李得民 疏欣楊 張金秋 孫愛華 張紓難

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中藥貼敷療法輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期相關(guān)性胸腔積液的療效觀察

李得民 疏欣楊 張金秋 孫愛華 張紓難

目的 觀察中藥貼敷療法輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)相關(guān)性胸腔積液的有效性及安全性。方法 采用回顧性研究方法，根據(jù)入院治療方法的不同，將35例AECOPD相關(guān)性胸腔積液患者分為對照組18例，觀察組17例，兩組均采用中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)治療，觀察組輔助中藥貼敷治療。療程10～14天。治療結(jié)束后觀察兩組的臨床療效，并比較兩組慢阻肺患者自我評估測試問卷評分、血漿D-二聚體水平治療前后變化及住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組有效率為94.12%，對照組為61.11%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療結(jié)束后觀察組慢阻肺患者自我評估測試問卷評分改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組相比，觀察組血漿D-二聚體水平降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，中藥貼敷治療可顯著縮短AECOPD相關(guān)性胸腔積液患者的住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 中藥貼敷療法輔助治療AECOPD相關(guān)性胸腔積液療效顯著，安全可靠，值得今后臨床開展前瞻、隨機、對照研究以進一步為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 胸腔積液； 外治法； 穴位貼敷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)相關(guān)性胸腔積液是指AECOPD病人合并胸腔積液，胸腔積液排除腫瘤、結(jié)核、低蛋白血癥等其它疾病引起的胸腔積液。本病缺乏特異性癥狀，起病隱襲，無明顯誘因，易被臨床所忽視，經(jīng)西醫(yī)抗炎、化痰、平喘等常規(guī)治療，效果欠佳[1]。本文采用回顧性的研究方法，記錄并分析在2015年1月～2016年5月期間在中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科住院的35例AECOPD相關(guān)性胸腔積液患者資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

所有研究對象均來源于2015年1月～2016年5月在中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科住院的患者。部分患者因資料記錄不全予以剔除，根據(jù)納入標準及排除標準，最終入選患者35例，其中男28例，女7例，年齡54～91歲。35例研究對象根據(jù)入院治療方法的不同分為對照組(基礎(chǔ)治療組)18例，觀察組(基礎(chǔ)治療+中藥外敷組)17例。其中對照組男14例，女4例，平均年齡(76.45±12.40)歲；觀察組男14例，女3例，平均年齡(73.00±7.78)歲。以上2組研究對象的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

所有患者符合以下納入標準的同時均不符合下述排除標準。納入標準：(1)AECOPD的診斷符合中華醫(yī)學會2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[2]；(2)胸腔積液排除腫瘤、結(jié)核、低蛋白血癥等其它疾病引起的胸腔積液；(3)臨床資料記錄完整，有治療前后胸腔彩色多普勒、D-二聚體等檢查結(jié)果者。排除標準：(1)需要有創(chuàng)或者無創(chuàng)機械通氣患者；(2)胸腔積液明確性質(zhì)為腫瘤、結(jié)核、低蛋白血癥等；(3)合并急性肺栓塞、急性腦梗死、急性心肌梗死、嚴重心力衰竭、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾?。?4)臨床資料不完整者。

1.3 研究方法

兩組基礎(chǔ)治療為中西醫(yī)結(jié)合治療即按照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[2]常規(guī)處理及中醫(yī)藥治療：使用吸氧、支氣管舒張劑、抗生素、化痰藥、營養(yǎng)支持等規(guī)范治療，抗生素依照COPD指南的原則根據(jù)病人情況選用；中醫(yī)藥治療包括根據(jù)病人情況辨證選方內(nèi)服和/或中藥針劑(喜炎平或痰熱清)靜脈點滴。

