肖文娟

[摘要] 目的 總結(jié)心內(nèi)科血管活性藥物應(yīng)用的觀察事項(xiàng)及護(hù)理體會(huì)。方法 108例心內(nèi)科患者應(yīng)用血管活性藥物，做好用藥前、中及后的綜合觀察及護(hù)理。結(jié)果 108例患者應(yīng)用血管活性藥物過(guò)程中出現(xiàn)低血壓1例，停藥觀察后血壓可恢復(fù)，藥物外滲及靜脈炎共9例，經(jīng)停止輸液，回抽局部殘留的藥液，抬高患肢，予25%硫酸鎂濕敷、新鮮土豆片及喜療妥外敷，四黃水蜜冷敷腫脹肢體等處理后皮膚紅腫硬結(jié)消散。結(jié)論 血管活性藥物在心內(nèi)科應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)對(duì)患者損害較大，因此血管活性藥物的安全有效使用需?？漆t(yī)生準(zhǔn)確制定方案，更離不開(kāi)密切的觀察和細(xì)心的護(hù)理配合。

[關(guān)鍵詞] 血管活性藥物；微量泵；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-84-04

Nursing experience of clinical application of vasoactive drugs in the cardiology department

XIAO Wenjuan

The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China

[Abstract] Objective To summarize the observation items and nursing experience of the application of vasoactive drugs in the cardiology department. Methods 108 cases treated with vasoactive drugs received comprehensive observation and nursing care before medication， medication processand and after medication.Results One case occurred hypotension in 108 patients， and blood pressur recovered after stopping drug； 9 cases occurred drug extravasation and phlebitis， and after stoping the infusion， returning the local residual liquid， raiseing the affected limb， 25% Magnesium Sulfate wet compress， fresh potato chips and Hirudoid external application，and Sihuangshuimi cold compress，skin swelling and induration. Conclusion Vasoactive drugs are more and more widely used in Department of cardiology. However， the adverse reactions may be more harmful to patients. Therefore， the safe and effective use of vasoactive drugs should be formulated by the specialist， and can not do without close observation and careful nursing cooperation.

[Key words] Vasoactive drugs； Micro pump； Nursing

血管活性藥物在危重患者的救治過(guò)程中對(duì)維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定起到至關(guān)重要的作用[1]，是心內(nèi)科常用藥物。但血管活血藥物對(duì)血管刺激性大，易引起藥物外滲，形成靜脈炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[2]。所以臨床上在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，要求嚴(yán)格做到精確、安全、有效[3-4]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科通過(guò)應(yīng)用微量泵輸注血管活性藥物，并重視用藥期間的監(jiān)護(hù)，保證了治療的順利進(jìn)行，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理及應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月～2016年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科住院應(yīng)用血管活性藥物患者108例，男58例，女50例。心肌梗死12例，心力衰竭34例，心律失常22例，其他40例。應(yīng)用藥物硝酸甘油32例，多巴胺32例，可達(dá)龍26例，異丙腎上腺素6例，其余12例 。

1.2 操作方法

1.2.1 用藥前患者準(zhǔn)備 用藥前應(yīng)耐心細(xì)致地向患者及家屬講解本次用藥的藥物名稱、用藥目的、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，介紹微量泵的性能及使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，杜絕患者自行調(diào)整速度。告知患者及家屬注意觀察，如果感覺(jué)穿刺部位及附近若出現(xiàn)腫脹、疼痛、發(fā)熱、硬結(jié)等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)，同時(shí)要將呼叫儀放在合適的位置。另外需保持病房環(huán)境安靜，減少人員走動(dòng)，以避免引起患者緊張情緒，同時(shí)給予心電、血壓的監(jiān)測(cè)。

