紀(jì)桂賢， 張利利， 高福來(lái)， 李 莉， 崔紅梅， 謝長(zhǎng)順， 盧坤玲， 齊錚琴

秦皇島市第一醫(yī)院 1.消化科；2.超聲科，河北 秦皇島 066000

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腎血流動(dòng)力學(xué)變化聯(lián)合血清β2-MG識(shí)別亞臨床肝腎綜合征的意義

紀(jì)桂賢1， 張利利1， 高福來(lái)1， 李 莉1， 崔紅梅1， 謝長(zhǎng)順1， 盧坤玲1， 齊錚琴2

秦皇島市第一醫(yī)院 1.消化科；2.超聲科，河北 秦皇島 066000

目的 探討腎功能正常肝硬化患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)及血清β2-MG變化，為診斷亞臨床肝腎綜合征(hepatorenal syndrome, HRS)尋找更簡(jiǎn)便的方法。方法 選取2011年8月-2013年8月符合標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者90例為研究對(duì)象，根據(jù)不同表現(xiàn)及病因分組，采用生化儀檢測(cè)血清β2-微球蛋白(β2-MG)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)，彩色多普勒測(cè)量腎主動(dòng)脈內(nèi)徑，腎動(dòng)脈主干PSV、EDV，并計(jì)算腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(renal artery resistance index,RRI)，分析不同組患者β2-MG與RRI相關(guān)性。結(jié)果 肝硬化腹水組與肝硬化無(wú)腹水組、對(duì)照組比較，血清β2-MG、RRI明顯升高(P<0.05)。肝硬化無(wú)腹水組與對(duì)照組比較，RRI輕度升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血β2-MG顯著升高(P<0.05)。不同病因肝硬化腹水患者之間血清β2-MG及腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化腹水患者血清β2-MG與RRI呈正相關(guān)。結(jié)論 超聲診斷聯(lián)合血清β2-MG可及早識(shí)別亞臨床HRS，為HRS的早期預(yù)防和治療提供依據(jù)。

亞臨床肝腎綜合征；肝硬化；腎血流動(dòng)力學(xué)；血清β2-MG

肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指發(fā)生于嚴(yán)重肝功能障礙和(或)門(mén)靜脈高壓基礎(chǔ)上的功能性腎衰竭，腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性損傷，常見(jiàn)于肝硬化晚期或急性肝功能衰竭患者，通常發(fā)生在伴有腹水的患者[1]。肝硬化患者在血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)升高之前(即臨床診斷為HRS)，就已經(jīng)存在腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)和腎血流量下降，這就是亞臨床HRS，常規(guī)腎功能檢查不能識(shí)別該病。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)腎血流動(dòng)力學(xué)變化，尋找早期識(shí)別亞臨床HRS的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月-2013年8月秦皇島市第一醫(yī)院住院的肝硬化患者90例為研究對(duì)象，按腹部CT或彩超結(jié)果分為無(wú)腹水組和腹水組，其中無(wú)腹水組30例，男20例，女10例，年齡(49.63±12.80)歲，腹水組60例，男42例，女18例，年齡(52.31±11.24)歲。腹水組患者按病因不同進(jìn)一步分為肝炎后肝硬化組、酒精性肝硬化組、其他病因肝硬化組，每組各20例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等確診的肝硬化，符合全國(guó)高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》(第七版)中的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)],亞臨床HRS診斷參考1996年國(guó)際腹水俱樂(lè)部(IAC)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(Scr)<133 μmol/L且40 ml/min/1.73 m2≤內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80 ml/min/1.73 m2；(2)常規(guī)腎功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1周內(nèi)發(fā)生消化道出血；(2)1周內(nèi)使用過(guò)利尿劑、β受體阻滯劑或其他影響腎血流動(dòng)力學(xué)的藥物；(3)合并HRS[HRS診斷符合全國(guó)高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》(第七版)中的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)]；(4)合并心衰、糖尿病、高血壓病及其他器質(zhì)性腎臟疾病。對(duì)照組：選取同期在秦皇島市第一醫(yī)院健康體檢中心進(jìn)行健康體檢者30名，男18名，女12名，年齡(54.96±11.95)歲。

