孟杰　李海波　李超志

[摘要] 目的 探討腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術兩種手術方式治療精索靜脈曲張的效果。 方法 選取2014年6月～2016年6月解放軍第一〇五醫(yī)院收治的80例精索靜脈曲張患者，按隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組和顯微鏡組，每組各40例，分別采用腹腔鏡和顯微鏡兩種手術方式。觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間，并比較術后并發(fā)癥、復發(fā)率及精液質量改善狀況。 結果 兩組術后的精液質量顯著高于術前，顯微鏡組精液質量改善程度優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。顯微鏡組的手術時間顯著長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術中出血量及術后出院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。顯微鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術都是臨床上治療精索靜脈曲張安全且有效的方式。相比于腹腔鏡手術，顯微鏡手術具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低，且精液質量改善明顯等優(yōu)勢，值得優(yōu)先推廣應用。

[關鍵詞] 精索靜脈曲張；腹腔鏡；顯微鏡；精索靜脈結扎術

[中圖分類號] R697 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0086-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two minimally invasive procedures for the treatment of varicocele. Methods From June 2014 to June 2016， 80 patients with varicocele at the 105th Hospital of PLA were randomly divided into laparoscopic group and microscope group according to random number table， witn 40 cases in each group， and treated by microscopic and laparoscopic varicocelectomy respectively. The semen parameters before and after surgery， operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and postoperative complications and recurrence rate were measured respectively. Results Semen quality was significantly increased in both groups after surgery， and the improvement of semen quality was better than that of the laparoscopic group （P < 0.05）. The operation time of the microscope group was significantly longer than that of the laparoscopic group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss and postoperative hospital stay （P > 0.05）. The incidence of postoperative omplications in the microscope group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Microscopic versus laparoscopic varicocelectomy are safe and effective ways to treat varicocele. Microscopic varicocelectomy is superior to laparoscopic varicocelectomy for its significantly improved semen quality and lower rates of postoperative complications.

[Key words] Varicocele； Laparoscopy； Microscope； Varicocelectomy

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指男性精索內靜脈和蔓狀靜脈異常伸長、迂曲和擴張的病理現(xiàn)象，是青年男性泌尿外科中常見疾病，通常以左側多見，這主要由其生理解剖因素所決定，發(fā)病率為10%～15%[1]。在診斷明確的VC人群中，不育的發(fā)病率可高達35%，在導致男性不育癥的病因中居首位[1]，說明VC與男性不育之間有著密切的關系。手術是目前臨床上安全且有效的治療方式，術后在精液參數(shù)的改善和受孕率的提高上起著重要的作用[2-3]。為了進一步探究不同術式的療效，本研究選取解放軍第105醫(yī)院就診的的精索靜脈曲張患者分別行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術兩種手術方式，探討其臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年6月在解放軍第一〇五醫(yī)院接受手術治療索靜脈曲張患者80例，年齡為20～39歲，平均（29.36±4.13）歲，按隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組和顯微鏡組，每組各40例。其中，腹腔鏡組患者平均年齡為（28.64±3.83）歲，24例因脹痛不適就診，16例因不育就診；35例左側精索靜脈曲張，5例雙側；臨床分級：23例Ⅱ度，17例Ⅲ度。顯微鏡組患者平均年齡為（30.25±4.45）歲，22例因脹痛不適就診，18例因不育就診；33例左側精索靜脈曲張，7例雙側；臨床分級：28例Ⅱ度，12例Ⅲ度。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

所有患者均經病史詢問、體檢、Valsalva試驗和陰囊彩超證實精索靜脈曲張（直徑均大于2 mm），并見精索靜脈叢血液返流，符合原發(fā)性精索靜脈曲張的診斷標準，且兩組臨床分級均為Ⅱ度曲張以上；排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.3 倫理學審批

本次臨床研究由解放軍第一〇五醫(yī)院倫理機構委員會批準，并符合《赫爾辛基宣言》及中國臨床試驗研究的相關法律法規(guī)；所納入研究隊列的精索靜脈曲張患者均由本人簽署知情同意書及隨訪同意書，獲取各項同意書的過程均符合臨床試驗研究的質量管理規(guī)范要求。

1.4 手術方法

腹腔鏡組：患者采用全身麻醉，頭低足高仰臥體位。于臍下弧形切開皮膚約1 cm，穿入氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg，成功建立氣腹后拔出氣腹針，置入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下于左、右側麥氏點各置入5 mm 和10 mm Trocar。分辨出腹股溝內環(huán)、精索血管及輸精管，在患側內環(huán)處找到精索血管并充分游離，將曲張的精索靜脈用鉗夾遠近端分別夾閉并離斷。術中盡量避免損傷睪丸動脈和淋巴管，明確無穿刺傷及出血后縫合切口。

顯微鏡組： 患者采用硬膜外麻醉，平臥體位。于患側腹股溝外環(huán)口下方作2 cm左右切口，逐層切口皮膚至精索外筋膜，分離精索并用橡皮帶將精索提起。10倍手術顯微鏡下切開提睪肌，分離輸精管、精索血管及淋巴管，結扎精索靜脈。若輸精管靜脈直徑超過2 mm，應給予結扎。

