段強(qiáng)民+房清敏+王志剛

[摘要] 目的 探討骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗的研制及在髕骨骨折中的初步臨床應(yīng)用效果。方法 方便選取2012年2月—2016年6月，該院收治的92例髕骨骨折患者，按照奇偶數(shù)字法均分為骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗組（A組）與點(diǎn)式復(fù)位鉗組（B組），各46例。兩組均采用胥氏改良張力帶鋼絲固定法固定，粉碎性骨折加用環(huán)形鋼絲結(jié)合張力帶固定。A組采用骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗加壓復(fù)位減少骨折間隙、引導(dǎo)克氏針置入。B組則采用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位，不借助任何定位導(dǎo)向置入克氏針。觀察手術(shù)時(shí)間、克氏針首次置入位置、置入次數(shù)、透視次數(shù)、遺留的骨折端間隙，并依Bstman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗組臨床優(yōu)良：46/46（優(yōu)良率100.00%），顯著高于點(diǎn)式復(fù)位鉗組優(yōu)良：42/46（優(yōu)良率91.30%），（P=0.04）。（2）兩組間手術(shù)時(shí)間、穿針次數(shù)及術(shù)中透視次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩者間首次置釘合格和遺留間隙例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗在髕骨骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用效果顯著，應(yīng)加以推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 髕骨骨折；骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0037-03

Development of Orthopaedics-oriented Reduction Forcep and Initial Clinical Application in the Patellar Fracture

DUAN Qiang-min1，2， FANG Qing-min3， WANG Zhi-gang4

1.Clinical Medical Department， Binzhou Medical College， Yantai， Shandong Province， 264000 China；2.Department of Orthopaedics， Zibo Peoples Hospital， Zibo， Shandong Province， 255400 China；3.Department of Spine Sugery， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou， Shandong Province， 256603 China；4.Department of Trauma Othopaedics， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou， Shandong Province， 256603 China

[Abstract] Objective To discuss the development of orthopaedics-oriented reduction forcep and initial clinical application in the patellar fracture. Methods Convenient selection 92 cases of patients with patellar fracture admitted and treated in the department of orthopaedics from February 2012 to June 2016 were selected and divided into two groups with 46 cases in each， both groups adopted the modified tension band steel wire for fixation， the group A adopted the orthopaedics-oriented reduction forcep to reduce the fracture gap， the group B adopted the dotteed reduction forcep for Kirschner wire placement without the aid of any orientation， and the operation time， first placement site of Kirschner， placement time were observed and the knee joint function was evaluated according to the Bstman evaluation criteria. Results The excellent and good rate of orthopaedics-oriented reduction forcep was obviously higher than the dotted reduction forcep，[100.00%（46/46） vs 91.30（42/46）]（P=0.04）. The differences in the operation time， pinning frequency and intraoperative perspectivity frequency had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the qualified rate of first screw placement and gap case had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application effect of orthopaedics-oriented reduction forcep in the operative treatment of patients with patellar fracture is obvious， which can be promoted and applied.

[Key words] Patellar fracture； Orthopaedics-oriented reduction forcep； Application effect

髕骨骨折是人體最為常見的一種骨折類型，平行克氏針和不銹鋼鋼絲固定是一種理想的方式[1]，但能否能準(zhǔn)確的置入到理想位置存在很大的不確定性，若術(shù)中克氏針位置嚴(yán)重偏離，需重復(fù)調(diào)整克氏針進(jìn)針，進(jìn)而會(huì)加重骨折，甚至?xí)蚍磸?fù)鉆孔導(dǎo)致克氏針移位內(nèi)固定移位等情況。為了有效提高術(shù)中準(zhǔn)確穿針與關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位等方面的問題，該研究特研制了骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗。方便選取2012年2月—2016年6月期間該院收治的92例髕骨骨折患者納入研究，按入院次序奇偶數(shù)均分為骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗（A組）和點(diǎn)式復(fù)位鉗組（B組），A組應(yīng)用骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗，B組無導(dǎo)向憑經(jīng)驗(yàn)和手感穿針，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組：男25例，女21例；年齡27～71歲，平均（55.22±10.03）歲；髕骨骨折類型：粉碎性骨折19例，橫斷骨折27例。B組：男27例，女19例；年齡28～72歲，平均（55.49±10.12）歲；髕骨骨折類型：粉碎性骨折17例，橫斷骨折29例。兩組患者一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗構(gòu)造

骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗于2012年開始研制（專利號(hào)：ZL 201310 604750.5、ZL201620215018.8、ZL2016 20215 017.3）經(jīng)過多次改進(jìn)。構(gòu)造包括：左鉗體、右鉗體兩部分，分為左右鉗體遠(yuǎn)端第一、二夾持尖端部分A、鉗體中部的同平面等角度擺動(dòng)機(jī)構(gòu)部分B和鉗體后端卡緊和測(cè)量機(jī)構(gòu)C，見圖1。

1.3 治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位， 常規(guī)消毒鋪巾。于髕前取縱形或橫弧行馬蹄形切口暴露髕骨，充分清除骨折端嵌入的軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)積血。先沿骨折斷端邊緣分離髕前纖維暴露骨折斷端，直視下將骨折塊復(fù)位，骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持臨時(shí)固定。在股四頭肌擴(kuò)張部開一小口，用小指或小彎鉗探查確保關(guān)節(jié)面平整。骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗組確保左右鉗體第一、二夾持尖端在正位位于髕骨外中1/3和內(nèi)中1/3，側(cè)位于髕骨中后或中1/3處，然后再進(jìn)一步對(duì)骨折端加壓，并使用骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗對(duì)穿針過程進(jìn)行導(dǎo)引，點(diǎn)式復(fù)位鉗組采用徒手穿針。術(shù)中透視確保穿針后兩枚克氏針平行固定。最后，用尖嘴鉗把克氏針一端折彎成針鼻形，緊貼髕骨與克氏針交界點(diǎn)用1 mm鋼絲拉緊后，扭緊打結(jié)并縫合擴(kuò)張部。術(shù)中屈膝120°檢查固定效果。若有微動(dòng)松動(dòng)再進(jìn)一步扭緊鋼絲。粉碎性骨折和星形骨折者外加鋼絲結(jié)合環(huán)扎?？耸厢樜布舳蹋ú怀^8mm），鋼絲折彎后埋于髕骨上下極周圍腱性組織深層遮擋保護(hù)?？晌站€縫合損傷的股四頭肌擴(kuò)張部韌帶和關(guān)節(jié)囊，縫合皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間以開始切皮至皮膚縫合完畢為準(zhǔn)?？耸厢樦冕斦灰酝庵?/3、內(nèi)中1/3，側(cè)位以中后或中1/3為合格。遺留的骨折端間隙以大于2 mm為準(zhǔn)。術(shù)后6～12個(gè)月依Bstman髕骨骨折功能評(píng)分做觀察。觀察手術(shù)時(shí)間、克氏針首次置入位置、置入次數(shù)、透視次數(shù)、遺留的骨折端間隙，并依Bstman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究92例患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。骨折全部愈合，無感染及髕骨內(nèi)固定脫出。骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗組優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中穿針次數(shù)、透視次數(shù)、首次置針位置合格、遺留間隙方面較點(diǎn)式復(fù)位鉗組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2、表3。

注： A組：骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗組；B組：點(diǎn)式復(fù)位鉗組。

3 討論

3.1 具體工作過程及工作原理

手術(shù)醫(yī)師在對(duì)骨折處進(jìn)行手術(shù)時(shí)，首先，通過相互咬合的左右柱狀齒輪確保兩鉗體前端及后端在同一平面運(yùn)動(dòng)。然后，再利用左右鉗體第一、二夾持尖端相對(duì)應(yīng)原理，以及第一夾持尖端、套筒鉸接點(diǎn)、調(diào)節(jié)桿與固定桿鉸接點(diǎn)和右轉(zhuǎn)軸4點(diǎn)為平行四邊形的原理，通過弧形導(dǎo)向桿在弧形導(dǎo)向套內(nèi)滑動(dòng)調(diào)節(jié)導(dǎo)向套筒做張開和閉合運(yùn)動(dòng)，使導(dǎo)向套筒通道始終與左鉗體第二夾持尖端在同一條直線上。最后，通過右鉗體后端內(nèi)側(cè)的彈簧片使右鉗體齒條上的卡齒和左鉗體后端卡齒相互咬合卡緊，并通過和右鉗體齒條卡齒對(duì)應(yīng)的刻度尺實(shí)現(xiàn)鉗體卡緊及測(cè)量功能。

