王智慧，鄺文超，周海飛，胡錦金，謝全躍，沈觀蓉

(清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511600)

食管胃底靜脈曲張出血(EGVB)是肝硬化患者常見并發(fā)癥，病情兇險，死亡率高，相關(guān)調(diào)查顯示[1]，患者首次出血的死亡率高達(dá)25%～35%，因此控制出血是挽救患者生命的主要途徑。近年來隨著組織膠注射、內(nèi)鏡下套扎等技術(shù)的發(fā)展，為臨床治療EGVB提供了借鑒。本文基于上述背景，對常規(guī)藥物止血與內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-11—2016-10間清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的100例食道胃底靜脈曲張出血患者，對其入院編號進(jìn)行排序后，以拋骰子單雙法分為對照組(n=50)

與聯(lián)合組(n=50)，對照組男女比例為28∶22，年齡27～75歲，平均年齡(48.7±2.3)歲，原發(fā)病包括25例肝炎后肝硬化，17例酒精性肝硬化，8例原發(fā)性肝癌后肝硬化；聯(lián)合組男女比例為30∶20，年齡25～73歲，平均年齡(47.6±2.4)歲，原發(fā)病包括27例肝炎后肝硬化，16例酒精性肝硬化，7例原發(fā)性肝癌后肝硬化。兩組患者在組間基線資料比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)吸氧、血壓、心電監(jiān)護(hù)措施，禁食禁水，并給予快速輸液輸血和抗休克治療。對照組采用藥物止血療法，給予奧曲肽(廣東星昊藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052374)0.05 mg/h ，持續(xù)治療5 d,以降低患者門靜脈壓力，期間聯(lián)合奧美拉唑(杭州澳亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20059053)進(jìn)行止血治療，40 mg/次，靜滴Bid，持續(xù)治療1 w，后口服3 w，20 mg/次，2 次/d，早晚吞服，持續(xù)治療4 w。

聯(lián)合組采用內(nèi)鏡下注射組織膠聯(lián)合食管靜脈套扎術(shù)療法，材料：靜脈套扎器為COOK6連發(fā)，組織膠為德國貝朗-曲妥克Histoacryl組織膠水(化學(xué)成分：丁基-氰基丙烯酸酯)，聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445)，方法：先將胃鏡插到底處，確定好靶靜脈的最佳注射位置，以“三明治”法將組織膠注入—先插入預(yù)充聚桂醇的注射針，快速刺入并注入2～3mL的聚桂醇，再迅速推入組織膠，每個靶點注射0.5～1 mL，注射總量需在6 mL以下，然后繼續(xù)注入3 mL的生理鹽水后拔除針頭，并觀察針孔是否有血液滲出，出血量若較大可用注射針針鞘壓迫或8%的去甲腎上腺素噴灑針孔止血。食管靜脈套扎術(shù)方法為：在內(nèi)鏡下對患者食管靜脈實際情況進(jìn)行觀察，并確定套扎部位為賁門上端1～2 cm處的曲張靜脈，將內(nèi)鏡頭端貼在靜脈上并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，直到視野呈現(xiàn)出紅色后立即將牽引鈕順時針旋轉(zhuǎn)一周，若有“咔”的聲響即表明放環(huán)完成，此時不能立刻退出內(nèi)鏡，需依靠慣性讓被套靜脈逐步脫開，此時內(nèi)鏡下可清晰見到

被橡膠圈套住的靜脈球，提示一次套扎成功。之后可在不同平面進(jìn)行多次套扎，避免導(dǎo)致單個被套靜脈瘤對患者食管腔進(jìn)行阻塞引發(fā)吞咽困難的問題，控制在4～6個為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者止血效果和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計對比。止血效果包括止血有效率、近期、遠(yuǎn)期再出血率、死亡率。患者治療第1 d～第10 d為近期觀察，第10 d～30 d為遠(yuǎn)期觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，出血率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料均以例數(shù)(例)，百分比(%)表示，組間比較行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果對比

