徐杏+胡菊萍+劉蓮+黃江榮+黃蔚

[摘要] 目的 探索糖尿病患者甲真菌病發(fā)生的影響因素。方法 隨機(jī)收集2015年9月—2016年2月于湖北省第三人民醫(yī)院糖尿病科276例糖尿病患者和121名非糖尿病體檢者的臨床資料。觀察糖尿病患者與非糖尿病正常人患甲真菌病的情況，及針對(duì)糖尿病患者是否患有甲真菌病，采用相關(guān)性分析和Logistic方法研究糖尿病患者發(fā)生甲真菌病的可能影響因素。 結(jié)果 糖尿病患者患甲真菌病的發(fā)病率明顯高于非糖尿病體檢者，通過對(duì)糖尿病患者是否患甲真菌病進(jìn)行分析，年齡、病程、甲真菌病家族史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變、CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB與糖尿病患者甲真菌病的患病率相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與性別、BMI、伴高血壓病、RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA與患甲真菌病相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變、UALB使糖尿病患者甲真菌病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 糖尿病能增加患甲真菌病發(fā)病率，同時(shí)針對(duì)糖尿病患者中，患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變以及UALB可能為糖尿病患者患甲真菌病的獨(dú)立因素。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；甲真菌?。晃ｋU(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）02（a）-0041-03

甲真菌病，民間稱為灰指甲，是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌感染引起， 以指（ 趾） 甲渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等為典型特征，發(fā)病率占自然人群的 2%～18%[1-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明與一般人群相比，糖尿病繼發(fā)真菌感染發(fā)病率高出3～4倍。甲真菌感染可增加糖尿病患者手、足感染的發(fā)生率，是發(fā)展成糖尿病足的重要環(huán)節(jié)[5]，使患者致殘、致死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4，6-8]。因此研究糖尿病患者患甲真菌病的相關(guān)易感因素，以便更好地預(yù)防糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而指導(dǎo)臨床診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年9月—2016年2月就診于湖北省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科患2型糖尿病的住院患者進(jìn)行臨床資料調(diào)查，均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲真菌病診療標(biāo)準(zhǔn)按照中國甲真菌病診療指南（2015年版）[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠期糖尿??；使用免疫抑制劑及有器官移植等病史；慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤者、結(jié)核；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；嚴(yán)重精神疾病不能配合者；1年內(nèi)系統(tǒng)抗真菌藥物治療者，1個(gè)月內(nèi)外用抗真菌藥物治療者，其他原因不配合調(diào)查者。根據(jù)是否患有甲真菌病將患者分為甲真菌病組（A組）和非甲真菌病組（B組）。并收集非糖尿病受試者作為對(duì)照組（體檢中心體檢的受試者）。以上調(diào)查均獲得患者知情同意及單位倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

采用問卷調(diào)查、體格檢查、查閱病歷等方式收集以下資料：患者性別、年齡、糖尿病病程、甲真菌病家族史、隨機(jī)血糖（RBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血空腹胰島素（FINS）、C-肽、肌酐（CREA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白（UALB）、24 h尿蛋白（U-TP）、血纖維蛋白原（FIB）；根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)是否存在糖尿病腎?。―N）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）、糖尿病外周血管病變（PAD）及是否合并高血壓病。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料近似正態(tài)分布的用（x±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，兩者比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，定義P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，定義P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Logistic回歸分析探討糖尿病灰指甲的危險(xiǎn)因素，定義P<0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料

一共有收集受試者397例，T2DM患者276例，男167例，女109例，年齡（67.5±13.7）歲；對(duì)照組121名，男69名，女52名，年齡（56.6±14.3）歲。T2DM患者中患甲真菌病的患病率明顯高于對(duì)照組患甲真菌病患病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 T2DM患者與對(duì)照組甲真菌患病情況

T2DM患者中甲真菌患者63例（22.9%），對(duì)照組中甲真菌病患者13例（10.7%），T2DM患者中患甲真菌病的患病率明顯高于對(duì)照組患甲真菌病患病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005<0.01），見表1。

2.3 T2DM患者分組情況

將T2DM患者根據(jù)有無患甲真菌病分成2組，A組為患甲真菌病者，共計(jì)63例；B組為非甲真菌患者，共計(jì)213例。見表2。

2.4 T2DM患者甲真菌病易感因素分析

2.4.1 兩組患者一般指標(biāo)及慢性并發(fā)癥分析 兩組患者年齡、病程、甲真菌病家族史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變與糖尿病患者甲真菌病的患病率相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而性別、BMI、伴高血壓病與患甲真菌病相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