1.2.2 穿刺部位的選擇 本觀察納入的病例中深靜脈置管25例，外周靜脈留置針83例。

1.2.3 藥物濃度及輸注速度 為保證用藥劑量精確，速度均勻，我科統(tǒng)一用微量泵輸注。使用時(shí)將藥物參數(shù)[μg/（kg·min）]，準(zhǔn)確換算為泵的固定參數(shù)（mL/h），然后輸入至微量泵顯示器上。血管活性藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，用法從小劑量開(kāi)始，用藥過(guò)程要嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，根據(jù)具體情況調(diào)整泵藥速度。常用藥物配制方法及泵入速度算法詳見(jiàn)表1。

1.2.4 微量泵的使用 （1）確保備好個(gè)連接正常、通暢、固定在位，確保連接電源或電池電量足夠。確保輸入速度準(zhǔn)確。（2）微量泵盡量不移動(dòng)，以減少對(duì)泵入量的影響。（3）不要等泵報(bào)警時(shí)才更換。（4）當(dāng)泵入速度小于5mL/h時(shí)，以小于5mL/h（兩管路的速度維持在5mL/h）的速度在同一靜脈通路泵入生理鹽水或葡萄糖溶液以阻止靜脈血反流。（5）大劑量血管活性藥物的更換時(shí)，選擇應(yīng)用雙泵法。方法如下：在舊注射器泵入結(jié)束前，預(yù)留一個(gè)通道，抽取和之前濃度一樣的藥物配制成新注射器，安裝在預(yù)留微量泵上，并將泵管末端通過(guò)三通與患者管路相連，更前此三通連接新注射器泵管端為關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)舊注射器即將泵入結(jié)束時(shí)，打開(kāi)新注射器所在微量泵并將泵速定為舊泵速的一半，按下“start”鍵，然后打開(kāi)新注射器所連泵管前端三通。同時(shí)將舊泵速也減少至原來(lái)的一半，然后以增減0.1mL的方式逐漸增加新泵泵速并減少舊泵泵速至新泵泵速為舊泵泵速，整個(gè)過(guò)程中新泵泵速加舊泵泵速之和不變，當(dāng)舊泵泵速減至零后關(guān)閉舊泵泵速微量泵，從而達(dá)到更換的目的。

1.2.5 血管活性藥物使用中的管理 使用血管活性藥物前，須用醒目的標(biāo)簽將患者姓名、床號(hào)、藥物名稱、濃度、劑量、使用起始時(shí)間貼于注射器表面可見(jiàn)處，床頭懸掛“防外滲”標(biāo)識(shí)。用藥過(guò)程中，每5～10分鐘巡視一次，保證泵入藥物速度的正確性，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.6 觀察注意事項(xiàng) 觀察主要包括藥效、藥物副反應(yīng)的觀察，局部靜脈通道的觀察以及管道的觀察。首先泵入治療的前5min，需于床邊觀察患者心電、血壓的情況。其次，要嚴(yán)格落實(shí)巡視制度，每次巡視查看穿刺部位有無(wú)腫脹，局部有無(wú)疼痛、發(fā)熱、硬結(jié)等不適，盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲或靜脈炎現(xiàn)象，若出現(xiàn)藥物外滲或靜脈炎，立即更換穿刺部位。如泵入易發(fā)生靜脈炎的可達(dá)龍，預(yù)防性在穿測(cè)口上方貼銀離子敷料或外涂喜療妥，均可有效減少靜脈炎的發(fā)生。最后，每次巡視應(yīng)檢查靜脈通道，檢查接頭有無(wú)分離、脫落、管道有無(wú)折疊的情況，確保輸液通路通暢。告知患者及家屬改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，注意保護(hù)好穿刺部位。

2 結(jié)果

本觀察組108例患者中，選擇中心靜脈置管25例，外周靜脈置管83例，外周靜脈置管患者出現(xiàn)藥物外滲8例，均為上肢外周靜脈，中心靜脈置管患者未出現(xiàn)藥物外滲的不良事件，上述患者經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，回抽局部殘留的藥液，抬高患肢，更換穿刺部位，藥液滲出局部予25%硫酸鎂濕敷、新鮮土豆片外敷及喜療妥外敷，四黃水蜜外敷腫脹肢體，每天2～3次，經(jīng)處理后癥狀緩解。外周靜脈置管患者應(yīng)用可達(dá)龍時(shí)發(fā)生靜脈炎1例，局部靜推少量生理鹽水稀釋，及重新更換注射部位后按以上液體外滲處理方法處理后好轉(zhuǎn)。1例應(yīng)用硝普鈉患者，泵入前未及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，連接泵藥后測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓偏低，及時(shí)停藥改靜滴林格氏液觀察后血壓漸行恢復(fù)。1例高血壓患者靜滴硝酸甘油監(jiān)測(cè)血壓半小時(shí)仍不能下降，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)連接管脫落。

