陳 鵬

宋長(zhǎng)祥SONG Changxiang

陸 武LU Wu

劉 永LIU Yong

杜 鵬DU Peng

術(shù)后刺激性甲狀腺球蛋白水平預(yù)測(cè)分化型甲狀腺癌功能性轉(zhuǎn)移灶的價(jià)值

陳 鵬CHEN Peng

宋長(zhǎng)祥SONG Changxiang

陸 武LU Wu

劉 永LIU Yong

杜 鵬DU Peng

Department of Nuclear Medicine, the First

People's Hospital of Lianyungang, Lianyungang Hospital Af fi liated to Xuzhou Medical

University, Lianyungang 222002, China

Address Correspondence to:LU Wu

E-mail: wangfang19820808@163.com

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第6期：422-424，429

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 422-424, 429

目的探討分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后刺激性甲狀腺球蛋白（ps-Tg）水平在131I治療前預(yù)測(cè)患者功能性轉(zhuǎn)移灶的價(jià)值，用于指導(dǎo)131I治療。資料與方法回顧性分析101例在連云港市第一人民醫(yī)院行甲狀腺全切術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的DTC患者，131I治療前1 d測(cè)ps-Tg水平，131I治療后5～7 d進(jìn)行131I-SPECT/CT顯像。根據(jù)131I-SPECT/CT顯像判定是否存在功能性轉(zhuǎn)移灶，分為無轉(zhuǎn)移組（M0）和轉(zhuǎn)移組（M1），并通過ROC曲線評(píng)估ps-Tg水平預(yù)測(cè)功能性轉(zhuǎn)移的價(jià)值。結(jié)果M1組的ps-Tg水平高于M0組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=328.00，P＜0.001），ps-Tg值的ROC曲線下面積為0.870，診斷界值為40.60 ng/ml，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為72.34%、100.00%、87.13%。結(jié)論ps-Tg水平可作為預(yù)測(cè)功能性轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)，可指導(dǎo)131I治療。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺球蛋白；碘放射性同位素；腫瘤轉(zhuǎn)移；超聲檢查，多普勒，彩色；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

術(shù)后刺激性甲狀腺球蛋白（postoperative stimulated thyroglobulin，ps-Tg）是在分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）術(shù)后未服或停服甲狀腺激素狀態(tài)下，促甲狀腺激素水平升至30 mIU/L以上時(shí)測(cè)定的血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平[1]。由于ps-Tg水平受殘余甲狀腺、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶等多種因素的影響[2]，目前尚無明確的最佳ps-Tg界值點(diǎn)用于指導(dǎo)131I治療。本研究擬分析101例DTC術(shù)后、131I治療前ps-Tg水平與功能性轉(zhuǎn)移灶的關(guān)系，探討131I治療前ps-Tg值預(yù)測(cè)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年10月－2015年11月在連云港市第一人民醫(yī)院初次接受131I治療的DTC患者101例，其中乳頭狀癌94例，濾泡癌7例；男35例，女66例；年齡7～72歲，平均（42.1±15.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在我院行甲狀腺全切術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理確診為DTC；131I治療前頸部彩色多普勒超聲未見明顯甲狀腺組織殘留。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin，TgAb）未檢測(cè)或陽(yáng)性[3]；甲狀腺術(shù)后殘留；頸部軟組織侵犯。

1.2 ps-Tg、TgAb檢測(cè)131I治療前1 d檢測(cè)血清ps-Tg、TgAb水平。所有患者清晨空腹采集靜脈血3 ml，離心后取血清。ps-Tg、TgAb測(cè)定均采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（羅氏cobas e601）。ps-Tg檢測(cè)范圍為0～462.00 ng/ml，ps-Tg＞462.00 ng/ml 時(shí)，ps-Tg 以462.00 ng/ml表示。TgAb＞4.0 IU/ml為陽(yáng)性。

1.3 頸部彩色多普勒超聲131I治療前1 d行頸部彩色多普勒超聲檢查。采用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 mHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，全面掃查甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。

