廖金蓮，張春琦，孫愛(ài)平，姚瓔芝

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認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)鼻咽癌病人放射治療期間希望水平的影響

廖金蓮，張春琦，孫愛(ài)平，姚瓔芝

[目的]了解認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)鼻咽癌病人放療期間希望水平的影響。[方法]納入77例鼻咽癌病人，按病區(qū)分為干預(yù)組(n=39)和對(duì)照組(n=38)；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，兩組均在干預(yù)前、后進(jìn)行希望水平量表(HHI)調(diào)查。[結(jié)果]干預(yù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組希望總得分(38.36分±1.72分)較干預(yù)前得分(33.38分±3.34分)提高(-8.188，P<0.05)，且高于對(duì)照組(31.63分±7.25分，-5.566，P<0.05)。[結(jié)論]認(rèn)知行為干預(yù)可提高鼻咽癌病人放療期間的希望水平，促進(jìn)病人康復(fù)。

鼻咽癌；希望水平；認(rèn)知行為干預(yù)；放射治療

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國(guó)常見的頭頸部惡性腫瘤之一。由于鼻咽部解剖位置的復(fù)雜性及其對(duì)放療的高敏感性，以放療為主的綜合治療成為鼻咽癌主要的治療手段[1]。然而癌癥本身及放化療不良反應(yīng)，會(huì)給病人帶來(lái)一系列身心問(wèn)題，如放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、口干、吞咽困難、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[2-3]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是通過(guò)改變思維、信念或行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到改善不良情緒和行為的心理治療方法[4]。認(rèn)知行為干預(yù)即運(yùn)用認(rèn)知行為療法的理論方法來(lái)改變病人不良的認(rèn)知和行為方式，從而調(diào)動(dòng)病人的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)病人的希望[5]。本研究對(duì)放療期間的鼻咽癌病人實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，并針對(duì)病人所出現(xiàn)的心理問(wèn)題給予個(gè)性化心理干預(yù)，以期為進(jìn)一步提高病人的希望水平提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2015年10月—2016年1月在廣西南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院放療科住院的鼻咽癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次病理組織學(xué)確診為鼻咽癌；②首次接受放療；③小學(xué)及以上文化程度，具有閱讀、理解及溝通能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌復(fù)發(fā)者；②合并其他嚴(yán)重軀體疾病或惡性腫瘤者；③有嚴(yán)重精神或意識(shí)障礙者。經(jīng)過(guò)篩選，最終納入77例，其中入住放療科一病區(qū)的病人38例為對(duì)照組，入住放療科二病區(qū)的病人39例為干預(yù)組。 干預(yù)組：男33例，女6例；年齡27歲～68歲(46.87歲±12.39歲)；已婚32例，未婚3例，離婚/喪偶4例；小學(xué)12例，中學(xué)19例，?？萍耙陨?例；家庭人均月收入<1 500元10 例，1 500元～3 000元22例，>3 000元7例;腫瘤臨床分期Ⅱ期及以下1例，Ⅲ期19例，Ⅳa期19例。對(duì)照組：男32例，女6例；年齡25歲～68歲(47.87歲±11.84歲)；已婚28例，未婚3例，離婚/喪偶7例；小學(xué)8例，中學(xué)24例，?？萍耙陨?例；家庭人均月收入<1500元9例，1500元～3 000元23例，>3 000元6例；腫瘤臨床分期Ⅱ期及以下1例，Ⅲ期11例，Ⅳa期26例。兩組在一般人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度等)、病情(腫瘤臨床分期、治療方法等)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 兩組均采用三維適型調(diào)強(qiáng)放射治療，處方劑量：PTVnx 6 800 cGy，PTVnd 6 800 cGy，分30次～32 次照射，每周5次；化療方案，兩組均采用同期化療方案或誘導(dǎo)化療加同期化療方案。護(hù)理干預(yù)方法如下。

1.2.1 干預(yù)組護(hù)理干預(yù)方法 根據(jù)病人的病情和理解能力，在放療科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)時(shí)間從放療前1 d～2 d開始，每周干預(yù)3次，每次干預(yù)時(shí)間為30 min，共干預(yù)6周。干預(yù)內(nèi)容包括：認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)和健康教育3方面。

