潘力

摘 要：醫(yī)保拒付是當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)常遇到的問題，但是由于醫(yī)保拒付管理工作中涉及很多問題，除了要糾正醫(yī)院本身在管理過程中存在的不合理的行為、在病例填寫方面存在的相關(guān)信息不完整的缺陷，還要面對(duì)在物價(jià)管理以及醫(yī)保管理環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。在日常管理工作中，醫(yī)院還要面對(duì)衛(wèi)生行政部門以及物價(jià)主管部門的監(jiān)控、管理。在檢查、管理過程中發(fā)現(xiàn)的一些物價(jià)管理、醫(yī)保管理以及審核管理過程中或多或少出現(xiàn)的一些問題，再加上患者在進(jìn)行就醫(yī)治療中本身的相關(guān)行為就很有可能出現(xiàn)的失當(dāng)行為，凡此種種，都會(huì)對(duì)醫(yī)保拒付管理工作帶來相應(yīng)的困難。所以，醫(yī)院在對(duì)其進(jìn)行管理時(shí)，由于涉及到的主體較多，問題本身也比較復(fù)雜，導(dǎo)致相關(guān)管理工作在推進(jìn)過程中仍然面對(duì)很多問題。通過當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保拒付管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對(duì)管理工作中存在的不足提出相應(yīng)的解決措施，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保拒付相關(guān)管理工作能夠切實(shí)有效地推進(jìn)、落實(shí)。

關(guān)鍵詞：管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；拒付費(fèi)用

中圖分類號(hào)：F29 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）14-0151-02

隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，醫(yī)院本身作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的重要載體，在社會(huì)保障制度的推行、落實(shí)中具有重要作用。醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展來說，既是動(dòng)力也是挑戰(zhàn)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)是采取醫(yī)療費(fèi)用后付制度，所以醫(yī)院本身要承擔(dān)相應(yīng)的拒付風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著社保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院所面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步加大。進(jìn)一步完善醫(yī)保拒付管理工作的相關(guān)措施，對(duì)于保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益、維持其長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展具有重要作用。

一、醫(yī)保拒付定義

醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者單位送報(bào)的相關(guān)單據(jù)及材料時(shí)，根據(jù)國(guó)家或地方相關(guān)保險(xiǎn)政策規(guī)定，發(fā)現(xiàn)收款單據(jù)中存在超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)范圍的一些費(fèi)用，在規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一進(jìn)行撥款時(shí)，可以不予進(jìn)行支付的一種監(jiān)管手段。通常情況下，主要有三種可以進(jìn)行拒付的情況：第一種就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)送報(bào)的相關(guān)醫(yī)療款項(xiàng)進(jìn)行核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)的情況，此時(shí)可以直接拒付醫(yī)保費(fèi)用；第二種情況是送報(bào)的款項(xiàng)額度超出規(guī)定范圍的款項(xiàng)可以進(jìn)行拒付；最后一種則是根據(jù)年度考核結(jié)果被拒付的預(yù)留保證金。出現(xiàn)以上三種情況時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以直接拒付醫(yī)保相關(guān)款項(xiàng)，借此起到規(guī)范醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療工作的作用，使得醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)資金的合理使用。醫(yī)保拒付實(shí)際上還反映出在醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)醫(yī)保政策的落實(shí)情況以及醫(yī)院同醫(yī)保工作的相關(guān)機(jī)構(gòu)、其他各主管部門以及患者之間的正?；?dòng)。預(yù)報(bào)拒付的次數(shù)越少，就說明醫(yī)院關(guān)于醫(yī)保方面的相關(guān)工作的落實(shí)情況較好，醫(yī)院與相關(guān)主管部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)情況也較為樂觀，將降低醫(yī)保拒付的情況對(duì)于醫(yī)院自身的良性發(fā)展也具有重要意義。