1.4 胸部CT檢查131I治療前1 d進(jìn)行胸部CT檢查。采用GE BrightSpeed 16層螺旋CT機(jī)行胸部CT平掃，常規(guī)掃描，層厚7.5 mm，間距7.5 mm，管電壓120 kV，管電流200～280 mA，掃描范圍自肺尖到肋膈角。

1.5131I治療方法 術(shù)后患者低碘飲食，不補(bǔ)充甲狀腺激素，3～4周后血清促甲狀腺激素水平升至30 mIU/L以上時(shí)接受131I治療，參照2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南[1]。初次131I治療劑量為1.11～9.25 GBq，其中殘余甲狀腺清除劑量為1.11～3.70 GBq，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療劑量為5.55 GBq，肺轉(zhuǎn)移治療劑量為5.55～7.40 GBq，骨轉(zhuǎn)移治療劑量為7.40～9.25 GBq；1例7歲患兒的初次劑量為2.22 GBq。

1.6131I-SPECT/CT全身及斷層融合檢查131I治療后5～7 d行131I全身顯像和局部SPECT/CT斷層融合顯像。

采用GE In fi nia VC Hawkeye SPECT/CT機(jī)，配置高能準(zhǔn)直器，能峰364 keV，窗寬20%。同機(jī)CT為具有定位功能的低劑量CT。全身顯像范圍自顱頂至足底，掃描速度10 cm/min，全身掃描結(jié)束后立即進(jìn)行常規(guī)頸胸部SPECT/CT斷層融合顯像，掃描范圍自上頸部至肺底。SPECT/CT斷層融合顯像分別采集低劑量CT和SPECT圖像。低劑量CT采集條件：管電壓140 kV，管電流2.5 mA，視野40 cm，矩陣128×128，層厚1 cm，圖像重建層厚5 mm。SPECT采集條件：30 s/幀，矩陣128×128，窗寬1.0。采集完成后經(jīng)Xeleris工作站處理，實(shí)現(xiàn)SPECT和CT圖像的融合。

1.7 功能性轉(zhuǎn)移灶的判定和分組 由2名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并熟知患者病情的核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師根據(jù)患者131I-SPECT/CT全身及斷層融合顯像結(jié)果、CT或頸部彩色多普勒超聲判定。排除體表或體外放射性污染、體內(nèi)生理顯影和殘余甲狀腺，131I-SPECT/CT全身及斷層融合顯像有放射性濃聚判定為功能性轉(zhuǎn)移病灶[4]；131I-SPECT/CT全身及斷層融合顯像無異常放射性濃聚、CT或頸部彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)異常且隨訪半年無異常發(fā)現(xiàn)判定為無轉(zhuǎn)移。根據(jù)是否存在功能性轉(zhuǎn)移，將病例分為無轉(zhuǎn)移組（M0）和轉(zhuǎn)移組（M1）：M0組54例，男17例，女37例；M1組47例，男18例，女29例。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件。由于ps-Tg值不符合正態(tài)分布，以四分位數(shù)間距（P25～P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。建立受試者工作特性（ROC）曲線，確定ps-Tg值的最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 M0和M1組ps-Tg水平比較131I-SPECT/CT全身及斷層融合顯像可顯示功能性轉(zhuǎn)移灶（圖1）。根據(jù)是否存在功能性轉(zhuǎn)移，將病例分為M0和M1組，131I治療前兩組ps-Tg水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=328.00，P＜0.001），見表 1。

圖1 男，50歲，甲狀腺乳頭狀癌，ps-Tg值為83.87 ng/ml。131I-SPECT/CT斷層融合顯像示上縱隔淋巴結(jié)功能性轉(zhuǎn)移灶（箭，A～C分別為CT圖像、SPECT圖像及SPECT/CT斷層融合圖像）；右鎖骨下淋巴結(jié)功能性轉(zhuǎn)移灶（箭，D～F分別為CT圖像、SPECT圖像及SPECT/CT斷層融合圖像）