在此基礎(chǔ)上，觀察組采用中藥“抑陽消水方”外敷治療。藥物組成：天花粉30 g、大黃15 g、黃柏15 g、制天南星12 g、厚樸18 g、姜黃12 g、當歸20 g、炙乳香20 g、炙沒藥20 g、白芷12 g。使用方法：將中藥研成粉末，裝袋密封備用，時取中藥粉20 g，使用溶劑米醋10 mL、黃酒10 mL、蜂蜜5 mL調(diào)成糊狀，攤于紗布上并包裹以防外溢(直徑10 cm，厚5 mm餅狀)，參照胸腔彩色多普勒定位，溫水清潔局部皮膚，將中藥膏外敷于患者側(cè)胸壁，注意避開心臟，敷料固定。根據(jù)患者的皮膚情況、耐受能力和藥物刺激性大小調(diào)整每次貼敷時間，4～6小時/次，每天1次，以上午貼敷為佳。療程10～14天。

采用慢阻肺患者自我評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷進行評估，問卷內(nèi)容涉及咳嗽、痰量、胸悶、睡眠等8個問題，每個問題都由數(shù)字0～5表示嚴重程度，患者根據(jù)本人情況作答，CAT評分≥10分表明癥狀較重。

1.4 觀察指標

治療前和治療后所有病人均接受CAT評分評估、胸腔彩色多普勒檢查、血漿D-二聚體定量檢測及統(tǒng)計住院天數(shù)，并觀察治療后中藥貼敷局部皮膚反應(yīng)，心電圖、肝功能、腎功能及其他不良反應(yīng)。

1.5 療效判定

臨床療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]中懸飲的療效評定標準：(1)治愈，癥狀消失，胸腔積液吸收，實驗檢查正常；(2)好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善，胸腔積液減少；(3)未愈，癥狀、胸腔積液均未改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/全部病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

療程結(jié)束后，對兩組AECOPD患者臨床療效進行比較，觀察組有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AECOPD患者中醫(yī)證候療效比較

2.2 治療結(jié)束后CAT問卷評分變化的療效評價

療程結(jié)束后，通過對兩組病例CAT評分變化的比較發(fā)現(xiàn)，治療前兩組病例CAT問卷評分比較無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后CAT問卷評分與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而治療后CAT問卷評分與對照組相比，觀察組癥狀改善更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AECOPD患者CAT問卷評分比較(分

2.3 兩組治療后血漿D-二聚體比較

治療前，經(jīng)抽靜脈血檢查兩組血漿D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組D-二聚體水平均明顯下降，與治療前相比，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。與對照組相比，觀察組治療后下降更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AECOPD患者血漿D-二聚體水平比較

2.4 兩組患者住院天數(shù)比較

采用單因素方差分析考察不同療法對住院天數(shù)的影響，結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組添加中藥外敷治療可顯著縮短AECOPD相關(guān)性胸腔積液患者的住院天數(shù)(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)

治療過程中，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組也未見局部皮膚反應(yīng)。

3 討論

胸腔積液臨床表現(xiàn)與COPD交疊，AECOPD相關(guān)性胸腔積液可歸為中醫(yī)學“懸飲”“肺脹”等范疇。目前普遍認為，血液高凝狀態(tài)及微血栓形成是AECOPD的重要因素之一[4]，D-二聚體是反映體內(nèi)纖溶功能和高凝狀態(tài)的標志之一，其可作為監(jiān)測AECOPD患者病情嚴重程度的一個非特異性參考指標[5]。而有研究認為，AECOPD相關(guān)性胸腔積液的發(fā)病機制可能與氣道炎癥反應(yīng)導致血液凝血狀態(tài)的異常和血栓的形成有關(guān)[6]，因此，通過減輕炎癥反應(yīng)，降低血液黏稠度，降低肺動脈高壓，減少肺動脈阻力，降低血漿D-二聚體水平，可加快AECOPD相關(guān)性胸腔積液的吸收[1]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的抗炎、化痰、平喘等藥物治療，臨床效果并不理想。從近年研究來看，在西醫(yī)常規(guī)治療的同時，運用中醫(yī)藥來治療AECOPD已取得很好的療效，中醫(yī)外治如中藥貼敷、針灸、拔罐等手段可以調(diào)理患者機能激活新陳代謝，提高免疫力，從而增強機體的抗邪能力，故中醫(yī)療法也有其特色和優(yōu)勢[7]。