3.2 骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗在髕骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值

從生物力學(xué)角度看，髕骨在膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)中作用有3個(gè)方面：①傳導(dǎo)且增強(qiáng)股四頭肌的伸膝力量；②和股骨滑車共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③預(yù)防股髁受到直接的撞擊。髕骨骨折一旦發(fā)生，其作用會(huì)完全喪失。髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則是：骨折解剖復(fù)位并牢固固定直至骨折愈合，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)連續(xù)性和其生理功能[2]。對(duì)于無移位或非粉碎性橫斷性兩部分髕骨骨折，由于其生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，前路鋼絲張力帶固定是治療首選[3]，粉碎性骨折采用髕前張力帶固定結(jié)合環(huán)扎術(shù)[4]。傳統(tǒng)的固定方法認(rèn)為，克氏針應(yīng)位于髕骨兩側(cè)中外1/3處，距髕骨前表面約5 mm，側(cè)位以中1/3[5]或中后1/3處。李春江[6]認(rèn)為克氏針合適的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在髕骨厚度的中后1/3處，中后1/3比中1/3和前1/3的骨質(zhì)都要堅(jiān)硬，一旦固定不致移位。

熊中偉等[7-8]]報(bào)道，徒手穿針平均每例為3.61次，而導(dǎo)向組為2.10 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。該研究組平均穿針次數(shù)、術(shù)中平均每例透視次數(shù)、首次平行置釘合格率對(duì)比，顯示導(dǎo)向復(fù)位鉗組： 2.05±0.28）次/例、（5.65±0.56）次、 93.48%，而無導(dǎo)向點(diǎn)式復(fù)位鉗組則為（2.48±0.71）次/例、（8.64±2.25）次、45.65%，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。故該研究認(rèn)為：徒手穿針主要靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手感，隨意性大，存在較大的不確定性[9-10]，增大了手術(shù)難度。若在導(dǎo)向復(fù)位鉗的導(dǎo)引下穿針，可提高平行穿針準(zhǔn)確性和確定性，也可降低手術(shù)難度，減少術(shù)中X射線對(duì)患者及醫(yī)護(hù)的損害。同時(shí)，也降低了由于首次穿針位置不理想而損傷關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)和反復(fù)穿針引起克氏針移位固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，骨科導(dǎo)向復(fù)位鉗在髕骨骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用效果顯著，應(yīng)加以推廣及應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ali M，Kuiper J，John J. Biomechanical analysis of tension band wiring （TBW） of transverse fractures of patella[J]. Chin J Traumatol.2016 19（5）：255-258.

[2] Kakazu R， Archdeacon MT. Surgical Management of Patellar Fractures[J]. Orthop Clin North Am， 2016， 47（1）：77- 83.

[3] Gwinner C， Mǎrdian S， Schwabe P， et al. Current concepts review： Fractures of the patella[J].GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW 2016， 5 （ISSN 2193-8091）： 1-15.

[4] 王國(guó)華， 陳雪沖， 劉小勇， 等.髕前張力帶固定結(jié)合環(huán)扎術(shù)治療髕骨骨折臨床療效評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2016，1（5）：53.

[5] 金敬華， 潘志軍， 薛德挺. AO 張力帶技術(shù)用于髕骨不同部位骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)研究[J].浙江醫(yī)學(xué)， 2016，38（12）：965-968.

[6] 李春江.帶孔克氏針鋼絲纏繞加壓張力帶治療髕骨骨折療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2015，29（12）：1466-1468.

[7] 熊中偉，趙文，申慶民. 髕骨骨折克氏針內(nèi)固定導(dǎo)向器的研制及臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2015，30（2）：158-160.

[8] 雷春.髕骨骨折手術(shù)中髕骨爪固定的應(yīng)用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（7）：94-95.

[9] Lazaro LE，Wellman DS，Sauro G，et al.Outcomes after operative fixation of complete articular patellar fractures： assessment of functional impairment[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（14）：e96 1-8.

[10] 張國(guó)文. 空心螺釘加張力帶鋼絲治療髕骨骨折體會(huì)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2013（12）：130.

[11] Meena S， Nag HL， Kumar S， et al. Delayed migration of K-wire into popliteal fossa used for tension band wiring of patellar fracture[J]. Chin J Traumatol， 2013， 16（3）：186-188.

（收稿日期：2016-11-26）