尹建紅，張紹果，蘇 琳，劉 鳴

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2型糖尿病病人出院后延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施與效果評價

尹建紅，張紹果，蘇 琳，劉 鳴

[目的]探索實(shí)施2型糖尿病病人出院后延續(xù)護(hù)理方案，并觀察效果。[方法]將62例符合標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人按隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)護(hù)理組和延續(xù)護(hù)理組，常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理，延續(xù)護(hù)理組采用延續(xù)護(hù)理方案進(jìn)行出院后護(hù)理，進(jìn)行為期1年的指導(dǎo)觀察，比較兩組病人血糖控制情況、糖尿病自我管理行為改善情況及病人對糖尿病延續(xù)護(hù)理的評價。[結(jié)果]延續(xù)護(hù)理組干預(yù)1年后空腹血糖(5.78±0.93) mmol/L，餐后2 h血糖(8.92±1.34)mmol/L，糖化血紅蛋白(5.98±0.62)%，常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后空腹血糖為(6.37±0.94)mmol/L，餐后2 h血糖(9.79±1.66)mmol/L,糖化血紅蛋白(5.98±0.62)%，延續(xù)護(hù)理組明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)。糖尿病自我管理行為(飲食行為、運(yùn)動行為、足部護(hù)理、自我血糖監(jiān)測)改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。[結(jié)論]對2型糖尿病病人出院后應(yīng)用延續(xù)護(hù)理小組指導(dǎo)實(shí)施糖尿病延續(xù)護(hù)理方案，能有效地提高病人對疾病的認(rèn)知能力和自我管理能力，血糖改善明顯。

2型糖尿??；出院病人；延續(xù)護(hù)理；血糖；自我管理能力

我國現(xiàn)有糖尿病病人約4 000萬人，占全球糖尿病病人總數(shù)的20%。長期以來，病人在急性期治療出院后只能通過回院復(fù)診來獲取相關(guān)的康復(fù)信息。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的自我管理能力普遍較低[1]，病人從醫(yī)院回歸家庭或社區(qū)后，其健康需求有時難以得到及時滿足，可能因得不到應(yīng)有的照顧而導(dǎo)致癥狀不能有效控制和生存質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致再次入院及急診、門診的復(fù)診率升高。本研究旨在建立2型糖尿病病人出院后延續(xù)護(hù)理方案，為今后出院糖尿病病人的護(hù)理提供一定的參考和依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月—2015年4月入院的2型糖尿病病人，根據(jù)總體均數(shù)率和容許誤差代入樣本量估算公式，得出每組所需的最少樣本量為25例，考慮15%的樣本流失率，每組所需樣本29例，預(yù)計入組共58例。最初選取80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③具有完全的認(rèn)知和行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言表達(dá)及交流障礙；②合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥；行動、交通極為不便，不能參加隨訪者；③患有各種精神病者；④未獲得知情同意者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問卷資料缺少20%及以上條目者；②調(diào)查中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 分組情況 將研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，進(jìn)行為期1年的指導(dǎo)觀察，常規(guī)護(hù)理組采取常規(guī)門診復(fù)查及出院健康指導(dǎo)，包括出院后的注意事項、出院帶藥用法和復(fù)查時間等；延續(xù)護(hù)理組在此基礎(chǔ)上接受1年的延續(xù)護(hù)理，在醫(yī)生指導(dǎo)下分別于出院后1個月、3個月、6個月、1年4個時間段對延續(xù)護(hù)理組病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例病人分配到延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，其中延續(xù)護(hù)理組40例，常規(guī)護(hù)理組40例。研究過程中，延續(xù)護(hù)理組退出8例，常規(guī)護(hù)理組退出10例；最終延續(xù)護(hù)理組32例、常規(guī)護(hù)理組30例病人完成整個研究。兩組病人平均年齡、平均病程、性別構(gòu)成、合并癥、治療方式和出院前自我管理行為(飲食行為、運(yùn)動行為、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、用藥行為、吸煙行為)、臨床代謝指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組一般資料見表1。

