鄒大明鄒劍鄒蕓李森愷

應用帽狀腱膜網(wǎng)狀三維固定技術的全面部上提術

鄒大明1鄒劍1鄒蕓1李森愷2

目的 探討埋沒導引技術在上提面頸部年輕化手術中的持久效果。方法 以顱骨為支撐，在帽狀腱膜上下，用縫合線導引針進行三維立體概念的埋沒導引縫合網(wǎng)狀懸吊固定，注重力學分擔，注重X、Z軸面組織的縫合分擔受力，在Y軸整體上提下垂的面頸部軟組織。結果 本組共580例患者。術后隨訪3～13年,所有患者對手術效果滿意，無面部瘢痕、頭部脫發(fā)、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結論 應用埋沒導引縫合技術行頭部網(wǎng)狀布線，實現(xiàn)三維立體縫合固定的面頸部軟組織上提年輕化手術，符合力學原理，安全、有效，可達到持久的美容效果，值得臨床推廣應用。

面頸部年輕化；埋沒導引縫合技術；顱骨腱膜網(wǎng)狀固定

自2002-2016年，自貢大明美容門診部應用埋沒導引縫合技術行面頸部上提術580例，經(jīng)長期隨訪，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共580例患者。男性17例，女性563例；年齡35～82歲。手術器械采用筆者發(fā)明的專用持針器和長縫合針，縫線選用聚乙醇酸PGA 2號可吸收線（蘇州醫(yī)用醫(yī)療器械有限公司）。

2 方法

2.1 麻醉方法

手術采用全身麻醉聯(lián)合局部麻醉。全身麻醉采用咪達唑侖2 mg，5 min后給予芬太尼0.1 mg+丙泊酚100 mg靜脈滴注。局部麻醉采用鹽酸羅哌卡因100 mg+腎上腺素1 mg+生理鹽水150～200 ml。術后注射1支嗎啡或用鎮(zhèn)痛泵。

2.2 手術方法

2.2.1 顱骨線 顱骨線又稱顱骨著力線，包括C′、B′、A′（右）、O′、A′、B′、C′（左）7個連線點，距發(fā)際線5～8 cm。從左耳前、耳后荷包縫合上提固定，以帽狀腱膜層為中心全層波狀縫合，分別與相對應的發(fā)際線 C、B、A（右）、O、A、B、C（左）7 點連接，連接后，在B、A（右）、O、A、B（左）點穿出 5對 10根上提線，再到C′點（左右）出針，將預留尾線與右C點連接（圖1～3）[1-2]。

2.2.2 發(fā)際線 發(fā)際線又稱發(fā)際拉力線，是沿發(fā)跡邊緣以帽狀腱膜層為中心全層波狀縫合。從右C′點進針，與顱骨線連接，右耳后、耳前荷包縫合[3]，從右C點出針，經(jīng)過發(fā)際線 B、A（右）、O、A、B（左）點與相應的顱骨線B′、A′（右）、O′、A′、B′（左）點穿出5對10根上提線與發(fā)際線交叉（圖1），鈍性分離額部、顳部皮下組織。

對于顱骨線和發(fā)際線相對應的各點，助手用力上推額部，術者拉緊打結[B、A（右）、O、A、B（左）]，左側C點預留顱骨尾線，與發(fā)際的尾線拉緊打結[3]。

圖1 點、線、面網(wǎng)狀固定板塊 圖2 分級提升面頸部下垂組織側位示意（由下及上至頭頂上提、懸吊的合力方向是為Y軸）圖3 分級提升面頸部下垂組織正位示意

2.2.3 波狀縫合 各點連線的進出針方式采用波狀縫合（圖4）。由淺入深，由深出淺，由淺及深，似為Z軸；水平前進方向為X軸。圍繞帽狀腱膜呈現(xiàn)立體縫合，在發(fā)際線點上打結。如此形成一塊點、線、面的網(wǎng)狀固定板塊（圖1），其固定點均經(jīng)波狀縫合固定在以帽狀腱膜層（頭部SMAS）為中心的深淺筋膜層[4-6]。

圖4 波狀縫合（由淺及深為Z軸；水平前進為X軸）

2.2.4 分級上提面頸部下垂組織 將面頸部分為5個提升懸吊部位，分級、分部位進行上提，注意兩側對稱（圖 2，3）[2-3，6]。

第1級：針對頸紋及木偶紋的耳后、頜、頸區(qū)上提、固定技術。從C′點進針，向下經(jīng)胸鎖乳頭肌筋膜淺深層波狀進出針，再經(jīng)下頜角水平轉向耳前，經(jīng)C′點出針，再轉C′點上提懸吊，打結固定，形成以頸闊?。i部SMAS）為中心的耳后、頸、頜部軟組織上提的 1 級懸吊[3，6]。

