付會恒?田亞莉?李麗榮?巫劍峰?曾祥富

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)方法治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫的臨床效果。方法 選取在我院進(jìn)行治療的COPD引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫的患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。對照組實施常規(guī)方法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。 結(jié)果 治療后，觀察組心率（HR）、呼吸（RR）、二氧化碳分壓（PaCO2）較對照組明顯降低，PH、動脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時間少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院費用顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 給予COPD引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫患者無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)治療，可促進(jìn)患者臨床癥狀改善，減輕心肺功能損傷，提高呼吸舒適度，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)呼吸機(jī)；常規(guī)方法；肺活量；肺心??；急性肺水腫

[中圖分類號] R259；R541.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-23-04

Clinical study on noninvasive ventilator combined with routine method in treatment of acute pulmonary edema caused by pulmonary heart disease resulting from COPD

FU Huiheng TIAN Yali LI Lirong WU Jianfeng ZENG Xiangfu

Second Respiratory Department，Shaoguan First People's Hospital，Shaoguan 512000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of noninvasive ventilator combined with routine method in treatment of acute pulmonary edema caused by pulmonary heart disease resulting from chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods 80 patients with acute pulmonary edema caused by pulmonary heart disease resulting from COPD who were treated in our hospital were randomly divided into two groups，with 40 cases in each.The control group was given routing method，while the observation group was treated with noninvasive ventilator at the basis of the control group. Results After treatment，the heart rate （HR），respiratory rate （RR），partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） in the observation group were significantly reduced compared with those in the control group while PH，arterial partial pressure of oxygen （PaO2） and oxygen saturation （SaO2） in the observation group were significantly increased compared to those in the control group.Difference had statistical significance （P<0.05）.The hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group and the difference had statistical significance （P<0.05）.In addition，hospitalization cost of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilator combined with routine method in treatment of patients with acute pulmonary edema caused by pulmonary heart disease resulting from COPD can promote the improvement of clinical symptoms，reduce the injury to heart and lung function and improve respiratory comfort，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Noninvasive ventilator；Routine method；Vital capacity；Pulmonary heart disease；Acute pulmonary edema

COPD是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率及致殘率，老年人為主要發(fā)病人群[1]。而隨著COPD病情的逐漸加重，將不斷降低患者心肺功能，最終引發(fā)慢性肺源性心臟病即肺心病。雖然肺心病是慢性的終末期病變的一種，但在一定因素的影響下，可引發(fā)急性肺水腫等急性并發(fā)癥[2]。急性肺水腫具有病情兇險、起病急等特點，若不能及時采取措施進(jìn)行治療，將造成患者死亡。相關(guān)研

究表明[3]，該類疾病患者院內(nèi)死亡率約為12%，而40%存活下來的患者生存期≤12個月。因此，在對患者進(jìn)行常規(guī)治療外，還需根據(jù)患者實際病癥實施對癥治療，促進(jìn)呼吸功能進(jìn)一步提高，進(jìn)而促進(jìn)心肺系統(tǒng)改善。臨床上多于早期采用無創(chuàng)呼吸機(jī)對患者呼吸功能進(jìn)行治療，且效果較好[4]。本研究為進(jìn)一步分析無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)方法治療COPD引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫的臨床效果，對我院46例COPD引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫患者，實施無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過后，將2015年6月～2016年12月本院收治的COPD致肺心病引起急性肺水腫患者納入研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診COPD致肺心病引起急性肺水腫的患者。所有患者均自愿簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣道分泌物多，排痰困難；（2）無自主呼吸；（3）休克患者；（4）心律失常嚴(yán)重；（5）腹部近期手術(shù)；（6）鼻出血、面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形；（7）嚴(yán)重感染；（8）大咯血；（9）昏迷。入院時完善胸片、血氣分析（PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、EF（射血分?jǐn)?shù)）、N-末端腦鈉肽檢查明確肺水腫診斷后，隨機(jī)分為對照組、觀察組。對照組男23例，女17例；年齡61～83歲，平均（71.2±3.5）歲；COPD病程11～33年，平均（17.6±2.8）年；臨床表現(xiàn)：咳泡沫血痰11例，陣發(fā)性夜間呼吸困難20例，咳嗽、咳痰及悶氣40例；合并癥：高血壓16例，冠心病15例，典型心絞痛5例，不典型心絞痛14例，急性心肌梗死1例。觀察組男22例，女18例；年齡63～85歲，平均（71.7±3.9）歲；COPD病程11～34年，平均病程（17.9±3.1）年；臨床表現(xiàn)：咳泡沫血痰10例，陣發(fā)性夜間呼吸困難21例，咳嗽、咳痰及悶氣40例；合并癥：高血壓15例，冠心病16例，典型心絞痛4例，不典型心絞痛15例，急性心肌梗死1例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)治療，解痙、抗炎、呼吸興奮劑、平喘等為常規(guī)治療的主要治療措施。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)（ST-D.30，美國偉康公司）進(jìn)行治療，選用S/T工作模式，患者取仰臥位，并選用合適的面罩實施經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)治療，設(shè)置呼吸頻率為18～22次/min，控制氧流量為5～8L/min，30%～50%的氧濃度，呼氣壓4～14cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），吸氣壓8～20cm H2O。對患者病情情況進(jìn)行密切觀察，根據(jù)患者SaO2水平對呼吸壓力進(jìn)行調(diào)整，與患者病情相結(jié)合可對通氣時間及通氣次數(shù)適當(dāng)減少，患者血氣指標(biāo)分析穩(wěn)定、神志清楚可將呼吸機(jī)撤除。2～3h/次，2次/d，連續(xù)進(jìn)行2周的治療。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者治療前后HR、RR、PH、PaO2、PaCO2、SaO2、VC%、FVC、PEV1、LVEF及SV變化情況，統(tǒng)計住院時間和住院費用。其中HR和RR采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測，PH、PaO2、PaCO2、SaO2均采用血氣分析儀（ABL80型，南京利艾成貿(mào)易有限公司）檢測，VC%、FVC、PEV1水平均采用肺功能檢測儀（HI-101型，日本捷斯特公司）測得；LVEF及SV采用超聲心電圖檢測（HD09LVD型，荷蘭飛利浦公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、RR、PH、PaO2、PaCO2、SaO2水平比較

