雷 白， 劉 蘇

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院， 北京100037 2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟外科， 河北 石家莊 050000)

冠狀動脈搭橋術(shù)患者臨床療效觀察

雷 白1,2， 劉 蘇2

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院， 北京100037 2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟外科， 河北 石家莊 050000)

目的：分析冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的病死率及其影響因素，評價冠狀動脈搭橋術(shù)后臨床效果及遠期療效。方法：對2006年1月至2010年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科進行冠狀動脈搭橋術(shù)275例患者進行了電話隨訪，收集記錄術(shù)后患者死亡人數(shù)、并發(fā)癥。結(jié)果：實際隨訪270例術(shù)后患者，圍手術(shù)期和出院后死亡16例，病死率為5.92%；術(shù)后并發(fā)癥較少，患有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓和心衰等疾病的患者病死率較高。結(jié)論：冠狀動脈搭橋術(shù)后患者具有良好的遠期療效，且對沒有基礎(chǔ)疾病的治療效果更為顯著，提示，冠狀動脈搭橋術(shù)是冠心病治療有效的手段之一。

冠狀動脈搭橋術(shù)； 生存率； 影響因素； 臨床療效

冠心病是威脅人類健康的主要疾病之一，嚴(yán)重影響了人們的生存質(zhì)量，也給社會和家庭帶來極大的困惑。為了重建缺血心肌病人的血運，醫(yī)藥學(xué)家們付出了極大勞動，進行了不懈的探索。自1946年Vineberg首次實行乳內(nèi)動脈心肌植入術(shù)到20世紀(jì)冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting, CABG)，使冠心病的治療有了重大突破。CABG的優(yōu)勢在于增加遠期血管通暢率，并利用非體外循環(huán)進行搭橋(OPCABG)、微創(chuàng)冠脈搭橋(MICABG)或者在機器人的協(xié)助下進行腔鏡下CABG使冠狀動脈搭橋術(shù)的治療效果越來越完善[1]。本研究隨訪2006年1月至2010年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科275例實施CABG后患者，記錄遠期病死率，術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)影響因素，依此評估冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科2006年1月至2010年12月實施冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)患者275例；男215例，女60例；年齡40～50歲45例，50～60歲89例，60～70歲100例；70歲以上41例；有高血壓、高血脂和糖尿病等基礎(chǔ)病人270例；穩(wěn)定型心絞痛患者53例，不穩(wěn)定型222例；冠脈病變1支16例，2支13例，3支135例，4支54例，5支47例；非體外循環(huán)搭橋術(shù)236例，體外循環(huán)術(shù)39例。

1.2 方 法

1.2.1 電話隨訪:利用電話隨訪或短信方式對2006年1月至2010年12月在河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟外科進行了冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)275例患者，在出院30天開始進行了電話回訪，記錄病人當(dāng)前狀態(tài)(存活、死亡)、如死亡記錄其死亡原因、是否再次入院及原因、健康狀況、并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病藥物治療情況等病患所有病案信息。

1.2.2 隨訪者復(fù)查指標(biāo):對所有隨訪者進行術(shù)后復(fù)查，包括心電圖、心臟彩超、冠脈CT。生化指標(biāo)檢測，包括心肌酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)代謝、血糖和血脂。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:利用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用率描述，采用Fisher確切概率法以及Pearson卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈搭橋手術(shù)后患者病死率及并發(fā)癥:對2006年至2010年在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科實施了冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)患者275例進行隨訪，術(shù)后因地址變更而失去聯(lián)系者5例，實際隨訪270例，圍手術(shù)期和出院后死亡16例，總病死率5.92%?；颊哂休^嚴(yán)重的糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前心臟狀態(tài)較差，心臟功能改善不好，術(shù)后心肌梗死亡3例，隨訪時都己死亡；另外，有心力衰竭共20例(應(yīng)用IABP者10例)，死亡8例；腎功能衰竭6例，死亡1例；出血事件12例，死亡1例；有腦血管疾病患者14例，2例術(shù)中因循環(huán)不穩(wěn)定改用CPB輔助。13例術(shù)患者因術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，但未及時得到有效治療而死亡；3例患者因胸骨裂開再次住院行清創(chuàng)縫合術(shù)；其他術(shù)后患者截止至隨訪日其日常生活正常。

