林麗君

摘要：目的 探討密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾預(yù)沖在血液透析中的應(yīng)用。方法 選取我院血透室行維持性血液透析患者75例，每例患者分別采用傳統(tǒng)半開(kāi)放式預(yù)沖法和密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾法各30次?；颊咴谥委煷螖?shù)為單數(shù)時(shí)采用半開(kāi)放式預(yù)沖法，透析例次2250例，設(shè)為對(duì)照組；患者在治療次數(shù)為雙數(shù)時(shí)采用密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾法，透析例次2250例，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中記錄管路預(yù)沖氣泡評(píng)分，觀(guān)察透析器及管路的凝血程度，監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)Kt/V值以及患者的滿(mǎn)意度調(diào)查。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在血液透析充分性Kt/V高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.251，P=0.048）；在殘余氣泡檢測(cè)上，實(shí)驗(yàn)組得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.826，P=0.017）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在發(fā)生凝血情況的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.639，P=0.002）；在患者滿(mǎn)意度方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.302，P=0.009）。結(jié)論 密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾預(yù)沖相比傳統(tǒng)半開(kāi)放式預(yù)沖有很大的優(yōu)越性，降低了透析過(guò)程凝血的發(fā)生概率，提高了患者透析充分性，得到了患者的滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞：密閉式循環(huán)預(yù)沖；超濾；血液透析

Abstract：Objective To investigate the application of closed circulation combined with ultrafiltration pre-dosing in hemodialysis.Methods In our hospital hemodialysis room for hemodialysis patients 75 cases，all patients were treated with traditional semi open pre washing method and closed cycle simulation combined with ultrafiltration 30 times each.The patients in the treatment of the number of singular semi open pre washing method，dialysis patients 2250 cases as control group；In the treatment of patients with an even number of times，combined with the closed cycle simulation by ultrafiltration，dialysis patients in 2250 cases，as the experimental group.In the course of the experiment recorded the priming bubble score，degree of blood dialyzer and pipeline monitoring observation，urea clearance index Kt/V value and the patient's satisfaction survey.Results The experimental group in the hemodialysis adequacy Kt/V higher than the control group，the difference was statistically significant（t=0.251，P=0.048）；the residual bubble detection，the experimental group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=10.826，P=0.017）； the experimental group and control group had significant difference in blood coagulation condition（Z=10.639，P=0.002）；in terms of patient satisfaction， the difference was statistically significant（Z=6.302，P=0.009）.Conclusion The closed cycle combined ultrafiltration pre washed compared with traditional semi open preshoots there are great advantages，reduce the probability of occurrence of the dialysis process of coagulation，improve the dialysis adequacy，get the patient's satisfaction.

Key words：Closed cycle pre - punching；Ultrafiltration；Hemodialysis

血液透析（Hemodialysis，HD）是終末期腎臟疾病（End stage Renal Disease，ESRD）患者賴(lài)以生存的重要治療方法，更是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)[1]。預(yù)沖可以排盡管路和透析器內(nèi)部的氣泡；濕化管路和透析器膜，提高膜對(duì)毒素的清除能力；檢查管路和透析器是否有泄露；排除體外循環(huán)管內(nèi)的顆?；蛑旅粑镔|(zhì)等，所以進(jìn)行管路和透析器的預(yù)沖是HD治療前的必要操作。2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[2]中強(qiáng)調(diào)的密閉式預(yù)沖在臨床上應(yīng)用廣泛，而且取得了很好的效果。自2015年2月以來(lái)本科室通過(guò)使用寧波天益好密閉式循環(huán)管路裝置實(shí)現(xiàn)連續(xù)密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾法預(yù)沖，取得了滿(mǎn)意的效果，即保證了預(yù)沖量和預(yù)沖時(shí)間，也減少了患者上機(jī)治療的等待時(shí)間，提高了透析的充分性，降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，獲得了一致的好評(píng)，并于2016年7月推廣全科室使用，取締了半開(kāi)放式預(yù)沖法，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2015年2月～2016年7月在我院血透室行維持性血液透析患者75例，男42例，女33例，年齡31～63歲，平均年齡（42.68±8.91）歲。所有患者均采用日本日裝透析機(jī)，貝朗Lops-15透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min、治療血流量200 ml/min以上，透析2次/w以上，4 h/次。

1.2方法 所有入選的患者接在充分知情同意基礎(chǔ)上，每例患者分別采用傳統(tǒng)半開(kāi)放式預(yù)沖法和密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾法各30次?；颊咴谥委煷螖?shù)為單數(shù)時(shí)采用半開(kāi)放式預(yù)沖法，透析例次2250例，設(shè)為對(duì)照組；患者在治療次數(shù)為雙數(shù)時(shí)采用密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾法，透析例次2250例，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。