1.2.1.1 認(rèn)知干預(yù) ①認(rèn)知重建。選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)，傾聽病人的主訴，引導(dǎo)病人訴說(shuō)自身內(nèi)心的想法，進(jìn)而修正病人對(duì)疾病、治療、自身形象、社會(huì)角色、醫(yī)療費(fèi)用等錯(cuò)誤的、不良認(rèn)知及不利于康復(fù)的應(yīng)對(duì)方式。引導(dǎo)病人從心理上逐漸接受因疾病及治療引起的生活方式的改變，同時(shí)積極培養(yǎng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人心懷希望，永不放棄。②相關(guān)知識(shí)的講解。根據(jù)病人的文化程度、理解能力及心理狀況等，適當(dāng)?shù)亟o病人講解有關(guān)疾病的知識(shí)，如鼻咽癌的病因、癥狀、治療、放化療副作用、心理調(diào)節(jié)及應(yīng)對(duì)方法等。同時(shí)鼓勵(lì)病人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)了解鼻咽癌的相關(guān)知識(shí)。另外，邀請(qǐng)來(lái)院復(fù)查或心態(tài)良好的病人進(jìn)行言傳身教，以增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝癌癥的勇氣及信念，提高其希望水平。

1.2.1.2 行為干預(yù) ①腹式呼吸。教會(huì)病人進(jìn)行有意識(shí)的腹式呼吸，囑病人用鼻深吸氣讓腹部凸起，再用鼻緩慢呼氣，此時(shí)壓縮腹部使之凹下。腹式呼吸應(yīng)為深長(zhǎng)而緩慢的大呼吸，氣體由鼻腔進(jìn)出氣道，一次完整呼吸應(yīng)控制在 15 s左右。每天做2次或3次，每次做5個(gè)～10個(gè)循環(huán)。②放松訓(xùn)練。保持環(huán)境的舒適與安靜，囑病人選取舒適的體位，按護(hù)理人員指示依次對(duì)雙手、前臂、上臂、頭部、頸部、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、雙腳等部位的肌肉群進(jìn)行訓(xùn)練，先對(duì)各部位的肌肉收縮5 s～10 s，同時(shí)深吸氣，體驗(yàn)緊張的感覺(jué)，再放松30 s～40 s，同時(shí)深呼氣，體驗(yàn)放松的感覺(jué)。整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程可配合冥想和意象性想象等。每天訓(xùn)練2次，每次10 min～15 min。

1.2.1.3 健康教育 ①幫助鼻咽癌病人正確認(rèn)知疾病，向病人詳細(xì)講解放化療的原理及并發(fā)癥。②給予病人健康營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、張口鍛煉指導(dǎo)、放射區(qū)皮膚保護(hù)及鼻腔沖洗指導(dǎo)等，并適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。以最大限度降低放化療不良反應(yīng)，提高病人的生存質(zhì)量。②加強(qiáng)社會(huì)支持，幫助病人有效利用社會(huì)支持系統(tǒng)。鼓勵(lì)家屬及朋友多與病人溝通、交流，給予病人情感和經(jīng)濟(jì)支持；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視自身在病人社會(huì)支持系統(tǒng)中的重要地位，積極為病人提供疾病相關(guān)知識(shí)，多與其溝通；另外，鼓勵(lì)病友間相互交流、相互支持，共同分擔(dān)疾病帶來(lái)的痛苦。③采取積極應(yīng)對(duì)方式，保持樂(lè)觀的心態(tài)，鼓勵(lì)病人閱讀、下棋、聽音樂(lè)、散步等。

1.2.2 對(duì)照組護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組病人接受放療科常規(guī)治療和護(hù)理，包括日常護(hù)理、健康宣教，以及病人出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)按醫(yī)囑處理等。但不接受認(rèn)知行為干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 希望測(cè)量工具量表采用趙海平等[6]翻譯的Herth希望指數(shù)量表。量表共12個(gè)條目，3個(gè)維度(對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系)。采用1級(jí)～4級(jí)評(píng)分，總分為12分～48分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明希望水平越高，其中12分～23分為低水平，24分～35分為中等水平，36分～48分為高水平。該量表中文版重測(cè)信度為0.86，Cronbach’s α為0.97，結(jié)構(gòu)效度為0.85，具有良好的信效度[7]。

1.4 資料收集 每例研究對(duì)象分別于放療開始前1 d～2 d和放療結(jié)束后1 d～2 d填寫Herth希望量表。采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷的方式進(jìn)行。由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向研究對(duì)象講解量表的測(cè)試目的、填寫方式及注意事項(xiàng)。能獨(dú)立填寫的由研究對(duì)象獨(dú)立完成，若不能獨(dú)立完成，可由研究者宣讀問(wèn)題及答案，病人口頭選擇，研究者如實(shí)記錄的方法填寫。

2 結(jié)果

兩組病人干預(yù)前后希望水平及各維度得分比較，詳見表1。干預(yù)組干預(yù)后希望水平總分及各維度得分均較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組希望水平總分及各維度得分與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組希望水平總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人干預(yù)前后希望水平得分比較±s) 分