表1 兩組研究對象的基本情況比較

1.2.2 延續(xù)護(hù)理方案的制定 參照國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，制定嚴(yán)格的延續(xù)護(hù)理流程：①成立延續(xù)護(hù)理小組。小組成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生1名、護(hù)士3名、糖尿病教育護(hù)士2名、心理咨詢師2名，所有團(tuán)隊成員均理解延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵，護(hù)士均要接受內(nèi)分泌科專業(yè)化知識的培訓(xùn)。②簽署《延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議》。于病人出院前1 d，對同意實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)的病人簽訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議，告知病人此延續(xù)護(hù)理將通過定期健康隨訪、門診咨詢、健康講座及主題活動等方式為其進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)，向病人介紹延續(xù)護(hù)理服務(wù)的保密原則和配合方式。③建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)檔案。出院前1 d，責(zé)任護(hù)士對同意實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)的病人進(jìn)行臨床評估，詳細(xì)記錄病人的個人情況，包括住址、聯(lián)系方式、出院時的血糖水平、實(shí)驗室檢查結(jié)果、日常生活方式和習(xí)慣、糖尿病知識掌握情況等。④發(fā)放出院聯(lián)系卡。醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士向入選病人發(fā)放出院聯(lián)系卡，卡片內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)生聯(lián)系方式、病房及門診健康教育時間安排及簡明扼要的溫馨指導(dǎo)等。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施 嚴(yán)格按照制定的延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施。 在醫(yī)生指導(dǎo)下分別于出院后1個月、3個月、6個月、1年對延續(xù)護(hù)理組病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理。對居住于市區(qū)且行動及交通方便的病人要求來院復(fù)診或參加內(nèi)分泌科室健康教育相關(guān)活動(包括健康教育門診咨詢、糖友會活動、健康教育“一日營”活動、病房健康教育講座等)，對行動或交通不便者可電話、上門隨訪，每次隨訪前提前電話通知病人相關(guān)活動安排的時間、地點(diǎn)。通過理論講課、當(dāng)面示教、集體討論等活動方式，糾正糖尿病病人的錯誤觀念，建立正確的生活方式。

1.3 效果評價 于病人出院后1年進(jìn)行評價。

1.3.1 糖尿病自我管理行為評價 采用Toobert編制的“密西根糖尿病自我管理行為問卷修訂版”(簡稱Toobert行為量表)[2]，此量表具有良好的效、信度。問卷為自評式，共18個條目，有6個子量表，分別涉及飲食、運(yùn)動、自我血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、用藥行為及吸煙情況。

1.3.2 血糖控制指標(biāo) 比較兩組病人出院前、出院后1年空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的變化。

1.3.3 糖尿病延續(xù)護(hù)理評價 對延續(xù)護(hù)理組病人采用糖尿病延續(xù)護(hù)理評估量表進(jìn)行評價。量表共有46 個條目，分為2個分量表，分別為信息傳遞和目標(biāo)一致，其中信息傳遞包含 3 個維度：病人的背景資料、糖尿病咨詢和溝通；目標(biāo)一致包括5 個維度：體格檢查、信息合成、人際關(guān)系的處理、護(hù)理進(jìn)程和信任[3]。采用計分方式評估。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91～0.97，各維度間相關(guān)系數(shù)為 0.47～0.71。

1.4 倫理學(xué)問題 調(diào)查本著醫(yī)學(xué)倫理的不傷害、有利、尊重、保密原則開展，在取得研究對象知情同意后，采用無記名形式開展調(diào)查，并對個人隱私嚴(yán)格保密。

2 結(jié)果

2.1 出院1年后兩組病人自我管理行為比較(見表2)

表2 兩組病人出院1年后自我管理行為比較 分

2.2 出院1年后兩組病人血糖控制指標(biāo)(見表3)

表3 出院1年后兩組病人血糖控制情況比較

2.3 延續(xù)護(hù)理組病人對糖尿病病人延續(xù)護(hù)理的評價 延續(xù)護(hù)理組病人信息傳遞分量表中的病人背景資料管理得分為78.32分±12.12分，糖尿病咨詢得分76.12分±12.43分，溝通得分85.11分±15.25分；目標(biāo)一致分量表中的體格檢查得分69.12分±8.12分，信息合作得分53.55分±11.01分，人際關(guān)系處理得分72.58分±9.58分，護(hù)理進(jìn)程得分80.48分±28.21分，信任得分為85.41分±15.01分。

2.4 延續(xù)護(hù)理評價及一般資料對病人血糖控制的影響 以糖化血紅蛋白1年前后差值為因變量，延續(xù)護(hù)理組病人基本情況及對糖尿病延續(xù)護(hù)理的評價各維度得分作為自變量，引入水準(zhǔn) α=0.05，剔除水準(zhǔn)α=0.10，引入方程。結(jié)果顯示：糖尿病溝通、護(hù)理進(jìn)程和信任維度為主要影響因素，與病人的病程和年齡共同解釋了88.1%的變異量。見表4。