1.2.1傳統(tǒng)預(yù)沖模式 采用單人逐臺(tái)預(yù)沖上機(jī)治療。使用半開(kāi)放式管路，按照2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》所述連接好管路裝置，動(dòng)脈端連接16號(hào)無(wú)菌針頭，插入生理鹽水袋口，開(kāi)泵，泵速控制在100 ml/min，使整個(gè)循環(huán)管路充滿(mǎn)生理鹽水，生理鹽水依次通過(guò)動(dòng)脈端管路-透析器-靜脈端管路-廢液袋，在透析器靜脈端見(jiàn)生理鹽水出來(lái)后，可加快泵速至 250 ml/min，排干凈管路和透析器的空氣，連接機(jī)器快速接頭，透析器動(dòng)脈端朝上，透析液區(qū)氣體排盡后，將透析器調(diào)轉(zhuǎn)靜脈端朝上。要求預(yù)沖量達(dá)到700 ml以上時(shí)表示預(yù)沖完成。停泵等待上機(jī)。

1.2.2密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾預(yù)沖法 3臺(tái)共同預(yù)沖后上機(jī)治療。使用寧波天益好密閉式循環(huán)管路裝置，將動(dòng)脈端側(cè)管輸液管連接生理鹽水，利用重力作用，排凈泵前動(dòng)脈端管路的氣體，夾閉動(dòng)脈端管路；開(kāi)泵，泵速控制在100 ml/min，生理鹽水依次通過(guò)動(dòng)脈端管路-透析器-靜脈端管路-倒Y型廢液袋。設(shè)置透析機(jī)預(yù)沖量到500 ml后自動(dòng)停泵裝置，以防生理鹽水沖空。然后以同樣的動(dòng)作分別預(yù)沖后兩臺(tái)機(jī)器，待第三臺(tái)機(jī)器管路進(jìn)入預(yù)沖后，再回到第一臺(tái)機(jī)器，加快泵速至250 ml/min，輕拍旋轉(zhuǎn)透析器，排干凈氣泡，要求預(yù)沖量達(dá)到500 ml，夾閉倒Y型廢液袋最上端的夾子，同時(shí)打開(kāi)動(dòng)脈端管路夾子，連接快速接頭，透析器動(dòng)脈端朝上，透析液區(qū)氣體排盡后，將透析器調(diào)轉(zhuǎn)靜脈端朝上。設(shè)置超濾量100，密閉式循環(huán)超濾5 min，要求泵速300 ml/min。然后再以同樣的動(dòng)作處理后兩臺(tái)透析機(jī)預(yù)沖。再回到第一臺(tái)機(jī)器進(jìn)行穿刺上機(jī)，上機(jī)前用袋內(nèi)剩余的生理鹽水將管路及透析器內(nèi)液體排盡。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1利用透析機(jī)自帶功能，每次透析在線(xiàn)監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)Kt/V值。

1.3.2凝血程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] 0級(jí)，無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)，透析器束狀凝血或動(dòng)、靜脈壺輕微凝血；2級(jí)，透析器近50%纖維凝血或動(dòng)、靜脈壺有血凝塊； 3級(jí)，更換透析器、血路管。

1.3.3殘余氣泡檢測(cè)[4] 透析管路預(yù)沖好之后，由操作護(hù)士輕拍透析器上下晃動(dòng)5～6次后檢查，設(shè)定3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：沒(méi)有微小氣泡出現(xiàn)，1分；有間斷氣泡出現(xiàn)，2分；有呈串微小氣泡出現(xiàn)，3分。

1.3.4滿(mǎn)意度 用詢(xún)問(wèn)方式詢(xún)問(wèn)患者或家屬對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意情況并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用？字2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組Kt/V和殘余氣泡的情況比較 實(shí)驗(yàn)組在血液透析充分性Kt/V高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.251，P=0.048）。在殘余氣泡檢測(cè)上，實(shí)驗(yàn)組得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.826，P=0.017），見(jiàn)表1。

2.2兩組凝血程度及患者滿(mǎn)意度的比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在發(fā)生凝血情況的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.639，P=0.002）；在患者滿(mǎn)意度方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.302，P=0.009），密閉式循環(huán)預(yù)沖提高了患者的滿(mǎn)意度，見(jiàn)表2。

3討論

3.1密閉式循環(huán)聯(lián)合模擬超濾預(yù)沖明顯減少透析器及管路凝血發(fā)生，提高血液透析充分性。研究證實(shí)，采用密閉式循環(huán)方法預(yù)沖透析器及管路能充分濕化體外循環(huán)系統(tǒng)，有效避免透析器及管路凝血，避免透析膜的有效面積減少，提高透析充分性[5-6]。密閉式循環(huán)預(yù)沖利用透析液的加溫作用，給予一定的時(shí)間從縱向軟化和濕化管路及透析器，保證透析器充分膨脹；通過(guò)模擬超濾，在短時(shí)間內(nèi)設(shè)定超濾，橫向?qū)⒅锌绽w維孔徑舒張，保證患者體內(nèi)毒素和水分的清除效果。足夠的預(yù)沖時(shí)間保證良好的濕化效果，能夠使膜微孔的張力達(dá)到最大化，從而提高膜對(duì)水的通透量和對(duì)溶質(zhì)的通透性，不僅能更有效地預(yù)防首次使用綜合征的發(fā)生同時(shí)亦能最大程度地提高透析充分性[7]。表1、表二顯示，實(shí)驗(yàn)組方法降低了透析過(guò)程凝血時(shí)間的發(fā)生（Z=10.639，P=0.002），減少了血液的丟失；同時(shí)也提高了患者透析充分性（t=0.251，P=0.048），保證了透析質(zhì)量。