1.5 觀察指標

對比兩組患者手術前及術后半年的精液質量狀況，采集患者的精液進行分析，包括精子密度、精子存活率、A+B級精子活力（正常標準：A級精子>25%，A+B>50%）三項指標。

記錄兩組患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間。

采用門診復查及電話隨訪的方式對比觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生（陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮）以及復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前及術后半年精液質量狀況比較

經腹腔鏡和顯微鏡手術治療后，各組患者術后半年精液質量狀況（精子密度、精子存活率及A+B級精子活力）較術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。組間比較，顯微鏡組患者術后半年精液質量狀況（精子密度、精子存活率及A+B級精子活力）均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術時間、術中出血量以及術后住院時間比較

顯微鏡組手術時間長于腹腔鏡組（P < 0.05），兩組術中出血量及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥及復發(fā)情況比較

顯微鏡患者在術后并發(fā)癥總數(shù)多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組術后復發(fā)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

VC所致男性不育的機制可能通過睪丸微循環(huán)、血管活性物質、氧化應激、一氧化氮、缺氧、免疫及凋亡等多種途徑多因素的共同作用[4]，但其結果均導致睪丸的靜脈回流受阻，出現(xiàn)病理性擴張、伸長和迂曲的現(xiàn)象，從而影響生精功能，降低精液質量，導致不育的發(fā)生[5-6]。Celik等[7]在大鼠精索靜脈曲張模型中發(fā)現(xiàn)，VC可增加生精細胞凋亡，從而引起睪丸生精功能受損致男性不育。目前，手術治療仍是大多數(shù)患者，尤其是中、重度VC患者的首選治療。Luo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，手術治療后較術前相比，曲張的血管以及睪丸的血供得到改善，減輕了睪丸功能的損傷，可明顯改善精液質量和提高配偶的妊娠率。本研究結果顯示，腹腔鏡組和顯微鏡組手術后均能顯著改善精子密度、精子存活率及A+B級精子活力，這與先前相關報道的結果一致[9]，說明兩種手術方式均能減少VC對生精功能的損害，在從而進一步提高睪丸生育功能和配偶的受孕率。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的成熟發(fā)展，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術已成為臨床上治療VC比較常見的手術方式。與傳統(tǒng)開放術式相比，腹腔鏡和顯微鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快和效果好等優(yōu)點。在本研究中，兩組手術術中出血量、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但腹腔鏡組手術時間上比顯微鏡組明顯縮短（P < 0.05），可能是由于腹腔鏡手術從高位直接分離并且結扎精索血管，精索分支較少的緣故[10]；而顯微鏡手術由于是低位切口，精索靜脈交通支較多，且術中需分辨和保護動脈和淋巴管，費時相對較長[11-12]。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術雖然效果較好，但其需進入腹腔操作，放大倍數(shù)有限，由于較高的CO2氣腹壓影響，可使睪丸動脈發(fā)生痙攣，難以分辨與靜脈伴行的淋巴管，術中損傷、誤扎睪丸動脈及淋巴管的風險相對較大，易增加術后陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、附睪炎和睪丸萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及影響精液質量的改善效果[13]。而顯微鏡精索靜脈曲張結扎術可通過高倍鏡使手術視野更加清晰，術中能清楚識別所有精索內靜脈、提睪肌靜脈以及輸精管靜脈，最大程度保留所有的淋巴管，防止睪丸動脈誤扎，從而能更好地恢復睪丸血供，促進術后睪丸生精功能的恢復[14-15]。在睪丸動脈保留與否的問題上，有學者認為即使術中結扎了睪丸動脈，術后也不會引起睪丸萎縮[16]。但另一些學者持反對意見，作為睪丸的主要營養(yǎng)動脈，術中睪丸動脈的結扎可能會引起睪丸萎縮，且生精功能受到了進一步的損害[17-18]。VC術后比較容易復發(fā)，可能由于精索靜脈的一部分分支結扎不夠完全。吳磊等[12]報道腹腔鏡組和顯微鏡組都有不同程度的復發(fā)，但是腹腔鏡組明顯要高于顯微鏡組。在本研究中，患者在術后復發(fā)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）?？赡芘c收集的樣本量有限和術后隨訪時間稍短有關。本研究同時發(fā)現(xiàn)，顯微鏡手術在術后并發(fā)癥以及精液質量狀況改善程度上，明顯優(yōu)于腹腔鏡手術。Cayan等[19]通過Meta回顧性分析，總結出顯微外科手術相對于腹腔鏡手術，術后在配偶自然妊娠率、精液質量以及相關并發(fā)癥發(fā)生率上，有一定的優(yōu)勢。Al等[20]也研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡手術在術后精液質量的改善和配偶受孕率效果上高于腹腔鏡和開放手術，其術后并發(fā)癥發(fā)生率遠低于腹腔鏡手術和開放手術。

綜上所述，VC所致男性不育是臨床上常見的男性疾病，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術在精索靜脈曲張治療中，都有較好的臨床效果。但顯微鏡手術相比于腹腔鏡手術，具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低，且精液質量狀況改善明顯等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-02-25 本文編輯：李岳澤）