2.2 冠脈搭橋手術(shù)后患者心臟及血液生化改善情況:心臟彩超檢查顯示，大部分術(shù)后患者預(yù)后心臟狀態(tài)較好；但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)患者心律失常的比較多，以心房撲動和心房纖顫者多見；251人竇性心律，19人非竇性心律，其余未見有病理意義報告。心動超聲圖顯示有23例患者EF值低于50%，34例患者有二尖瓣輕度關(guān)閉不全，18人肺動脈收縮壓高于30mmHg，50人左心室舒張末期內(nèi)徑大于50mm。心血管檢查“橋血管”包括乳內(nèi)動脈橋、大隱靜脈橋、序貫橋通暢，遠端供血充足；但有20人出現(xiàn)再狹窄，再狹窄率時7.20%，即術(shù)后五年再通暢率為93.90%。血液生化檢查發(fā)現(xiàn)，有膽固醇血癥病人64人，高甘油三酯病人70人，高低密度脂蛋白病人74人，高肌酐病人25人，而大部分患者血糖比較良好。

2.3 影響冠狀動脈搭橋術(shù)后死亡因素分析:以手術(shù)后是否存活為分組依據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，各年齡階段患者的術(shù)后病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；男性患者與女性患者術(shù)后病死率率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡患者大多數(shù)死于心肌梗死和心力衰竭，分別為6例和8例，患有心肌梗死和心理衰竭的患者術(shù)后病死率均明顯高于無心肌梗死和心力衰竭患者(P<0.05)?；加刑悄虿〉幕颊咻^不患糖尿病患者的術(shù)后病死率高(P<0.05)。出現(xiàn)出血事件的患者術(shù)后病死率要高于術(shù)中沒有出現(xiàn)出血事件患者(P<0.05)。另外，有1例患者因腎功能衰竭而經(jīng)透析治療無效而死亡，無統(tǒng)計學(xué)意義；1例患者術(shù)前經(jīng)PCI支架而死亡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 響冠狀動脈搭橋術(shù)后病死率與影響因素的分析

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，主要是由于多種因素導(dǎo)致動脈粥樣硬化，致使心臟缺血，導(dǎo)致多種臨床癥狀如心絞痛、心律失常、心肌梗死等[2]。冠狀動脈搭橋術(shù)是國際認(rèn)可的冠心病治療方法之一，術(shù)后可明顯改善患者心臟功能，提高患者活動耐受力和生命質(zhì)量，是一種療效確切的手術(shù)方法[3]。與內(nèi)科介入治療相比，冠狀動脈搭橋術(shù)的優(yōu)勢是具有較好的遠期治療效果[4]。文獻報道，經(jīng)冠心病介入治療患者再發(fā)心絞痛的比例明顯高于接受冠狀動脈搭橋術(shù)患者。美國Duke大學(xué)數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)也顯示，左前降支近端狹窄5%的、嚴(yán)重雙支血管病變或任何3支血管病變的冠狀動脈搭橋術(shù)患者生存率明顯高于冠心病介入治療[5]。雖然冠狀動脈搭橋術(shù)的創(chuàng)傷較介入治療方法大，相比之下冠狀動脈搭橋術(shù)患者有著更低的再接受再血管化手術(shù)的發(fā)生率，能更好地改善病人的生活質(zhì)量。本研究實際隨訪的270例實施過冠狀動脈搭橋術(shù)患者中，在圍手術(shù)期和出院后死亡患者16例，病死率是5.92%。提示，冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者具有良好的遠期預(yù)后。

冠狀動脈旁路移植術(shù)作為一種外科手術(shù)，其對患者的影響以及術(shù)后的并發(fā)癥是不能忽視的。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者一般都有較嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。本研究實際隨訪的270例患者中患糖尿病的118例，其中死亡13例，病死率相對較高。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期心肌梗死是冠狀動脈搭橋術(shù)后患者低心排和死亡的主要原因[6]，本研究270例患者中出現(xiàn)心肌梗死的患者有6例且皆死亡。另外，大多數(shù)做冠脈搭橋手術(shù)的患者在術(shù)前長期服用抗凝藥阿司匹林，術(shù)前兩周需要停服，換服短效的低分子抗凝劑肝素鈣，以保證圍手術(shù)期不發(fā)生急性心肌梗死；服用抗凝藥物不規(guī)律是發(fā)生急性心肌梗死的主要原因[7]，但本研究6例心肌梗死患者均有規(guī)律服用抗凝藥物。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)心力衰竭是術(shù)后患者死亡的又一主要原因。

