劉久英, 蔡曉楠

(湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院, 湖北 武漢 430016)

孕期發(fā)生胎盤早剝的臨床危險因素分析

劉久英, 蔡曉楠

(湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院, 湖北 武漢 430016)

目的：通過回顧性研究167例胎盤早剝(PA)孕婦，探討孕婦發(fā)生PA的相關(guān)臨床危險因素。方法:收集2007年1月至2012年12月間在武漢市婦幼保健院住院確診的167例PA孕婦的臨床資料，回顧性分析PA孕婦的年齡、居住地、產(chǎn)次、雙胎或多胎妊娠、產(chǎn)前陰道流血、胎膜破裂時間、孕婦血壓情況、活動量、有無外傷、臍帶情況、催產(chǎn)方式、孕期慢性咳嗽及便秘情況、胎盤早剝類型等情況。結(jié)果：我院胎盤早剝發(fā)生率0.56%。急診入院患者占82.04%(137/167),有明確發(fā)病誘因105例(62.87%),以胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、外傷性因素、雙胎、臍帶因素、催產(chǎn)等為主。結(jié)論:應(yīng)重視產(chǎn)前保健，孕期高度警惕有PA高危因素的孕婦，一旦發(fā)生PA，盡早診斷，積極處理，改善母兒結(jié)局。

胎盤早剝； 危險因素； 胎膜早破; 妊高癥

胎盤早剝 ( placental abruption) 是指妊娠 20 周 以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全 部從子宮壁剝離[1]，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。胎盤早剝發(fā)病率在國外為1%～2%，國內(nèi)為0.46%～2.1%[2]，我院2007年至2012年6年間的胎盤早剝發(fā)生率為0.56%。胎盤早剝病因復(fù)雜，部分病因不明，臨床誤診、漏診率高，為提高胎盤早剝的診斷率，臨床需要對胎盤早剝的臨床危險因素進行分析。作者通過對我院2007年1月至2012年12月胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析,探討其臨床高危因素,以期提高胎盤早剝的早期識別,改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料: 2007年1月至2012年12月我院共分娩29900例，胎盤早剝167例，發(fā)生率為0.56%。其中急診入院137例，占82.04%。有明確高危因素或發(fā)病誘因 105例，占62.87%,以胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、外傷性因素、雙胎、臍帶因素、催產(chǎn)等為主。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):胎盤早剝參考謝幸等主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[2]，以及國際衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合患者發(fā)病誘因，臨床表現(xiàn)、B超檢查等初步診斷，產(chǎn)后檢查胎盤有凝血塊壓跡確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床高危因素:167例胎盤早剝患者中，有明確臨床高危因素以及胎盤早剝可能誘因者105例，占62.87%，其中胎膜早破41例，占24.55%；經(jīng)產(chǎn)婦41例，占24.55%；臍帶因素27例，占16.17%；前置胎盤27例，占16.17%；妊娠期高血壓疾病25例，占14.97%；疤痕子宮13例，占7.78%；雙胎12例，占7.19%；機械性因素10例，占5.99%；催產(chǎn)9例，占5.39%；合并子宮肌瘤者6例，占3.59%；羊水過多3例，占1.80%；胎盤早剝病史2例，占1.20%。不明原因者62例，占37.13%。

2.2 出現(xiàn)癥狀到就診及處理時間:Ⅰ度胎盤早剝組與Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝組首發(fā)臨床征象至就診時間，住院到處理時限(胎兒娩出時間)有差異，但三組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>05)。見表1。

表1 ⅠⅡⅢ度胎盤皁剝患者就診時間及處理時間情況

注：Ⅲ度早剝中2例孕27+周、孕30周孕婦分娩前分別保胎9d、6d

2.3 分娩方式及母嬰結(jié)局:剖宮產(chǎn)150例(89.82% ),陰道分娩17例；子宮胎盤卒中31例,產(chǎn)后出血30例，子宮次全切除4例，彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)3例。早產(chǎn)101例；輕度窒息27例，重度窒息11例，其中早產(chǎn)重度窒息5例，早產(chǎn)倒評分3例；死胎10例，圍產(chǎn)兒死亡6例，家屬放棄治療7例。

3 討 論

胎盤早剝可引起嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、DIC、急性腎功能衰竭、胎兒宮內(nèi)死亡等[4]，若處理不當(dāng)，常危及母嬰生命。

3.1 發(fā)病誘因：胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機制尚未完全明確，Bibi S等研究結(jié)果認(rèn)為胎盤早剝的危險因素主要包括高血壓、子癇前期、胎膜早破、胎盤早剝史、血栓性疾病、吸煙、創(chuàng)傷、使用可卡因、多胎妊娠、高齡、宮內(nèi)感染和羊水過多。國內(nèi)觀點認(rèn)為胎盤早剝可能與以下幾方面有關(guān)：孕婦血管病變；宮腔內(nèi)壓力驟減；機械性因素；其他高危因素如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝史等[2]。國內(nèi)某研究胎盤早剝15例，妊娠期高血壓疾病10例，占胎盤早剝誘因66.66%，胎膜早破占20%，機械性因素外傷占14.34%[5]。錢紅燕研究蕭山醫(yī)院5年間收治的胎盤早剝病例，胎膜早破是主要誘因,其次為妊娠高血壓疾病和子宮器質(zhì)性病變[6]。何玉華等對達州市中心醫(yī)院128例胎盤早剝進行回顧性分析,胎盤早剝的發(fā)生率為0.63%，主要的誘發(fā)因素有妊娠高血壓疾病、胎膜早破、腹部撞擊傷、臀位、羊水過多等[7]。上海市胎盤早剝調(diào)查協(xié)作組回顧性分析上海市區(qū)6所醫(yī)院1993年至2002年10年間胎盤早剝262例，胎盤早剝發(fā)生率為2.31‰，合并妊娠高血壓綜合征21.37%，妊娠期糖尿病4.58%，外傷3.82%，羊水過多3.44%，慢性腎炎1.15%，其他原因9.92%，原因不明者55.73%[8]。程國梅等[9]研究顯示胎膜早破是胎盤早剝的首位發(fā)病誘因。陳衛(wèi)民于1996年1月至2005年7月診治孕婦外傷后胎盤早剝16例,其中交通事故9例,直接暴力(踢傷、拳擊傷)2例,跌傷4例,孕期性交腹部擠壓1例[10]。虞晴,張霞報道一例孕30周因B超提示羊水偏少靜脈滴注右旋糖苷40過敏致重型胎盤早剝1例[11]。另有嗜鉻細(xì)胞瘤[12]、腹瀉致胎盤早剝[13]的報道。

