處理結(jié)果。值得注意的一點是，應(yīng)避免有明顯利益關(guān)系的委員參與，以免影響審查的客觀性，當(dāng)不能完全避免時，該委員應(yīng)將與利益沖突有關(guān)的經(jīng)濟及其他利益公開，并在討論有關(guān)問題時主動回避。

各相關(guān)職能部門對全院的倫理事件進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、進(jìn)行改進(jìn)，并將改進(jìn)方案公布。

建立有效的院外倫理交流制度，使各個委員相互借鑒經(jīng)驗，有更多的學(xué)習(xí)機會和成長空間，從而提高了倫理委員會委員的綜合素質(zhì)，保證了倫理工作的審查質(zhì)量，逐步形成了良好的倫理審核環(huán)境，提高了醫(yī)院的倫理管理。為了提高全院員工的倫理意識，我院通過專家講座、文件共享等形式對全體員工進(jìn)行倫理培訓(xùn)，明確列明倫理委員會及其代表可以全天候為大家提供支持和幫助，并公布聯(lián)系方式，讓倫理委員會的工作充分融入到臨床工作中去。

6小結(jié)

目前，在提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)方面醫(yī)院還面臨眾多挑戰(zhàn)。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，資金限制和期望不斷提高，倫理困境和爭議愈發(fā)常見。通過引人JCI標(biāo)準(zhǔn)，制定促進(jìn)醫(yī)院倫理工作發(fā)展和決策的倫理框架，在面對醫(yī)療服務(wù)中的道德困境時，該框架就可為醫(yī)院員工、患者、家屬及供應(yīng)商等提供支持，可逐步解決目前醫(yī)院工作中存在的違背倫理原則的問題。

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（收稿日期：2017-04-13 本文編輯：許俊琴）