3.2降低了空氣報(bào)警的概率及空氣進(jìn)入體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。中空纖維透析器由數(shù)根纖維捆扎而成。缺點(diǎn)是空氣進(jìn)入纖維內(nèi)不易排出，動(dòng)脈泵管較粗及動(dòng)脈泵的負(fù)壓抽吸作用易產(chǎn)生小氣泡，再加上靜電的作用，導(dǎo)致貼壁的微小氣泡殘留在個(gè)別中空纖維內(nèi)。在體外血液循環(huán)開(kāi)始后，這些殘留在角落的微小氣泡會(huì)會(huì)造成透析機(jī)報(bào)警，甚至緩慢地進(jìn)入人體，給患者造成危害。半開(kāi)放式預(yù)沖整個(gè)預(yù)沖時(shí)間短，沒(méi)有經(jīng)過(guò)等滲鹽水在透析器和管路內(nèi)高流量反復(fù)循環(huán)預(yù)沖，透析器頂端外殼肉眼可見(jiàn)細(xì)碎的微小氣泡不斷溢出。密閉式循環(huán)預(yù)沖在高流速的運(yùn)作下，將透析管路及透析器纖維內(nèi)部的微小氣泡進(jìn)行徹底的清除，降低了機(jī)器在上機(jī)后發(fā)生空氣報(bào)警耽誤其他患者進(jìn)入治療的時(shí)間以及空氣進(jìn)入患者體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3降低了工作強(qiáng)度，提高了工作效率及患者的滿(mǎn)意度。按照轉(zhuǎn)泵操作方法，一個(gè)動(dòng)作熟練的護(hù)士排凈透析器內(nèi)的空氣大約需要3 min[8]，而整個(gè)預(yù)沖過(guò)程中護(hù)士按照先100 ml/min慢沖透析器，然后加快血泵流速至250 ml/min進(jìn)行快沖時(shí)間約需5 min，預(yù)沖完畢后然后進(jìn)行穿刺上機(jī)，期間需要等候的時(shí)間長(zhǎng)。目前，在全國(guó)血液透析專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員緊缺的情況下，密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾預(yù)沖在很大程度上提高了工作人員的工作效率。首先，護(hù)士安裝完一套管道開(kāi)啟血泵后即可離去安裝下一臺(tái)機(jī)器管路，不必守候排氣，可以連續(xù)預(yù)沖3套管路裝置不等，而且保證每一套管路有充足的時(shí)間循環(huán)預(yù)沖。其次，降低了凝血風(fēng)險(xiǎn)，減少了透析中更換管路及透析器的次數(shù)。最后，降低了機(jī)器報(bào)警的發(fā)生次數(shù)，避免患者及護(hù)士在處理報(bào)警時(shí)候的心理緊張，總體上提高了患者及醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊振華，吳霞瑁，徐靜.優(yōu)化操作流程在血液透析中應(yīng)用的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（9A）：72-74.

[2]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.北京：北京人民軍醫(yī)出版社，2010.

[3]呂海連，唐業(yè)瑩，等.密閉式循環(huán)預(yù)沖高通量透析器在無(wú)肝素透析中應(yīng)用的效果觀(guān)察[J].護(hù)理研究，2015，29（3）：871-872.

[4]向晶，馬志芳，許秋娜，等.不同預(yù)沖方法對(duì)降低維持性血液透析患者體外循環(huán)管路中氣泡和微粒污染研究[J].中國(guó)血液凈化，2010，9（12）：680-681.

[5]尹銀定，周梅芳，劉彩玲，等.密閉式循環(huán)預(yù)沖法在血液透析中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（7）：301.

[6]向晶，曾鸝，馬志芳.2種無(wú)肝素操作方法在連續(xù)性腎臟替代治療中的比較[J].中國(guó)血液凈化，2012，11（8）：455-456.

[7]Dursun B，Unal S，Varan HI，et a1.Can a different priming process of the dialyzer affect dialysis adequacy in chronic hemodialysis patients[J].Ren Fail，2004：155-157.

[8]陳湘，黃唯麟.靜水壓預(yù)沖法在血液透析中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011，25（2A）：326-327.

編輯/李樺