韓峻峰

一位37歲男性患者因“反復(fù)心慌、出汗、饑餓感14年”到我們醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。該男子訴說：14年前開始，空腹勞動時有饑餓感、出冷汗、心慌，后意識逐漸模糊、四肢抽搐，被工友發(fā)現(xiàn)后送至當?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)檢查當?shù)蒯t(yī)生診斷為“癲癇發(fā)作”，此后雖規(guī)律服用抗癲癇藥物，仍時有發(fā)作。近兩年來，癥狀日趨加重，小發(fā)作頻繁，發(fā)生昏迷、肢體抽搐5次，嚴重影響工作和生活。

在住院檢查的過程中，患者空腹靜脈血糖的檢測結(jié)果僅為1.2毫摩/升，這個數(shù)值在常人中難以想象。神經(jīng)內(nèi)科的主管醫(yī)生隨即邀請內(nèi)分泌代謝科前去會診，經(jīng)過“饑餓試驗”和“多層螺旋CT灌注成像結(jié)合雙期增強掃描”等檢查，最終確診為“胰島素瘤”。很快安排手術(shù)，患者痊愈出院，隨訪未再發(fā)作。

胰島素瘤是胰腺最常見的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)生率為4/100萬。1927年，格瑞艾姆（Graham）首先描述，多發(fā)于40～50歲的青壯年，平均年齡為39.5歲，男女比例為2：1。典型臨床表現(xiàn)為“Whipple三聯(lián)征”，即低血糖癥狀，發(fā)作時血糖低于2.8毫摩/升，給予葡萄糖后癥狀緩解。

臨床表現(xiàn)有兩類

交感神經(jīng)過度興奮癥狀 如心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動過速和饑餓等，由低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放所致。

腦功能障礙表現(xiàn) 如人格改變、精神錯亂、癲癇發(fā)作和昏迷，因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起。

大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，以精神、神經(jīng)癥狀居多；80%的患者出現(xiàn)過昏迷，經(jīng)常被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等。國內(nèi)報道誤診率高達56%。更有1例由于局灶性腦癥狀明顯被誤診為“腦瘤”，先后兩次開顱手術(shù)未發(fā)現(xiàn)病灶，后經(jīng)尸檢病理明確為“胰島素瘤”。

為何誤診率高

血糖難以及時檢測 人體大腦主要能量由血糖提供，耗糖量占全身的25%，所以腦組織對低血糖極為敏感，普通人對低血糖的耐受極限為6分鐘。本病常于饑餓、勞累后發(fā)作，進食后癥狀即可緩解，易被患者及家屬忽視而不去醫(yī)院就診，絕大多數(shù)患者會錯過最佳檢測時機。過去對普通人來說，了解血糖水平并不容易，醫(yī)院常常是唯一能夠提供服務(wù)的機構(gòu)。檢測周期比較長，從就診掛號到看到報告至少2天。此時的血糖結(jié)果對疾病診斷基本已喪失價值。

癥狀缺乏特異性 機體血糖下降程度與患者臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，當血糖降至2.8～3.0毫摩/升時，會出現(xiàn)心悸、大汗、躁動不安等交感神經(jīng)興奮癥狀；至2.5～2.8毫摩/升時，大腦皮層受抑制，患者出現(xiàn)嗜睡、精神癥狀，繼而波及皮層下中樞（包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞），累及延髓出現(xiàn)生命體征變化；血糖<2.0毫摩/升時，腦組織中葡萄糖接近0毫摩/升，患者意識模糊，可發(fā)生抽搐、昏迷甚至死亡。“胰島素瘤”患者臨床表現(xiàn)與年齡、血糖水平、血糖降低的速度及個體的反應(yīng)性相關(guān)，癥狀多種多樣五花八門，病史難以給接診醫(yī)生提供清晰、有價值的診斷線索。

定位診斷困難 胰島素瘤大部分位于胰腺內(nèi)，胰腺頭、體或尾部發(fā)病率各占1/3。由于胰腺解剖位置靠后，且影像信號受到胃、十二指腸等腹腔臟器的影響，腹部超聲病灶定位靈敏度僅為35.6%。有文獻報道，75%的胰島素瘤體積小于2厘米。多數(shù)組織比值與正常胰腺相近，常規(guī)增強CT檢查陽性率不會超過50%。少數(shù)病例可發(fā)生在胰腺外，其部位以胃壁、十二指腸、空腸上端居多，更是給定位診斷增加難度。

揭下“胰島素瘤”的面紗

近幾年，隨著便攜式血糖儀的出現(xiàn)以及影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“胰島素瘤”的臨床診治取得了長足進步。以上海第六人民醫(yī)院為例，從2007年至今已累計收治20余例患者，診斷成功率接近100%。

重視多學(xué)科協(xié)作 “胰島素瘤”診治需要多學(xué)科合作，各學(xué)科選派本專業(yè)精英組成攻關(guān)團隊，各取所長，使診治效率明顯提高、優(yōu)化。

完善多項功能試驗，突破定位技術(shù)瓶頸 我們先后開展了“饑餓試驗”和“延長口服葡萄糖耐量試驗”等檢查，規(guī)范操作章程，優(yōu)化試驗細節(jié)，診斷價值顯著提升。緊跟學(xué)術(shù)前沿，對新的定位診斷方法大膽嘗試。經(jīng)過不斷的實踐摸索，目前成功建立了“多層螺旋CT灌注成像結(jié)合雙期增強掃描”“靶向超聲造影成像”“選擇性動脈鈣刺激靜脈采血測定胰島素”等技術(shù)，幫助胰島素瘤的診斷。

便攜式指末血糖儀的推廣應(yīng)用 便攜式血糖儀的發(fā)明為血糖監(jiān)測帶來了革命性的改變，徹底結(jié)束了之前只能去醫(yī)院檢測血糖的歷史。其檢測結(jié)果10～30秒顯示，可以早期識別“低血糖”。特別對于昏迷患者，避免等待各種檢查、檢驗結(jié)果，為患者爭得寶貴的搶救時間。

“胰島素瘤”患者病程中反復(fù)發(fā)生低血糖，需要不斷進食，許多人因此喪失了工作和勞動能力。如果不幸被誤診為“癲癇”“精神病”等，將給患者及其家庭帶來沉重的精神負擔。胰島素瘤絕大多數(shù)為良性，惡性比例僅為4%，如能及時準確診斷，手術(shù)切除后血糖可完全恢復(fù)正常。因此，醫(yī)生應(yīng)提高對胰島素瘤的警惕性，充分認識臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的特點；患者應(yīng)仔細描述病情，提供一切相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料。只有醫(yī)患雙方密切配合，才能避免悲劇的發(fā)生。