3 討論

3.1 穿刺部位的選擇

血管活性藥物是心血管科的常用藥物，但其大多對(duì)血管具有較強(qiáng)的刺激性，易出現(xiàn)靜脈炎，若出現(xiàn)藥液外滲，可致局部紅腫、疼痛、硬結(jié)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織缺血、壞死，造成不可恢復(fù)性的病理性損傷[5]。短時(shí)間應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，可選擇上肢靜脈，如貴要靜脈、頸外靜脈、腋靜脈、上臂靜脈，這些外周靜脈具有粗直、彈性好、充盈、不易滑動(dòng)、易固定并便于觀察等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)與患者及家屬溝通，若需長(zhǎng)期、大劑量、高濃度的靜脈應(yīng)用血管活性藥物，最好采用深靜脈置管，才能保證用藥安全[6]。但是使用中心靜脈管道的費(fèi)用高、易感染，多數(shù)仍采用外周留置針。留置時(shí)間不得大于72h[7]，建立雙通道，需定期更換穿刺部位，如可達(dá)龍每4～6小時(shí)更換部位，禁止穿刺下肢靜脈。

3.2 微量泵的護(hù)理

羅僑端等[8-9]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)微量泵平行移動(dòng)后10min內(nèi)平均動(dòng)脈壓差值、平均心率差值在0值附近窄幅波動(dòng)，而垂直移動(dòng)則可使患者的動(dòng)脈壓下降、心率增快，羅氏通過(guò)比較微量泵垂直移動(dòng)15、25、35、50cm高度與水平面注出量差距發(fā)現(xiàn)，垂直移動(dòng)15cm高度與水平面注出量的差距最小。所以微量泵在臨床應(yīng)用時(shí)最好保持在原位不能隨便移動(dòng)，若需移動(dòng)時(shí)，建議平行移動(dòng)或采取每次垂直移動(dòng)微量泵小于15cm高度，分次移動(dòng)而達(dá)到所需的高度安置泵體方法，這樣理論上對(duì)患者影響最小，又能保障患者用藥安全。

對(duì)于微量泵的泵入速度亦有講究，若泵入速度太慢，常有血液回流/反流到泵管，引起針頭阻塞而影響臨床治療，而同時(shí)加滴生理鹽水/葡萄糖，量太大又會(huì)增加心臟的負(fù)荷。黎華等[10]對(duì)此進(jìn)行了研究，結(jié)果微量泵靜脈泵入硝酸甘油的速度<5mL/h時(shí)出現(xiàn)回血，在同一靜脈通路以5滴/min的速度維持輸液即可阻止回血等不良反應(yīng)，也不會(huì)增加心臟負(fù)荷。而對(duì)于泵入速度小于5mL/h時(shí)，我科常規(guī)做法是以小于5mL/h（兩管路的速度維持在5mL/h）的速度在同一靜脈通路泵入生理鹽水或葡萄糖溶液以阻止靜脈血反流。2010年以來(lái)，我科采用此方法有效地預(yù)防了回血的發(fā)生。