表1 M0和M1組 ps-Tg水平比較（±s，ng/ml）

表1 M0和M1組 ps-Tg水平比較（±s，ng/ml）

注：* ps-Tg值以四分位數(shù)間距（P25～P75）表示

分組 例數(shù) ps-Tg值*M1 組 47 27.10～462.00 M0 組 54 0.63～9.76

2.2 ROC曲線分析131I治療前ps-Tg值的ROC曲線下面積為0.870，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.043，95%可信區(qū)間為0.785～0.955，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖 2）。約登指數(shù)最大為0.733，其所對(duì)應(yīng)的ps-Tg值即最佳診斷界值為40.60 ng/ml，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為72.34%、100.00%、87.13%。

圖2 ps-Tg水平的ROC曲線

3 討論

近年來，甲狀腺癌發(fā)生率逐年上升，以乳頭狀癌和濾泡狀癌為主，占甲狀腺癌的90%以上。由于甲狀腺癌在一定程度上保留了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能，具有攝碘及分泌Tg的能力，并依賴促甲狀腺激素生長(zhǎng)，因此稱為分化型甲狀腺癌（DTC）[5]。131I治療是國(guó)際公認(rèn)的DTC治療手段之一，早期診斷是否轉(zhuǎn)移可及時(shí)調(diào)整131I治療的劑量，改善預(yù)后。根據(jù)131I治療DTC指南（2014）及甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC診治指南（2012）[6-7]，清除甲狀腺殘余組織（簡(jiǎn)稱清甲）一般給予1.1～3.7 GBq（30～100 mCi）131I，中、高危患者兼顧清灶目的時(shí)，131I治療推薦劑量為 3.7～7.4 GBq（100～200 mCi）。因此，在初次131I治療前了解有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)131I治療劑量的選擇具有重要意義。

Tg是一種由甲狀腺濾泡上皮分泌的特異性蛋白，分化程度較好的DTC細(xì)胞具有分泌Tg的能力，131I 清甲治療后，體內(nèi)不應(yīng)再有Tg來源，因此在沒有抗體干擾情況下，清甲治療后Tg水平增高，往往提示DTC病灶殘留或復(fù)發(fā)[6-7]。131I清甲治療前ps-Tg水平受到殘余甲狀腺和甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶等其他因素的影響[2]，其對(duì)DTC轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。近年研究表明，ps-Tg水平及其動(dòng)態(tài)變化是預(yù)測(cè)DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏指標(biāo)[3,8]，但未將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入研究范圍。由于頸部解剖的復(fù)雜性，即使進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，也會(huì)殘留部分淋巴結(jié)，以后可能引起復(fù)發(fā)。臨床上，部分131I治療后發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)功能性轉(zhuǎn)移灶的患者在131I治療前ps-Tg水平較高。

為盡量減少相關(guān)因素對(duì)ps-Tg水平檢測(cè)的影響，本研究納入的所有患者均進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，131I治療前頸部彩色多普勒超聲未見明顯甲狀腺組織殘余，且排除Tg Ab陽(yáng)性患者。本研究探討ps-Tg水平與轉(zhuǎn)移灶（包括頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的關(guān)系，M1組ps-Tg水平顯著高于M0組（P＜0.001），ROC曲線下面積為0.870，表明ps-Tg預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移的診斷效能較高。ps-Tg值的診斷界值為40.60 ng/ml，對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)為0.733，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高。特異度達(dá)100.00%，提示在初次131I治療前ps-Tg水平超過診斷界值時(shí)，存在功能性轉(zhuǎn)移灶的可能性很大，清甲治療的同時(shí)要兼顧清灶，應(yīng)適當(dāng)加大131I的治療劑量。本研究得到的ps-Tg診斷轉(zhuǎn)移的臨界值低于李田軍等[3]的報(bào)道，可能的原因是該文獻(xiàn)納入了部分近全切除的患者，并且僅研究遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，較多的殘余甲狀腺和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致診斷界值增高[2,9]。本研究也存在一些不足，雖然將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入研究范圍，但單純頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)較少，單純頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別與ps-Tg水平的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。本研究樣本數(shù)較小，也需大樣本資料進(jìn)一步證實(shí)。