第2級：針對頰部軟組織松垂的頸、頜、頰區(qū)上提固定技術。從耳前C點進針，經(jīng)耳前皮下至耳垂前點出針，再經(jīng)顴弓區(qū)皮下進針，經(jīng)C點出針打結，上提、懸吊、固定，形成頰部SMAS筋膜為中心的2級下垂的軟組織上提懸吊和固定。兩點上提、懸吊解決了頸和下頜部及頰區(qū)的下垂和老化體征[4，7]。

第3級：針對鼻唇溝的顴、頰上提、懸吊固定技術。從B點進針，經(jīng)前額、顳區(qū)交界處波狀進出針，再進入顴區(qū)，最后經(jīng)C點出針，上提、懸吊打結固定，糾正顳、顴、頰部的軟組織（SMAS筋膜移行部）下垂，形成3級上提懸吊固定[8]。

第4級：針對魚尾紋的顳部上提懸吊固定技術。從A點進針，經(jīng)顳區(qū)或外眥區(qū)出針，最終經(jīng)B點出針上提，懸吊固定打結。糾正顳區(qū)和魚尾紋（顳淺筋膜—SMAS延續(xù)部）的下垂，形成4級上提懸吊固定[3,9]。

第5級：針對眉毛、上瞼上提、懸吊、固定技術。O點延長線兩根，分別從額部分離腔內(nèi)進入，從眉頭出針，原針孔進針，全層經(jīng)額?。~部SMAS筋膜）波狀行針，到眉梢出針，原針孔進針至B點（左、右）出針，拉緊打結，要注意觀察兩側是否對稱[10]，從而形成面、顳、頸部各個部位的SMAS的上提、懸吊、固定5級技術（圖2，3）。以上各級、各部位均有重疊上提拉力[2]。

3 結果

圖5 典型病例1，47歲女性，1次全面部上提術達滿意效果 a.術前 b.術后5年 c.術后9年 d.術后14年

圖6 典型病例2,45歲女性，1次全面部上提術達滿意效果 a.術前 b.術后2年半 c.術后4年 d.術后6年半

圖7 典型病例3,46歲女性，因患者急切達到滿意效果每年行1次全面部上提術，3次手術后達滿意效果 a.術前 b.第1次手術后半年 c.第3次手術后半年（第1次手術后3年半） d.第3次手術后1年（第1次手術后4年）

圖8 典型病例4,76歲女性，1次全面部上提術后短期效果不理想，4年后達滿意效果 a.術前 b.術后3年 c.術后4年

本組580例患者對手術效果均滿意（圖5～8）。術后疼痛1～2d，有輕度嘔吐;3d后下床活動;水腫時間因人而異;多數(shù)患者在術后1～3周可恢復正常的工作與生活。隨訪3～13年，無瘢痕、脫發(fā)、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 臨床研究階段

第1階段：自1994年4月至2001年12月，筆者受戲劇化妝提升眉毛及眼角的啟發(fā)，共做471例手術。采用3-0慕絲編織線，在頭皮下大面積荷包縫合上提中面部、顳部，上提效果雖好，但并發(fā)癥較多，頭皮疼痛時間長達1～2個月，易發(fā)生線結炎，發(fā)生率達20%以上，該手術方法已被棄用。

第2階段：自2002年2月至今，受到女孩寬發(fā)卡固定頭發(fā)緊而不亂的啟示，進行雙耳前后定位。采用以顱骨為支撐，以帽狀腱膜為中心的深淺層可吸收縫合線網(wǎng)狀固定法，此方法應用至今，共做580例手術。

4.2 整體上提優(yōu)于局部

由于人的衰老是附著在顱骨表面的軟組織松弛下垂，而且衰老是整體性的，局部美容手術對面部年輕化的改變作用局限，因此須從整體考慮來實現(xiàn)面部年輕化。年輕化手術的原則：先整體，后局部。即先粗調(diào)——注重整體輪廓；再細調(diào)——局部手術調(diào)整；后微調(diào)——充分利用現(xiàn)有各種技術手段，進行多去（去除多余的組織）少補（自體脂肪或合成材料填充）。目前流行的面頸部“微創(chuàng)”懸吊提升的各種方法，由于只注重局部（如顳部）上提，沒有整體上提的概念，因此，提升效果不確定，不持久。