大量的研究已證實[8]中藥外敷治療惡性胸腔積液在改善臨床癥狀以及控制胸水增長速度，減少抽液次數(shù)、抽液間隔天數(shù)和抽液量方面優(yōu)勢顯著。中醫(yī)學認為，AECOPD以標實為主，痰熱、血瘀為其重要的病機，參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展[9]。根據(jù)“急則治標”的原則，對于AECOPD相關(guān)性胸腔積液，以祛邪為主，“清熱解毒，利濕化瘀”為治療大法。本科在臨床中治療AECOPD相關(guān)性胸腔積液所采用的“抑陽消水方”由外科名方“如意金黃散”加減而成，“如意金黃散”源于明代陳實功的《外科正宗》：“凡外科一切諸般頑惡腫毒，隨手用之，無不應(yīng)效。”[10]全方由天花粉、大黃、黃柏、制天南星、厚樸、姜黃、當歸、炙乳香、炙沒藥、白芷組成，全方共奏“清熱解毒，利濕化瘀”之功[11]。大量基礎(chǔ)及臨床研究已證實“如意金黃散”局部用藥透皮作用強，藥效直達病所，能夠很好地調(diào)整機體，增強抗病能力，調(diào)節(jié)免疫功能，從而達到治病的目的[12]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用中藥抑陽消水方外敷輔助治療AECOPD相關(guān)性胸腔積液中醫(yī)證候療效更優(yōu)，有助于改善患者臨床癥狀，CAT問卷評分改善更顯著；由于胸腔積液臨床表現(xiàn)與COPD交疊，觀察組臨床癥狀改善更顯著可能與觀察組胸腔積液量減少相關(guān)；而其潛在機制可能與該療法能夠降低血液黏稠度，降低血漿D-二聚體水平，加快AECOPD相關(guān)性胸腔積液的吸收有關(guān)。并且在治療的過程中，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

總之，本研究證實了中藥貼敷療法輔助治療AECOPD相關(guān)性胸腔積液的有效性及安全性。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)相對有限，故研究結(jié)果需客觀對待，值得今后臨床開展前瞻、隨機、對照研究以進一步為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

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(本文編輯： 禹佳)

Efficacy of external Chinese medicine therapy for pleural effusion associated with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

LIDemin，SHUXinyang，ZHANGJinqiu，etal.

PulmonaryDiseaseDepartment,China-JapanFriendshipHospital，Beijing100029，China

Correspongdingauthor:ZHANGShunan，E-mail:shunan_zhang2010@qq.com

Objective To observe the effectiveness and safety of external Chinese medicine therapy in the treatment of pleural effusion associated with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD). Methods Retrospective study method was used, 35 cases of pleural effusion associated with AECOPD were divided into control group (18 cases) and observation group (17 cases) according to the different treatment methods, 2 groups were used traditional Chinese medicine and Western medicine combined with routine therapy, observation group combined with Chinese herbs paste treatment application. 10～14 days as one therapeutic course. After treatment, the clinical efficacy of the 2 groups were observed, and CAT questionnaire score, plasma D-Dimer levels and hospital days were compared. Results The effective rate of the observation group was 94.12%, the control group was 61.11%, and the difference between the 2 groups was statistically significant (P<0.05). After treatment, the CAT questionnaire scores of observation group was improved more significantly (P<0.05); compared with the control group, the level of D-Dimer in the observation group was decreased significantly(P<0.05). At the same time, the application of traditional Chinese medicine treatment can significantly shorten the length of hospital stay in patients with pleural effusion associated with AECOPD, the results had statistical significance (P<0.05). Conclusion The therapeutic effect of traditional Chinese medicine plaster therapy on pleural effusion associated with AECOPD is significant, safe and reliable, and it is worthy to conduct prospective study, randomized study, controlled study in the future to provide evidence-based basis for clinical application.

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Pleural effusion; External Chinese medicine therapy; Acupoint application

國家自然科學基金(81541173)；國家臨床重點?？?/p>

100029 北京，國家呼吸疾病臨床研究中心 中日友好醫(yī)院呼吸中心 中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科

李得民(1982- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學及中醫(yī)特色治療。E-mail：deminli2008@sina.com

張紓難(1963- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病研究。E-mail：shunan_zhang2010@qq.com

R256.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.004

2016-07-05)