二、醫(yī)保拒付管理工作中存在的不足

（一）衛(wèi)生行政主管部門以及物價(jià)管理部門存在的問題

近年來，我國(guó)的科技水平有了顯著的提升，以此為依托，醫(yī)療技術(shù)也得到較大幅度的發(fā)展和完善，新型的醫(yī)療技術(shù)、治療措施層出不窮，但是對(duì)于醫(yī)療價(jià)格的具體項(xiàng)目的規(guī)范更新速度遠(yuǎn)不及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展速度，所以對(duì)于一些新型的治療技術(shù)，由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不得不采用與之情況類似的其他治療技術(shù)類型進(jìn)行替換，或是參照其他相關(guān)治療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這樣一來，在相關(guān)主管部門以及醫(yī)保經(jīng)辦單位在對(duì)其進(jìn)行審核過程中，針對(duì)這樣替換的項(xiàng)目就可以按照不合理收費(fèi)情況處置，拒付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用。這種情況下，雖然醫(yī)院本身不存在違規(guī)行為，但是受到相關(guān)規(guī)定的限制，醫(yī)院只能接受該項(xiàng)處理辦法。除此之外，還存在一些特殊情況，如主管部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)由于較為老舊，不適用于現(xiàn)代醫(yī)院的管理工作；又如，對(duì)于預(yù)留保證金的規(guī)定上，保證金本身的預(yù)留比例較高，且預(yù)留時(shí)間較長(zhǎng)，但是協(xié)定額度較低，且超出定額不予返還，這些規(guī)定的制定不能滿足當(dāng)前醫(yī)院的發(fā)展需要，且考核標(biāo)準(zhǔn)比較隨意，缺乏公平性、科學(xué)性，醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)時(shí)，一些標(biāo)準(zhǔn)較難達(dá)到，所以也很容易出現(xiàn)醫(yī)保拒付現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院管理過程中存在的問題

醫(yī)院作為醫(yī)保實(shí)現(xiàn)的主體單位，本身管理中存在的一些是造成醫(yī)保拒付的主要原因，總體來說醫(yī)院存在的問題主要有以下方面：首先，醫(yī)院本身存在一些不合理行為。例如，在常規(guī)醫(yī)療活動(dòng)中，可能存在不合理用藥、不合理檢查以及不合理治療等現(xiàn)象，主要是由于在當(dāng)前的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)體制之下，醫(yī)院以及相關(guān)科室為了保證其經(jīng)濟(jì)效益不得不做出的無奈之舉，部分醫(yī)生也是通過這種方式達(dá)到一種自我保護(hù)的目的。在醫(yī)保拒付過程中，最主要的就是醫(yī)院存在的一些不合理行為，不合理行為管理也理應(yīng)成為醫(yī)保拒付管理工作的重要任務(wù)。其次，病例資料的填寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。由于醫(yī)保支付是通過第三方實(shí)現(xiàn)的，所以在對(duì)醫(yī)院相關(guān)治療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查過程中，病例就成了重要的判斷依據(jù)，所以說病例質(zhì)量的好壞，直接影響了醫(yī)保資金的支付。但是在病例形成過程中，存在許多漏洞，例如，醫(yī)囑、檢查報(bào)告單以及病程記錄之間缺乏統(tǒng)一性，在核對(duì)過程中，難以進(jìn)行匹配?；颊咴诮邮苤委煏r(shí)，用藥情況、治療項(xiàng)目以及相關(guān)檢查項(xiàng)目在病歷表上都沒有明確的體現(xiàn)，此外，還有比較重要的一點(diǎn)是，病歷卡上缺乏對(duì)于特殊治療項(xiàng)目以及自費(fèi)治療項(xiàng)目的知情同意書。此外，在對(duì)新的治療項(xiàng)目以及治療技術(shù)進(jìn)行申報(bào)時(shí)，常出現(xiàn)申報(bào)不及時(shí)，造成相關(guān)治療缺乏相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以在后期對(duì)醫(yī)保款項(xiàng)進(jìn)行申報(bào)時(shí)，不得不使用其他治療項(xiàng)目進(jìn)行替換，經(jīng)辦單位就會(huì)將其定為不合理款項(xiàng)進(jìn)而拒絕支付醫(yī)保費(fèi)用。最后，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)管理措施不完善也是造成醫(yī)保拒付問題的重要原因，在醫(yī)保管理工作開展過程中，由于缺乏正確的認(rèn)識(shí)以及對(duì)于相關(guān)政策的理解程度較低，在相關(guān)管理工作的落實(shí)過程中，常出現(xiàn)管理職能分散、各任職部門之間缺乏有效溝通，所以醫(yī)保管理工作在落實(shí)過程中，缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性，直接造成整體管理水平較低現(xiàn)象。

（三）患者自身存在的問題

患者就醫(yī)行為不當(dāng)也是造成醫(yī)保拒付的一個(gè)重要原因。主要表現(xiàn)在：患者更趨向于到三甲醫(yī)院接受治療，這也使得這類醫(yī)院的患者接待量過大，醫(yī)生在超負(fù)荷工作狀態(tài)下，很容易出現(xiàn)不合理行為，最終導(dǎo)致醫(yī)保拒付現(xiàn)象。此外，患者存在就醫(yī)誤區(qū)，不管大病小病都要住院治療。還有一種情況是，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，在看病過程中，常出現(xiàn)患者指揮醫(yī)生的情況，為了避免醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，很多醫(yī)生只能滿足患者的要求。最后，由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍尚未達(dá)到整體、統(tǒng)一的水平，患者在異地就醫(yī)時(shí)，部分醫(yī)保待遇無法實(shí)現(xiàn)，所以常有患者冒名就醫(yī)。以上情況都會(huì)造成醫(yī)院在醫(yī)保項(xiàng)目審核時(shí)無法達(dá)標(biāo)。