4.3 可吸收外科縫線吸收后形成新的纖維索帶的臨床病理學推理

可吸收外科縫線進入人體后是一種異物，刺激組織產(chǎn)生纖維包裹縫線吸收后，形成一條纖維索帶，這種病理性纖維索帶代替被吸收的縫線，成為永久性的上提，隨著時間推移，該纖維索帶會繼續(xù)存在，維持上提功能。本組患者均具有持久的美容效果，也驗證了這一推理的正確性。當然，此推理還需要動物實驗及組織化學的病理檢查結果來進一步證實[11-12]。

4.4 技術要求

該手術操作技術的難度體現(xiàn)在其技巧性及整體連續(xù)操作，因其是三維立體概念指導下的埋沒導引縫合，是盲視手術，所以術者必須經(jīng)過嚴格培訓；同時因該手術的全部縫合線是一個連續(xù)完整的整體，故手術操作中不得有損傷縫合線的任何操作，縫合線打結、剪線必須規(guī)范[10]。

4.5 埋沒導引縫合技術的三維立體概念

波狀進針縫合是在兼顧了縫合人體體表組織的X軸（平行于體表組織）和Z軸（垂直于體表組織）全部軟組織的有效縫合提升，減少了單一平面內(nèi)的切割與滑脫；Y軸（沿冠狀軸方向）是對抗地心引力，向站位頭頂方向的提升懸吊，這樣才能達到對面部松垂的軟組織提升懸吊的效果[13-14]。

4.6 力學分擔問題

面部軟組織松垂的懸吊提升，很多學者都進行過臨床嘗試，多因維持時間較短而放棄，其問題的關鍵是沒有實現(xiàn)力學分擔。懸吊提升的單一懸吊點（面部）和單一著力點（帽狀腱膜），對于持續(xù)不斷地向地心的牽拉受力都不能持久承受，免不了滑脫下移，導致面頸部松垂軟組織提升懸吊的手術失敗。而以顱骨為支撐，以帽狀腱膜為中心的深淺層網(wǎng)狀板塊狀布線固定，增大了著力點的面積，實現(xiàn)了面頸部整體懸吊的力學分擔。

4.7 基于物理學的力學原理

⑴以顱骨為支撐。頭部埋有2條平行線（顱骨線和發(fā)際線），在頭部起到整體的平衡和穩(wěn)定作用。線與線之間的連接，形成網(wǎng)狀板塊，加強了穩(wěn)定作用，增大了著力強度。

⑵C、C′2點對于整體的穩(wěn)定作用。①固定2條平行線（顱骨線和發(fā)際線），形成整體；②C、C′2點連線的中點（即重心位置）的重力作用線通過耳垂，使外耳在兩面受力時不發(fā)生移位（圖1）。

⑶根據(jù)物理學平行四邊形合力法則，AB及其顳部懸吊線、BC及其顴部懸吊線、C點的頰部懸吊線連線在面部形成3個重疊的平行四邊形，而2個四邊形的交叉點所形成的合力重力作用線都平行向頭頂方向，使面部受到向上的拉力，效果持久且穩(wěn)定（圖 2，3）[15]。

⑷面部上提時，眉毛也必須上提。但眉毛是一條線，所以必須有2個受力點（即O點、左右B點及其眉毛懸吊線），而O點、左右B點及其眉毛懸吊線連線在面部又分別形成2個平行四邊形，而每個平行四邊形的合力重力作用線對向頭頂?shù)?個分力拉力又形成了一對平衡力，使眉上提時不會發(fā)生左右移動（圖2,3）。

5 總結

本文只是筆者多年臨床實踐經(jīng)驗的總結，對于可吸收縫合線吸收后，原周圍包裹組織形成的瘢痕條索和維持時間，未進行動物實驗、組織化學等檢驗驗證，這是本技術的不足之處。本文介紹的方法，之所以具有即刻與持久的美容效果，關鍵在于以顱骨為支撐的帽狀腱膜層為中心的網(wǎng)狀布線固定，增大了著力點的穩(wěn)定和強度，形成一個整體，相互連接，牢固穩(wěn)定，實現(xiàn)了頭部著力區(qū)的力學分擔；波狀進針縫合布線，兼顧了人體體表軟組織的X軸面與Z軸面的立體布線，既實現(xiàn)了懸吊點的力學分擔，又防止了單一平面內(nèi)懸吊點的滑脫；面頸部的整體提升懸吊也是基于面頸部松垂軟組織受力區(qū)提升懸吊的力學分擔，符合力學原理，達到了新的力學平衡和穩(wěn)定。手術操作對于面頸部組織的剝離范圍不大，微創(chuàng)、微整，安全，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