觀察組治療48h雙肺散在濕啰音，床旁胸片提示雙肺可見密度增高影較前明顯減少，兩肺門結(jié)構(gòu)較清晰。治療后，觀察組HR、RR、PaCO2較對照組明顯降低，PH、PaO2、SaO2明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 VC、FVC、PEV1、LVEF、SV水平比較

治療后，觀察組VC、FVC、PEV1、LVEF、SV較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組住院時間、費用比較

觀察組住院時間少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院費用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著COPD病情的不斷發(fā)展將引發(fā)肺心病，將增加肺血管阻力，引發(fā)肺動脈高壓，進(jìn)而改變心室結(jié)構(gòu)及及功能，嚴(yán)重將造成多器官功能衰竭，死亡率較高。急性肺水腫是肺心病常見的并發(fā)癥，若不及時治療將造成患者死亡。因老年COPD引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫患者基礎(chǔ)病癥較多，增加了建立人工氣道的風(fēng)險性[5-6]，因此臨床上多采用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療，進(jìn)而使肺通氣量增加，對CO2潴留及低氧血癥進(jìn)行糾正。改善患者呼吸功能、抑制呼吸衰竭最有效手段為無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。呼吸機(jī)做功產(chǎn)生的胸內(nèi)正壓可對心室壁進(jìn)行間接作用，降低心室跨壁壓，減輕左心室收縮時所需的做功負(fù)荷[7]。呼吸機(jī)可在升高胸腔內(nèi)正壓后，相應(yīng)的降低體循環(huán)回心量，進(jìn)而緩解左心前負(fù)荷。呼吸機(jī)則選用雙水平正壓通氣模式，經(jīng)鼻面罩增加輸入氣流，解決因面罩密閉性不足產(chǎn)生的漏氣問題。同時，該種通氣模式可對患者自主呼吸實施主動配合，降低人機(jī)對抗的發(fā)生率，解除氣道阻力，提高肺泡通氣量，進(jìn)而相應(yīng)減輕呼吸肌做功負(fù)荷[8-9]。當(dāng)患者可自主呼吸時，呼吸機(jī)則轉(zhuǎn)變?yōu)楹秃粑┱龎合嗤暮魵鈮?，與內(nèi)源性呼氣末正壓對抗[10]，擴(kuò)張呼氣時的支氣管，降低氣道閉阻發(fā)生率，促進(jìn)肺通氣效率提高，防止發(fā)生肺泡萎縮，對通氣/血流比進(jìn)行優(yōu)化，可使肺內(nèi)血液分流減少，促進(jìn)動脈SaO2提高；同時可增加血液內(nèi)氧含量，及時排除體內(nèi)產(chǎn)生的CO2，恢復(fù)正常的體內(nèi)代謝及肺生理回歸[11]。本研究中，觀察組HR、RR、PaCO2較對照組明顯降低，PH、PaO2、SaO2明顯升高，表明無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)治療可提高PaO2、SaO2水平，提高患者自主呼吸能力，改善患者臨床癥狀。本研究結(jié)果中，觀察組VC、FVC、PEV1、LVEF、SV較對照組明顯升高，表示無創(chuàng)正壓通氣治療可有效改善患者心肺功能，抑制病情發(fā)展。這一結(jié)果可能與下述內(nèi)容有關(guān)：（1）增加胸內(nèi)壓，減少中心靜脈壓及右房壓力梯度，進(jìn)而降低心房充盈壓，減少靜脈回心量，使心臟前負(fù)荷降低。（2）可使呼吸肌做功減少，進(jìn)而減少呼吸肌氧耗量，使心臟負(fù)擔(dān)減輕；（3）促進(jìn)低氧血癥改善，使心肌供氧增加，進(jìn)而有效改善心臟功能[12-13]。無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)治療可降低不良反應(yīng)及氣管插管發(fā)生率。無創(chuàng)呼吸通氣具有無創(chuàng)性、操作較為簡單的特點，便于撤機(jī)操作，可有效抑制病情發(fā)展，促使患者氣管插管及氣管切開率降低，進(jìn)而促進(jìn)患者痛苦降低，防止因氣管插管造成阻力功；同時，還可穩(wěn)定氣道壓力，提高人機(jī)配合度，間歇使用[14]，促使患者舒適感提高，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低；無創(chuàng)通氣治療還能減少患者吞咽及講話，使鼻飼減少，將有效咳嗽保留，進(jìn)而有助于進(jìn)行口腔護(hù)理，降低口鼻/咽喉干燥等發(fā)生率。另外，觀察組費用顯著低于對照組，提示該療法還可顯著減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組出現(xiàn)2例面部壓迫感及1例腹脹，此現(xiàn)象可能與面罩與皮膚接觸過緊和壓力過大有關(guān)[15]。

綜上所述，對COPD引起的肺心病導(dǎo)致急性肺水腫患者實施無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)治療，可改善患者血氣分析指標(biāo)及心肺功能，抑制病情發(fā)展，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2017-02-06）