1.3 檢測(cè)儀器 惠普IU22及HD11彩色超聲診斷儀(探頭頻率3.5 MHz)，日立7170全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 方法 受試者禁食水8 h，抽空腹靜脈血采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清β2-微球蛋白(β2-MG)、BUN、SCr，同時(shí)行腹部彩超檢查，同一超聲診斷醫(yī)師檢查，檢查前患者靜臥休息1 h，取側(cè)臥位，將探頭放置于腋中線與腋后線之間，縱向掃描，取得腎臟標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面圖像，顯示腎門(mén)及腎竇，清晰顯示腎動(dòng)脈主干，測(cè)量腎主動(dòng)脈內(nèi)徑，彩色血流顯示腎動(dòng)脈主干，囑患者屏氣，脈沖多普勒取樣框置于腎主動(dòng)脈內(nèi)，夾角<60°，取樣容積2 mm，測(cè)量腎動(dòng)脈主干收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)，并計(jì)算出腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RRI)，RRI=(PSV-EDV)/PSV。每位受試者每側(cè)腎動(dòng)脈測(cè)量3個(gè)多普勒譜，取平均值，測(cè)量左、右腎動(dòng)脈血流參數(shù)，合并計(jì)算，取二者平均值作為每位受試者腎動(dòng)脈主干血流參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化腹水組、肝硬化無(wú)腹水組及對(duì)照組腎動(dòng)脈主干血流動(dòng)力學(xué)比較 肝硬化腹水組患者與肝硬化無(wú)腹水患者及對(duì)照組比較，腎動(dòng)脈明顯收縮，PSV及EDV明顯減慢，RRI顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肝硬化無(wú)腹水患者與對(duì)照組比較，腎動(dòng)脈主干內(nèi)徑略減小，PSV無(wú)改變，EDV略減慢，RRI略升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

組別腎動(dòng)脈內(nèi)徑(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RRI肝硬化腹水組4．29±0．41?70．02±7．68?21．95±5．60?0．69±0．05?肝硬化無(wú)腹水組5．06±0．2177．40±5．2730．13±4．580．61±0．04對(duì)照組5．24±0．3678．27±5．0832．34±3．370．59±0．02

注：與肝硬化無(wú)腹水組及對(duì)照組比較，*P<0.001。

2.2 不同病因肝硬化腹水患者腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 肝炎后肝硬化組、酒精性肝硬化組及其他病因肝硬化組腎動(dòng)脈主干內(nèi)徑、PSV、EDV、RRI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

組別腎動(dòng)脈內(nèi)徑(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RRI肝炎后肝硬化組4．34±0．4369．10±7．4221．50±5．870．69±0．05酒精性肝硬化組4．26±0．4271．35±8．0321．95±5．420．70±0．05其他病因肝硬化組4．29±0．4169．70±7．7722．40±5．740．69±0．04

2.3 肝硬化腹水組、肝硬化無(wú)腹水組、對(duì)照組之間血清BUN、SCr、β2-MG比較 肝硬化腹水組與肝硬化無(wú)腹水組及對(duì)照組比較，血清β2-MG、BUN及SCr均明顯升高(P<0.001)。但BUN、SCr均在正常值范圍內(nèi)。肝硬化無(wú)腹水組BUN、SCr略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清β2-MG明顯高于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 不同病因肝硬化腹水患者血清BUN、SCr、血清β2-MG的比較 肝炎后肝硬化組、酒精性肝硬化組及其他病因肝硬化組三組間比較，血清β2-MG、BUN、SCr差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.5 相關(guān)性分析 血清β2-MG與RRI呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.000)。

組別血清β2?MG(mg/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)肝硬化腹水組3．14±1．16?6．71±1．34?78．03±14．69?肝硬化無(wú)腹水組2．31±0．57△5．68±1．3068．84±13．54對(duì)照組1．66±0．395．25±1．3165．52±11．61

注：與肝硬化無(wú)腹水組及對(duì)照組比較，*P<0.001；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別血清β2?MG(mg/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)肝炎后肝硬化組3．07±1．186．93±1．3579．91±14．49酒精性肝硬化組3．13±1．166．82±1．4377．49±15．94其他病因肝硬化組3．22±1．196．39±1．2576．67±14．14