致謝：本文的撰寫成文、手術示意圖的繪制，得到了高景恒教授的指導與鼎力幫助，力學平衡原理得到了物理學吳德惠教授的論證與指導，在此一并致謝！

［1］Hamra ST.Composite rhytidectomy[J].Plast Reconstr Surg,1992,90(1):1-13.

［2］Tonnard P,Verpaele A,Monstrey S,et al.Minimal access cranial suspension lift:a modified S-lift[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(6):2074-2086.

［3］Connell BF,Marten TJ.The trifurcated SMAS flap:three-part segmentation of the conventional flap for improved results in the midface,cheek,and neck[J].Aesthetic Plast Surg,1995,19(5):415-420.

［4］Mast BA.Advantages and limitations of the MACS lift for facial rejuvenation[J].Ann Plast Surg,2014,72(6):S139-S143.

［5］Mitz V,Peyronie M.The superficial musculo-aponeurotic system（SMAS）in the parotid and cheek area[J].Plast Reconstr Surg,1976,58(1):80-88.

［6］Barton FE Jr.Facial rejuvenation[M].Boca Raton:QualityMedical Publishing/CRC Press,2008.

［7］Skoog T.Plastic surgery:new methods and refinements[M].Philadelphia:Saunders,1974.

［8］Stuzin JM,Baker TJ,Gordon HL,et al.Extended SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation[J].Clin Plast Surg,1995,22(2):295-311.

［9］勒川特.面頸部美容外科手術圖譜[M].李健寧,秦榮生,尤維濤,等譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2005:6.

［10］郭志偉.額顳部小切口埋線懸吊固定除皺術[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2001,7(3):136-137.

［11］Verpaele A,Tonnard P,Gaia S,et al.The third suture in MACS-lifting:making midface-lifting simple and safe[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(12):1287-1295.

［12］Mohammadi S,Ahmadi A,SalemMM,et al.Acomparison between two methods of face-lift surgery in nine cadavers:SMAS(superficial musculo-aponeurotic system)versus MACS (minimal access cranial suspension)[J].Aesthetic Plast Surg,2015,39(5):680-685.

［13］陸新,孫華鳳,茅東升,等.MACS手術的應用與探索[J].中國美容醫(yī)學,2015,24(8):8-11.

［14］李森愷.埋沒導引縫合技術[M].廣州:廣東科技出版社,2005.

［15］程守洙.普通物理學（上冊）[M].6版.北京:高等教育出版社,2006.

Surgical rejuvenation by face and neck lift secured with three dimensional epicranial aponeuroisis network fixation

ZOU Da-ming,ZOU Jian,ZOU Yun,LI Sen-kai.（Zigong Daming Cosmetic Clinic,Zigong 643000,China）

ObjectiveTo discuss the long-lasting aesthetic effect of face and neck lift using the buried-guided-suture technique.Method Based on the skull,a network suspension fixation was three-dimensionally sutured above and below the epicranialaponeurois by using the buried-guided-suture technique,with a focus on sharing the gravitationalforce.The gravitational load could be shared by suture on the X-axis and Z-axis.The lax soft tissue of the face was wholly lifted on the Y-axis.Result From 2002 to May 2016,580 cases underwent surgery using this method.The longest follow-up was 13 years.The fixation was firm and all patients were satisfied with the face and neck lift surgery.There were no complications such as facial scar,alopecia and blood vessels or nerve damage.ConclusionFace and neck lift can be secured with three-dimensional network fixation by using the buried-guided-suture technique.This technique conforms to mechanical principles and is a safe,effective method with long-lasting aesthetic effect.

Surgical rejuvenation offace and neck;Buried-guided-suture technique;Network fixation on skull

LI Sen-kai,Email：lisenkai1943@163.com

2016-08-11）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.009.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.009

1.自貢大明美容門診部，四川 自貢 643000

2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十科，北京100144

李森愷，Email：lisenkai1943@163.com

本文引用格式：鄒大明,鄒劍,鄒蕓,等.應用帽狀腱膜網(wǎng)狀三維固定技術的全面部上提術[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(1):31-35.