對(duì)于微量泵的更換目前仍存在爭(zhēng)議，主要是集中在單泵法與雙泵法間。常規(guī)單泵法，指的是舊泵泵入即將結(jié)束時(shí)，直接從舊泵取下舊注射器并更換新注射器繼續(xù)泵入，更換注射器過(guò)程中只有一條通道持續(xù)血管活性藥物泵入。其在更換的過(guò)程中易出現(xiàn)泵入藥物的中斷或泵入速度的改變，可能引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、影響藥物療效。而雙泵法，則可保證更換注射器過(guò)程中藥物持續(xù)不問(wèn)斷泵入從而利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[11]，更適用于要求嚴(yán)格的穩(wěn)態(tài)血藥濃度維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者[12]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)提倡對(duì)于成人重癥患者持續(xù)泵入血管活性藥物，使用雙泵方法更換更為可靠[13]。我科大劑量血管活性藥物的更換時(shí)，采用雙泵法，本觀察組應(yīng)用雙泵法更換微量泵過(guò)程中未出現(xiàn)患者血壓、心率的明顯波動(dòng)。

3.3 外滲的護(hù)理

應(yīng)用血管活性藥物時(shí)處理外滲主要是預(yù)防為主，治療為輔。首先是穿刺部位的選擇，盡可能選擇中心靜脈，本觀察組出現(xiàn)外滲、靜脈炎患者均為外周靜脈患者；其次注意做好對(duì)患者及其陪人的宣教，囑避免過(guò)度活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)好穿刺部位；最后應(yīng)用血管活性藥物時(shí)需于床頭懸掛“防外滲”標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，注意觀察患者穿刺部位及附近皮膚的顏色，感覺(jué)，是否腫脹，認(rèn)真詢問(wèn)患者的感覺(jué)，記錄好輸液觀察記錄卡，嚴(yán)格交接班。

應(yīng)用血管活性藥物發(fā)生外滲，癥狀輕者表現(xiàn)為局部疼痛，皮膚無(wú)發(fā)紅；中度者，局部紅腫疼痛較劇，并伴有靜脈炎；重者外滲局部疼痛較劇烈，皮膚呈青紫色或蒼白色并伴有水皰形成[14]。輕中度患者應(yīng)立即停止輸液，回抽局部殘留的藥液，抬高患肢，更換穿刺部位，藥液滲出局部予25%硫酸鎂濕敷、新鮮土豆片外敷及喜療妥外敷，四黃水蜜外敷腫脹肢體，每天2～3次。局部水皰形成或出現(xiàn)組織壞死者，局部消毒后，用注射器抽吸水皰液，定期消毒預(yù)防感染，嚴(yán)重者予優(yōu)拓敷料包扎。在本觀察組中外滲、靜脈炎患者共9例，經(jīng)處理后癥狀消失，沒(méi)有出現(xiàn)局部水皰形成或組織壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 護(hù)理人員的培訓(xùn)

護(hù)士是藥物治療的主要和直接執(zhí)行者，僅是遵醫(yī)囑及時(shí)給藥遠(yuǎn)達(dá)不到現(xiàn)代護(hù)理工作的要求，護(hù)理人員需做有還有對(duì)所用藥物特性的掌握，用藥前的評(píng)估、用藥療效及不良反應(yīng)的觀察，還有對(duì)藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)。護(hù)士藥理知識(shí)掌握的程度在一定程度上決定了護(hù)士的用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的強(qiáng)弱[15]。血管活性藥物是我科常用藥，為此，我科由主治醫(yī)師及護(hù)理組長(zhǎng)定期以授課及討論形式對(duì)我科常用血管活性藥物進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括種類(lèi)、藥理、用藥禁忌和可能的不良反應(yīng)。對(duì)血管活性藥物應(yīng)用的操作流程、觀察注意事項(xiàng)、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理規(guī)范化，并定期組織培訓(xùn)及進(jìn)行考核。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，血管活性藥物在心血管科的使用范圍越來(lái)越廣泛，但其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)對(duì)患者損害較大，因此血管活性藥物的安全有效使用需專科醫(yī)生準(zhǔn)確制定方案，更離不開(kāi)護(hù)理員密切的觀察和細(xì)心的護(hù)理配合。因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理技術(shù)水平，在使用血管活性藥物前要掌握藥物性能，使用時(shí)需做好“三查七對(duì)”，嚴(yán)格落實(shí)巡視制度，密切觀察，盡可能地避免藥物不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-02-15）