聯(lián)合組止血有效率明顯高于對照組，近期、遠(yuǎn)期再出血率、死亡率均明顯低于對照組，P<0.05。見表1。

表1 兩組患者止血效果比較

2.2 并發(fā)癥對比

對照組由于采用藥物保守療法，因此在治療過程中暫未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥；聯(lián)合組僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為胸骨后不適，3d后癥狀自行消失，1例為低燒，體溫<38 ℃，2 d后自行恢復(fù)。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率4.0%(2/50)與對照組0.0%相比無統(tǒng)計學(xué)差異，χ2=2.041，P>0.05。

3 討論

食管靜脈合并胃底靜脈曲張出血是肝硬化中晚期的常見并發(fā)癥，也是臨床最難處理的病癥，應(yīng)用單一套扎術(shù)或單純藥物治療均不能有效控制出血，且藥物保守治療多以生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑為主，時間代謝性明顯，無法對門靜脈產(chǎn)生持續(xù)降壓的效果，因此容易導(dǎo)致患者再次出血[2]。在美國肝病研究會2007年公布的肝硬化靜脈曲張預(yù)防處理指南中[3-4]，針對明確出血患者推薦使用內(nèi)鏡治療，急性出血期間推薦使用套扎術(shù)減少出血。

本次研究對內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食道胃底靜脈曲張出血的效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明：聯(lián)合組止血有效率明顯高于對照組，近期、遠(yuǎn)期再出血率、死亡率均明顯低于對照組，P<0.05。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比無明顯差異，P>0.05。原因分析為：(1)臨床常用的丁基-氰基丙烯酸酯組織膠為水樣固化物，注入后與患者血液接觸可產(chǎn)生免疫應(yīng)答，在抗體和補(bǔ)體沉積作用下可導(dǎo)致血管損傷，形成血栓，從而對靜脈出血進(jìn)行有效控制，在內(nèi)鏡輔助下有助于對曲張靜脈進(jìn)行準(zhǔn)確定位，從而起到根除作用，有利于患者預(yù)后[5]；(2)食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)則是通過特制的橡膠圈對曲張靜脈血管進(jìn)行套扎，從而達(dá)到控制靜脈破裂出血的效果，結(jié)扎后的曲張靜脈局部可缺血壞死，在血管內(nèi)皮增生成局部血栓，對局部血管產(chǎn)生閉塞，從而達(dá)到止血效果[6-7]。但該術(shù)式無法對食管旁支血管進(jìn)行有效阻塞[8]，因此需與組織膠聯(lián)合使用，從而提高二者治療EGVB的協(xié)同效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食道胃底靜脈曲張出血效果顯著，死亡率低，臨床價值顯著。

[1] 鄒永軍，曹杰，杜雪梅,等.內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食道胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4(2):124-127.

[2] 金生.2007年美國肝病學(xué)會肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南介紹[J].實用肝臟病雜志，2008，11(2):73-75.

[3] 曹立軍，賀學(xué)強(qiáng)，張清勇,等.急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化-套扎術(shù)同步序貫治療食管胃底靜脈曲張出血58例[J].世界華人消化雜志，2014，22(33):5136-5143.

[4] 孫小明，李敏，汪文生,等.內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張的療效分析[J].實用肝臟病雜志，2011，14(5):373-374.

[5] 周年蘭，張明娟，王盨,等.內(nèi)鏡下套扎、硬化劑及組織膠注射治療食管靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，2014,30(7):628-630.

[6] 汪福群，王勝炳，張德強(qiáng),等.內(nèi)鏡下序貫治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].藥物與人，2014,27(4):247-248.

[7] 李潔，范明娟，辜金蓮,等.內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的效果及安全性[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016,23(27):37-39.

[8] 朱慶曦，田霞，劉蒙,等.內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效[J].世界華人消化雜志，2016,24(13):156-157.