3 討論

3.1 鼻咽癌病人放療期間希望水平狀況分析 希望作為一種特定的心理現(xiàn)象，越來(lái)越多地受到心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注，人們逐漸意識(shí)到希望與疾病的關(guān)系。Herth[8]認(rèn)為希望是一種信念，使人們相信在不久的將來(lái)一種積極的、現(xiàn)實(shí)的、期待的目標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)，這一動(dòng)態(tài)的內(nèi)在力量，可以超越現(xiàn)實(shí)并對(duì)生命產(chǎn)生積極的、正向的價(jià)值觀。Dufault等[9]認(rèn)為希望有多維度的概念，有狹義和廣義之分，狹義的希望是對(duì)達(dá)到某一特定目標(biāo)的期望；廣義的希望是一種幸福但不確定的感覺(jué)及認(rèn)為生活有價(jià)值的感受。希望可促使病人克服困難、減輕痛苦、緩解應(yīng)激狀態(tài)[10]，指導(dǎo)人們以積極樂(lè)觀的心態(tài)期待目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，采取積極行動(dòng)應(yīng)對(duì)困難，幫助病人戰(zhàn)勝疾病[11]。因此，希望對(duì)于癌癥病人適應(yīng)疾病與治療以及面對(duì)未來(lái)有著重要的影響。

本研究對(duì)干預(yù)組實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)前后的調(diào)查結(jié)果表明，鼻咽癌病人放療期的希望水平為中等及以上水平，這與以往的研究結(jié)果一致[12]。盡管鼻咽癌病人處于生命的邊緣，飽受疾病的痛苦，但大多數(shù)病人仍心存希望，對(duì)治療、護(hù)理及預(yù)后存在期望，表明病人內(nèi)心深處對(duì)治療有較大的信心，對(duì)疾病的預(yù)后效果存在較大的希望。因此臨床護(hù)理人員在關(guān)注鼻咽癌病人疾病及放化療不良反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)重視病人的希望水平情況，根據(jù)病人不同的希望水平及其相關(guān)影響因素，實(shí)施個(gè)體化、有針對(duì)性和可操作的心理干預(yù)方法，提高病人的希望水平和戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)能提高鼻咽癌病人放療期間的希望水平 本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予干預(yù)組病人積極的認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)后干預(yù)組病人希望水平總分及各維度得分均有顯著提高且明顯高于對(duì)照組，但對(duì)照組希望仍處于中等水平，與干預(yù)前比較無(wú)明顯變化。這表明，對(duì)鼻咽癌病人放療期間實(shí)施有效而可行的認(rèn)知行為干預(yù)是非常有必要的。其原因可能為：①認(rèn)知行為干預(yù)能使護(hù)患之間建立良好的關(guān)系；②認(rèn)知行為干預(yù)能減輕病人的精神壓力，降低病人的負(fù)性情緒，提高療效[13]；③認(rèn)知行為干預(yù)能逐步改變病人錯(cuò)誤的認(rèn)知，主動(dòng)適應(yīng)應(yīng)激，促使病人調(diào)整心態(tài)、采取有效行動(dòng)，戰(zhàn)勝疾病。本研究通過(guò)傾聽病人的傾訴，與病人建立信任的關(guān)系，不斷激發(fā)病人調(diào)節(jié)情緒、正確認(rèn)識(shí)疾病與治療，同時(shí)實(shí)施放松訓(xùn)練、行為干預(yù)等措施，從而幫助病人建立希望目標(biāo)，使病人重塑生存信心。啟示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在鼻咽癌病人放療期間，根據(jù)病人不同的心理狀況，制定針對(duì)性的認(rèn)知行為干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施，以提高病人的希望水平。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)照研究探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)鼻咽癌病人放療期間希望水平的影響，結(jié)果表明認(rèn)知行為干預(yù)輔助于提高鼻咽癌病人的希望水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于抽取的樣本量較小，且干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，因此，還需要后期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間來(lái)進(jìn)行比較。

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(本文編輯孫玉梅)

Effect of cognitive behavior intervention for hope level of Nasopharyngeal carcinomas patients receiving radiotherapy

Liao Jinlian,Zhang Chunqi,Sun Aiping,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題，編號(hào)：S201413-02。

廖金蓮，副主任護(hù)師，本科，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;張春琦單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院；孫愛(ài)平、姚瓔芝單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 廖金蓮，張春琦，孫愛(ài)平，等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)鼻咽癌病人放射治療期間希望水平的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2381-2383.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.024

1009-6493(2017)19-2381-03

2016-10-14;

2017-03-08)