3 討論

肝硬化是我國(guó)發(fā)病率較高的一種疾病，并發(fā)癥是其主要的死亡原因，在諸多并發(fā)癥中HRS發(fā)生率和病死率較高，且目前無(wú)特效治療，通常發(fā)生在伴有腹水的患者[1]，以腎功能衰竭、內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活、血流動(dòng)力學(xué)改變、GFR降低為特征。肝硬化時(shí)存在一系列系統(tǒng)和內(nèi)臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，全身血流動(dòng)力學(xué)的改變以高心排量和全身血管(腎血管除外)阻力降低為特征。腎臟血流在不同程度、不同階段肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)特征也有顯著不同。肝硬化患者腎臟血流呈低灌注高阻型血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其血流頻譜在收縮期出現(xiàn)峰值流速，而舒張期血流量減少，導(dǎo)致RRI升高。肝硬化患者出現(xiàn)腹水后即進(jìn)入失代償期，由于門(mén)脈高壓及大量腹水漏入腹腔，導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)改變，內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流，有效循環(huán)血量不足，刺激交感神經(jīng)，引起腎動(dòng)脈收縮，內(nèi)徑變小，腎血流阻力升高，同時(shí)由于肝功能損傷產(chǎn)生一些有毒物質(zhì)，這些有毒物質(zhì)的清除減慢，加重上述激素對(duì)腎血管的收縮作用，導(dǎo)致腎血流阻力進(jìn)一步升高，腎灌注減少，最終導(dǎo)致腎血流量減少和GFR下降，出現(xiàn)腎功能衰竭。研究表明在肝硬化的早期階段，當(dāng)常規(guī)腎功能檢查尚正常時(shí)就已經(jīng)有了上述血流動(dòng)力學(xué)改變[2]。因此早期發(fā)現(xiàn)腎血流動(dòng)力學(xué)改變，可及早發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，對(duì)預(yù)防HRS的發(fā)生有重要的臨床意義。

以往有大量的研究致力于探討可作為判斷肝硬化患者早期腎功能損傷比較敏感的檢查方法及指標(biāo)，包括對(duì)氨馬脲酸清除率、腎動(dòng)脈造影術(shù)、133氙氣手術(shù)等，但均為有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，患者難以接受。彩超檢查是一種無(wú)創(chuàng)的、特異的、敏感的技術(shù)方法，隨著近年來(lái)超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，其用途越來(lái)越廣泛，彩超可以準(zhǔn)確地觀察血管系統(tǒng)的分布情況，并計(jì)算血流的多普勒參數(shù)，可用于監(jiān)測(cè)器官的血流動(dòng)力學(xué)改變。近年來(lái)彩超在研究腎臟血流動(dòng)力學(xué)方面得到廣泛應(yīng)用[3]。

本研究結(jié)果證明：正常腎臟血管血流呈低阻力血流，隨心動(dòng)周期血流頻譜波形在收縮期出現(xiàn)高峰，而在舒張期呈斜坡形下降并持續(xù)到下一個(gè)心動(dòng)周期的開(kāi)始，且沒(méi)有反向血流的存在，RRI<0.70。而肝硬化腹水患者的腎動(dòng)脈血流頻譜呈現(xiàn)低灌注高阻型特點(diǎn)，腎動(dòng)脈明顯收縮，雖在收縮期可出現(xiàn)高峰，但舒張期的成分減少，RRI升高，腎血流量減少，出現(xiàn)腎功能早期損傷，說(shuō)明肝硬化腹水患者存在亞臨床HRS，這與以上的報(bào)道基本一致。同時(shí)說(shuō)明在肝硬化腹水患者中存在腎動(dòng)脈收縮，低灌注，血流阻力增大、腎血流量減少的血流動(dòng)力學(xué)變化。低灌注、血流阻力增大、腎血流量減少的血流動(dòng)力學(xué)變化。因此可以將肝硬化腹水患者視為亞臨床HRS患者。相關(guān)研究[4]表明RRI可以客觀評(píng)價(jià)動(dòng)脈血管床的阻力并與器官血流灌注呈線性相關(guān)，因此在肝硬化患者出現(xiàn)RRI升高，腎灌注減少，血流量減少，導(dǎo)致GFR下降，伴有BUN、SCr升高等腎功能異常。本研究顯示肝硬化腹水組患者較無(wú)腹水組及對(duì)照組BUN、SCr雖有升高，但未超過(guò)正常范圍，這與上述研究并不矛盾，說(shuō)明肝硬化無(wú)腹水時(shí)雖然存在著血流動(dòng)力學(xué)輕微改變，但這種改變尚能維持正常的腎血流量和GFR，不足以造成腎功能損傷，隨著病情的發(fā)展，當(dāng)出現(xiàn)腹水后，尤其是大量腹水后有效循環(huán)血量顯著下降，在各種神經(jīng)體液因素的綜合作用下腎動(dòng)脈顯著收縮，腎灌注明顯下降，血流阻力增大，RRI明顯升高，GFR下降，當(dāng)GFR≥50 ml/min時(shí)，BUN、SCr水平雖相應(yīng)升高，但仍在正常值范圍，如不予有效的干預(yù)治療，隨著病情加重，當(dāng)病情進(jìn)一步進(jìn)展，腎動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，腎灌注明顯減少，GFR明顯下降，低于50 ml/min，可出現(xiàn)BUN、SCr升高超過(guò)正常值，并發(fā)HRS。因此RRI能敏感反映腎血流動(dòng)力學(xué)改變，GFR下降，且不受肝硬化病因等因素的影響，可以成為判斷亞臨床HRS的指標(biāo)。