表4 影響糖化血紅蛋白變化的影響因素多元回歸分析

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國糖尿病病人對相關(guān)知識知曉率不足1/3，治療率和達(dá)標(biāo)率更低[4]。目前我國糖尿病病人的管理水平仍處于初步階段，本研究延續(xù)護(hù)理小組在2013年對650例住院糖尿病病人的自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行問卷調(diào)查，糖尿病住院病人自我管理行為呈中等水平，在各種行為中，其中用藥管理行為得分率最高，而血糖監(jiān)測管理行為得分率最低[5]，從而建議醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對病人血糖監(jiān)測的指導(dǎo)，重視病人自我管理行為的教育與指導(dǎo)[6]。

在慢性病護(hù)理需求日益增加的今天，延續(xù)護(hù)理是解決該問題的有效模式。延續(xù)護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸，病人能在出院后仍然得到持續(xù)的疾病相關(guān)知識，是將醫(yī)療護(hù)理工作延伸至院外的重要手段。該延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式既經(jīng)濟(jì)又有效, 同時也彌補(bǔ)了我國家庭護(hù)理資源缺乏的不足。從2009年國內(nèi)學(xué)者逐漸開始將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病病人,研究內(nèi)容集中于應(yīng)用效果分析[7-10]、對血糖變化控制及疾病控制的影響[11-13]、對遵醫(yī)行為及依從性的影響[14-15]、對生活質(zhì)量的影響[16-21]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理可以協(xié)助病人進(jìn)行自我護(hù)理監(jiān)督，鞏固健康行為，能有效控制血糖水平[22-23]，但仍面臨者很多困難和不足[24]。經(jīng)參閱國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，成立由醫(yī)護(hù)人員、糖尿病教育人員及心理咨詢師組成的糖尿病延續(xù)護(hù)理小組，結(jié)合科內(nèi)特色組成的較為完善的健康教育體系，對病人出院后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。本研究證實(shí)，延續(xù)護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用和進(jìn)一步完善，較常規(guī)護(hù)理，可以更好地改善糖尿病病人飲食行為、運(yùn)動行為、血糖監(jiān)測行為、足部護(hù)理行為，并使血糖得到進(jìn)一步改善。對血糖影響因素進(jìn)行多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：糖尿病溝通、護(hù)理進(jìn)程和護(hù)理信任維度對控制血糖都有影響，與病人病程和年齡共同解釋血糖下降的88.1%的變異量,提示糖尿病延續(xù)護(hù)理小組模式能有效地控制血糖，盡管該研究時間尚短，但美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UPKDS)證實(shí)，長期的血糖控制對于病人遠(yuǎn)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)可以奠定基礎(chǔ)，可以提高病人對疾病的認(rèn)知能力和自我管理能力，提高生活質(zhì)量，從而長期獲益。因此，延續(xù)護(hù)理實(shí)質(zhì)上為病人提供了全面、全程、專業(yè)、人性化的服務(wù)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的真正體現(xiàn)。

本研究局限性表現(xiàn)在：首先，本研究中的信息合成得分較低,提示在為病人提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)時要加強(qiáng)各延續(xù)護(hù)理參與者之間的合作，使每個延續(xù)護(hù)理提供者所獲得病人的診療信息是一致的。其次，本研究對象僅限于三級甲等醫(yī)院，建議今后的研究對象覆蓋面更廣，涉及各地區(qū)、各層次醫(yī)院以及不同科室，使研究結(jié)果更具有代表性。最后，延續(xù)護(hù)理著重長期的效果，由于時間原因本次干預(yù)時間較短，未對其進(jìn)行長期隨訪，建議延續(xù)護(hù)理應(yīng)長期施行；對延續(xù)護(hù)理長期施行的效果評價，這將是本課題后續(xù)研究繼續(xù)關(guān)注的內(nèi)容。

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(本文編輯李亞琴)

Implementation and effect evaluation of continuing nursing program for patients with type 2 diabetes after discharging

Yin Jianhong，Zhang Shaoguo，Su Lin，etal

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院基金項目，編號：09230。

尹建紅，副主任護(hù)師，本科，單位：030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；張紹果(通訊作者)、蘇琳、劉鳴單位：030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

信息 尹建紅，張紹果，蘇琳，等.2型糖尿病病人出院后延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施與效果評價[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2396-2399.

R473.58

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.030

1009-6493(2017)19-2396-04

2017-02-26；

2017-06-20)