2.4.2 兩組患者生化指標(biāo)分析 兩組患者的CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 T2DM患者甲真菌病易感因素多因素回歸分析

將上述單因素分析中P<0.05的指標(biāo)進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，結(jié)果表明糖尿病病程、甲真菌病家族史、糖尿病周圍神經(jīng)病變、UALB是糖尿病患者甲真菌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4；而糖尿病腎病、年齡、糖尿病視網(wǎng)膜病變、肌酐、TC、U-TP、FIB使糖尿病甲真菌病的相對(duì)危險(xiǎn)度增加（OR>1），（OR=4.734、1.082、2.921、1.414、1.208、3.793、1.724），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表5。

3 討論

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的流行趨勢(shì)。糖尿病可累及機(jī)體各個(gè)器官和組織，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如周圍神經(jīng)變性、微循環(huán)障礙、大血管損害等，嚴(yán)重威脅人類健康。

現(xiàn)有研究認(rèn)為糖尿病患者感染增加的機(jī)制包括[10-13]：①皮膚含糖量增加為包括淺表真菌在內(nèi)的微生物提供了有利的定植條件，也為真菌感染提供了機(jī)會(huì)。②高血糖導(dǎo)致體液滲透壓升高，免疫細(xì)胞代謝紊亂，趨化、吞噬、殺菌能力下降。③周圍神經(jīng)炎使皮膚感覺減退甚至喪失，汗液及皮脂分泌減少，導(dǎo)致皮膚屏障功能缺陷，增加了感染的幾率。④糖尿病患者發(fā)生應(yīng)激時(shí)，如酮癥酸中毒，高血糖和血清pH 值低下減弱了中性粒細(xì)胞對(duì)菌絲的趨化性和黏附性，巨噬細(xì)胞抑制芽胞發(fā)芽的能力減退，對(duì)于長期存在于皮膚中的真菌芽胞、菌絲的殺傷，溶解等功能減弱，極易使條件致病菌存活而出現(xiàn)感染。故糖尿病患者代謝紊亂及免疫功能受損為真菌的繁殖和侵襲創(chuàng)造了良好的條件，使淺部真菌病的發(fā)病率增加，其中以甲真菌病的治療尤為困難，并可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大[14-17]。在該次研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者患甲真菌病的比例明顯高于正常人群，約2.2倍。且大量國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者易患甲真菌病，糖尿病患者合并甲真菌病的甲受累程度較重，并可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需要引起高度重視。該研究通過對(duì)糖尿病患者中患甲真菌病與未患甲真菌病的人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)病程、甲真菌病家族史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變與糖尿病患者甲真菌病的患病率相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與性別、BMI、伴高血壓病與患甲真菌病相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也對(duì)糖尿病患者中患甲真菌病與未患甲真菌病的相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)， CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB與患甲真菌病有相關(guān)性，與RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA無相關(guān)性。為了進(jìn)一步尋找和證實(shí)糖尿病患甲真菌病的獨(dú)立因素，該研究通過多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者年齡越大，甲真菌病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性較未發(fā)生灰指甲3.373倍，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病病程越長，以及有甲真菌病家族史者，甲真菌病發(fā)生發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，也為糖尿病灰指甲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過比較糖尿病患者發(fā)生甲真菌病較未患甲真菌病發(fā)生率，合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變發(fā)病率均會(huì)增高，多因素分析顯示合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變均使糖尿病甲真菌病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度增加，但僅有合并糖尿病周圍神經(jīng)病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能為糖尿病患者發(fā)生甲真菌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其余合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過對(duì)生化指標(biāo)進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB均使糖尿病灰指甲相對(duì)危險(xiǎn)度增加（OR>1），但僅有UALB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能為糖尿病患者發(fā)生甲真菌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見，患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變以及UALB可能為糖尿病患者患甲真菌病的獨(dú)立因素，而這些因素也符合糖尿病患感染性疾病的易感機(jī)制。

綜上所述，糖尿病能增加患甲真菌病發(fā)病率，同時(shí)針對(duì)糖尿病患者中，患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變以及UALB可能為糖尿病患者患甲真菌病的獨(dú)立因素。高血糖可間接導(dǎo)致糖尿病患者甲真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)加大；合理地控制血糖有益于糖尿病患者甲真菌病的早期防治。明確易感因素后，可以針對(duì)糖尿病患者患甲真菌病的獨(dú)立易感因素采取相應(yīng)的措施進(jìn)行預(yù)防和治療糖尿病甲真菌病。

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（收稿日期：2016-11-07）