總之，DTC術(shù)后131I治療前ps-Tg值可預(yù)測(cè)功能性轉(zhuǎn)移，當(dāng)ps-Tg值超過40.60 ng/ml時(shí)，發(fā)生轉(zhuǎn)移可能性很大，清甲治療的同時(shí)要兼顧清灶，應(yīng)適當(dāng)增加131I的治療劑量。

[1]Haugen BR. 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: what is new and what has changed? Cancer, 2017, 123(3): 372-381.

[2]趙騰, 梁軍, 林巖松.131I治療前刺激性Tg在分化型甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療決策中的意義. 國(guó)際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 39(1): 61-66.

[3]李田軍, 林巖松, 梁軍, 等.131I治療前刺激性Tg對(duì)乳頭狀甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2012, 32(3): 189-191.

[4]李永軍, 徐兆強(qiáng), 柳衛(wèi), 等.131I全身掃描及18F-FDG PET/CT對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移診治價(jià)值的比較. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 22(11): 805-809.

[5]林巖松, 張彬, 梁智勇, 等. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌診治共識(shí). 中國(guó)癌癥雜志, 2015, 25(7): 481-496.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).131I治療分化型甲狀腺癌指南(2014版). 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2014, 34(4): 264-278.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組, 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(10): 779-797.

[8]趙騰, 梁軍, 李田軍, 等. 分化型甲狀腺癌131I治療前刺激性Tg動(dòng)態(tài)變化與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2015, 37(3): 315-319.

[9]Suh I, Vriens MR, Guerrero MA, et al. Serum thyroglobulin is a poor diagnostic biomarker of malignancy in follicular and Hurthle-cell neoplasms of the thyroid. Am J Surg, 2010,200(1): 41-46.

（本文編輯 饒亞嵐）

Postoperative Stimulated Thyroglobulin Level in Predicting Functional Metastasis of Differentiated Thyroid Carcinoma

PurposeTo explore the value of postoperative stimulated thyroglobulin (ps-Tg)level in predicting functional metastasis in patients with differentiated thyroid carcinoma(DTC) before131I therapy, in order to guide131I therapy.Materials and Methods101 DTC patients who accepted total thyroidectomy and lymphadenectomy in the First People's Hospital of Lianyungang were retrospectively analyzed. The ps-Tg level after DTC surgery was detected 1 day before131I therapy, and131I-SPECT/CT scan was performed 5-7 days after131I therapy. The presence of functional metastasis was confirmed on the basis of131I-SPECT/CT imaging, and the patients were assigned into non-metastic (M0) group and metastatic (M1) group. The ROC curve was used to evaluate the value of ps-Tg in predicting functional metastasis.ResultsThe ps-Tg level in M1 group was higher than that in M0 group, and the difference was statistically signi fi cant (U=328.00,P＜0.001). The area of ps-Tg value under the ROC curve was 0.870, and the diagnostic cut-off point was 40.60 ng/ml. The sensitivity, speci fi city and accuracy was 72.34%, 100.00% and 87.13%,respectively.ConclusionThe ps-Tg value can be used as an effective indicator to predict functional metastasis, and is able to guide131I therapy.

Thyroid neoplasms; Thyroidectomy; Thyroglobulin; Iodine radioisotopes;Neoplasm metastasis; Ultrasonography, Doppler, color; Tomography, emission-computed,single-photon; Tomography, X-ray computed

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，連云港第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 江蘇連云港 222002

陸 武

2016-11-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.006

2016-12-07

連云港市衛(wèi)生計(jì)生科技項(xiàng)目（201610）。

R736.1；R445.3