三、提升醫(yī)院醫(yī)保拒付管理效果的措施

（一）醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)管理部門進(jìn)行良性互動(dòng)

在醫(yī)保拒付管理工作中，醫(yī)院首先要加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門、物件管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保審核機(jī)構(gòu)建立良好的互動(dòng)關(guān)系。完善新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核工作，盡量縮短審核周期，科學(xué)、高效地為新技術(shù)、新項(xiàng)目制定收費(fèi)規(guī)范?？s短保證金的預(yù)留時(shí)間，減輕醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力，在相關(guān)醫(yī)保工作制定過程中，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，使得相關(guān)政策的制定更加合理、有效。建立醫(yī)保項(xiàng)目的核查隊(duì)伍，對(duì)存在異議的部分進(jìn)行實(shí)地核查，避免一刀切的判斷方式，保證醫(yī)院合法利益。

（二）加快醫(yī)保管理質(zhì)量監(jiān)管體系的建設(shè)

醫(yī)院的不合理行為是造成醫(yī)保拒付的重要原因，所以在日常醫(yī)療工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于不合理現(xiàn)象的檢查、管理效果。首先要完善醫(yī)院內(nèi)部的管理機(jī)制，提升醫(yī)院整體管理水平，使醫(yī)院相關(guān)部門的管理職能得到最大限度上的發(fā)揮，以滿足醫(yī)保管理的相關(guān)要求。具體來說，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，建立健全三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理體系、形成系統(tǒng)的考核標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)各部門之間的有效聯(lián)合，以科學(xué)的方法規(guī)范醫(yī)保管理工作的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)通過綜合使用質(zhì)量管理工具，對(duì)造成醫(yī)保拒付的主要原因進(jìn)行分析、研究，并相應(yīng)制定出科學(xué)、合理的解決方案。還應(yīng)重視對(duì)于日常醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的管理工作，減少不合理收費(fèi)，以此減少醫(yī)保拒付的情況發(fā)生。

（三）強(qiáng)化對(duì)于患者的管理與引導(dǎo)

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者的就醫(yī)習(xí)慣也在逐漸發(fā)生改變，醫(yī)院應(yīng)從當(dāng)前實(shí)際情況入手，分析患者心理特點(diǎn)，從患者的根本需要入手，調(diào)整相關(guān)管理措施。具體而言，首先，醫(yī)院自身應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作的監(jiān)管力度，優(yōu)化管理流程，不斷提升患者對(duì)于醫(yī)院服務(wù)的滿意度。其次，提升醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的認(rèn)知程度，并通過醫(yī)護(hù)人員向患者家屬開展醫(yī)保相關(guān)工作的宣傳、教育，使患者自覺規(guī)范就醫(yī)流程，提升就醫(yī)效果。最后，醫(yī)院應(yīng)不斷引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，通過信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善，實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)保環(huán)節(jié)的各項(xiàng)操作流程的監(jiān)管，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者的身份審核、自費(fèi)項(xiàng)目查詢等方面的控制。

結(jié)語(yǔ)

近年來，醫(yī)保拒付管理工作已經(jīng)逐漸成為各醫(yī)院的主要工作之一，由于其涉及主體較多，面對(duì)的問題也較為復(fù)雜，所以拒付管理工作也一直是醫(yī)院日常管理工作的重點(diǎn)難點(diǎn)。在對(duì)醫(yī)保拒付相關(guān)工作進(jìn)行管理時(shí)，除了要加強(qiáng)相關(guān)管理工作的執(zhí)行力度，完善管理制度，還應(yīng)根據(jù)當(dāng)前管理工作中存在的問題，加強(qiáng)對(duì)管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，還應(yīng)特別注意對(duì)于較為細(xì)致、隱蔽問題的管理。應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障政策以及相關(guān)制度開展日常醫(yī)療工作，以嚴(yán)格的制度規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，強(qiáng)化對(duì)于病例建立以及管理的相關(guān)措施，加強(qiáng)與物價(jià)管理以及醫(yī)保部門的溝通，保障醫(yī)療活動(dòng)在公正有力的監(jiān)督之下有效進(jìn)行。只有不斷加強(qiáng)醫(yī)保拒付工作的合理性與高效性，才能最大限度上保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益免受損失，并為醫(yī)院樹立健康、良好的行業(yè)形象。

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[責(zé)任編輯 興 華]