血清β2-MG的主要在肝臟和淋巴細(xì)胞合成，正常人β2-MG的合成量速度比較恒定，可從腎小球自由濾過(guò)，幾乎全部在近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)降解為氨基酸。因此血清β2-MG升高，可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能下降或生成增多。在正常生理狀態(tài)下，血清β2-MG濃度較少受外界因素影響[4]，但在發(fā)生急性腎損傷時(shí)，其血清濃度明顯升高，并在血SCr升高4～5 d前即開(kāi)始出現(xiàn)異常[5]。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化有腹水或無(wú)腹水患者血清β2-MG較健康組均有明顯升高，在合并腹水患者中升高更明顯。另外，血清β2-MG與RRI呈正相關(guān)，即RRI越高，腎血流減少越明顯，血清β2-MG升高越顯著，腎功能損傷程度越大。

綜上所述，超聲診斷聯(lián)合血清β2-MG可及早識(shí)別亞臨床HRS，為HRS的早期預(yù)防和治療提供依據(jù)。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

The significance of renal hemodynamic and serum β2-MG changes in subclinical hepatorenal syndrome of liver cirrhosis

JI Guixian1, ZHANG Lili1, GAO Fulai1, LI Li1, CUI Hongmei1, XIE Changshun1, LU Kunling1, QI Zhengqin2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Ultrasound, the First Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao 066000, China

Objective To investigate renal hemodynamic and serum β2-MG changes in patients with normal renal of liver cirrhosis and to find an easier diagnostic way for subclinical hepatorenal syndrome (HRS) of liver cirrhosis. Methods Ninety cirrhotic patients in the First Hospital of Qinhuangdao were chosen for the study from Aug. 2011 to Aug. 2013. And they were divide into groups according to the clinical manifestations and causes, serum β2-MG, blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (SCr) were detected by biochemical analyzer, renal aorta inner diameter. Renal artery trunk PSV, EDV were measured by Color Doppler, the renal artery resistance index (RRI) was calculated, the relationship between β2-MG and RRI were analyzed in different groups. Results Compared with cirrhosis without ascites group and the control group, serum β2-MG and RRI were significantly increased in liver cimosis ascite group (P<0.05). Compared with control group, RRI was moderately elevated in cirrhosis without ascites group, but had no significant difference (P>0.05). Serum β2-MG was significantly higher (P<0.05). In different causes of liver cirrhosis ascites patients, serum β2-MG and renal arterial blood flow mechanics indexes had no significant difference (P>0.05). Serum β2-MG and RRI were positive related in liver cirrhosis. Conclusion Ultrasonic diagnosis combined with serum β2-MG can identify subclinical HRS, and provide the basis for the early prevention and treatment of HRS.

Subclinical hepatorenal syndrome; Liver cirrhosis; Renal hemodynamic; Serum β2-MG

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.06.023

紀(jì)桂賢，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。E-mail：826817146@qq.com

張利利，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肝臟疾病的診療。E-mail：zhangll0059@163.com

R575.2

A

1006-5709(2017)06-0718-03

2017-02-06