抗凝藥物的應(yīng)用一直伴隨著出血事件，出血事件是一種獨立存在的并發(fā)癥，給臨床治療和患者康復(fù)都帶來了非常大的難度[8]。本研究術(shù)后出現(xiàn)出血事件的患者12例，截止至隨訪時已經(jīng)死亡l例。雖然結(jié)果表明出血事件對冠脈動脈旁路移植術(shù)患者的病死率有影響，但患者術(shù)后發(fā)生出血事件是與血小板功能障礙直接相關(guān)[9]。本研究12例患者主要考慮凝血功能本身存在問題，主要表現(xiàn)在血小板的聚集功能障礙，除1名患者死亡外，其余11例患者截止至隨訪時，沒有再次出現(xiàn)出血事件，且都規(guī)律性服用小劑量阿司匹林。

綜上所述，冠狀動脈搭橋術(shù)是有效、可行的治療冠心病的方法，且術(shù)后患者具有良好的遠期生存率和治療效果，影響術(shù)后患者的生存率的主要因素有心肌梗死、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病如糖尿病等。患者術(shù)后規(guī)律口服抗凝藥物和控制基礎(chǔ)疾病可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的病死率。表明冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病有效的手段之一。

[1] 王騰飛(綜述)，牛建華(審校)．冠狀動脈搭橋術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2015，8(2)：188～191．

[2] 李俊玉，畢齊．冠狀動脈旁路移植術(shù)患者合并頸動脈狹窄的研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(29)：3438～3440．

[3] 陳紅衛(wèi)．冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病的療效觀察[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2014(9)：86～87．

[4] 薛松．冠狀動脈外科進展[M].外科研究與新技術(shù)，2014，3(2)：92～95．

[5] Voutilainen S, Verkkala K, Jarvinen A, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting using the right gastroepiploic artery[J].Ann Thorac Surg,1998,65(2):444～448.

[6] 張力，王平凡，王濤，等．冠狀動脈搭橋術(shù)后非體外循環(huán)110例分析[J].中國基層醫(yī)藥，2006，13(3)：484～485．

[7] Stallwood MI, Grayson AD, Mills K, et al. Acute renal failure in coronary artery bypass surgery: Independent effect of cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg, 2004, 77(3): 968～972.

[8] Gargouri J, Mnif H, Sellami S, et al. Exploring the effect of aspirin on primary hemostasis through bleeding time. Study of 16 volunteers[J].Tunis Med, 2004, 82(2): 219～222.

[9] Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study[J].Lancet, 2001, 358(9281): 527～533.

Observation of Clinical Efficacy in Patients with Coronary Artery Bypass Grafting Operation

LEIBai,etal

(FuwaiCardiovascularHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100037,China)

Objective:To investigate the relationship between the fatality rate in patients with coronary artery bypass grafting and influences factors and evaluate the clinical efficacy of coronary artery bypass surgery and long-term follow-up. Methods: 275 patients were telephoned follow-up, who were conducted the coronary artery bypass grafting in department of cardiac surgery, The Second Hospital of Hebei Medical University from Jan 2006 to Dec 2010. The patients with postoperative deaths, complications, and analysis the correlation between them were recorded to evaluate the clinical efficacy in patients with coronary artery bypass grafting operation. Results: In the actual follow-up of 275 cases, the death patients in perioperative and postoperative patients were 16 and the fatality rate was 5.92%. The complications were less and the higher fatality rate was in patients with several severe basic diseases, such as diabetes, hypertension and heart failure. Conclusion: The coronary artery bypass grafting has a better long curative effect in patients and the more significant treatment upon patients without basic diseases. The present study suggests that the coronary artery bypass grafting is one of the effective means in treatment of coronary heart disease.

Coronary artery bypass grafting; Survival rate; Influence factors; Clinical efficacy

1006-6233(2017)05-0773-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.020