3.2 妊娠期高血壓疾病與胎盤早剝:妊娠期高血壓疾病是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是重度子癇，常伴有各種終末器官損害，引發(fā)胎盤早剝、子癇、高血壓腦病等[14]。胎盤是子癇前期的發(fā)病起源，妊娠期高血壓疾病重癥患者子宮動脈及子宮底蛻膜血管發(fā)生痙攣，持久痙攣導(dǎo)致動脈硬化，其遠端毛細(xì)血管可發(fā)生壞死出血，血壓積聚而推開胎盤形成胎盤早剝。從微觀角度分析，妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致胎兒胎盤血管發(fā)育不良、血管重鑄過程受阻、血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，從而引起胎盤功能障礙性疾病[15]。妊娠期高血壓疾病患者胎盤早剝不僅發(fā)病率明顯升高，而且病情重。正常妊娠胎盤早剝的發(fā)生率大約為0.49%～1.8%，子癇前期則有2.1～4.0倍的風(fēng)險發(fā)生胎盤早剝。而早發(fā)型重度子癇前期胎盤早剝發(fā)病率高達4.1%～22.9%。約1%的胎盤早剝孕產(chǎn)婦死亡，4.4%～67%圍生兒死亡率，約20%患有殘障[16]。子癇前期患者缺乏正規(guī)產(chǎn)檢(OR值45.3)，有子癇前期病史(OR值3.7);中孕期、晚孕期流產(chǎn)、早產(chǎn)(OR值16.1);FGR(OR值27.1)是易發(fā)胎盤早剝的獨立危險因素[17]。妊娠期高血壓疾病患者需要密切監(jiān)測，警惕高發(fā)因素，及早診斷胎盤早剝。如何及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝一直是產(chǎn)科臨床亟待解決的難題。某研究顯示[18]，重度子癇前期合并胎盤早剝組CA125、AFP水平明顯高于單純重度子癇前期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 胎膜早破與胎盤早剝:胎盤早剝的可能因素除血管病變、機械性因素外，尚有胎膜早破、羊水過多、子宮畸形等。我院研究顯示105例有明確誘因的胎盤早剝中，胎膜早破占24.55%,與文獻報道的[9，19,20]基本相符。原因可能與宮腔感染,嗜中性粒細(xì)胞的侵潤使蛻膜凝血功能障礙或蛻膜細(xì)胞粘附性減弱有關(guān);也有人認(rèn)為,胎盤著床部位螺旋動脈的生理性轉(zhuǎn)化不足,致使胎盤重鑄障礙,是多種病理產(chǎn)科的真正原因,如妊高征、特發(fā)性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎膜早破和胎盤早剝等,故胎膜早剝和胎膜早破存在一定的相關(guān)性[21]。Major等[22]研究認(rèn)為妊娠并發(fā)胎膜早破在期待治療中,高度存在著胎盤早剝的危險性。

由于胎盤早剝和圍產(chǎn)期死亡率之間獨立相關(guān)，應(yīng)認(rèn)真評價這些危險因素，識別需要密切監(jiān)護的妊娠以降低早剝的發(fā)生風(fēng)險。值得注意的是胎盤早剝更易受到孕期因素的影響，如吸煙，飲酒，產(chǎn)前保健等，這些發(fā)現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師仔細(xì)監(jiān)護患者，提高警惕;同時也能提醒患者改善孕期行為，保障充分的產(chǎn)前檢查，盡可能避免胎盤早剝的發(fā)生。

綜上所述，胎盤早剝可引起嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，然而病因不明；診斷符合率低，漏診率、誤診率高；超聲檢查對不典型胎盤早剝的診斷價值有限；血清CA125水平[23,24]、AFP[25]、血清D-二聚體升高對胎盤早剝即有提示作用[26]；胎盤早剝發(fā)生至胎兒胎盤娩出的間隔時間直接關(guān)系到母嬰預(yù)后。因此在臨床工作中及早識別胎盤早剝并及時處理,盡量縮短首發(fā)臨床征象至處理的時限,可減少母兒不良預(yù)后的發(fā)生率。

[1] TikkanenM.Placentalabruption:epidemiology,risk factors and consequen[J].Acta ObstetGynecol Scand,2011,90 ( 2):140.

[2] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.129～132．

[3] Matsubara S，Usui R，Ohkuchi A. Misquoting Page＇s classification for placental abruption in Japan [J].ObstetGynaecol Res，2011，37 ( 5) : 481.

[4] 華克勤,豐有吉.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版:北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.155～157．

[5] 趙祖英,陸潔清.15例胎盤早剝臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(10):1318～1319.

[6] 錢紅燕.不典型胎盤早剝56例臨床分析[J].中國婦幼保健雜志,2010,25(4):475～476.

[7] 何玉華,桂定清.胎盤早剝的高危因素及臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(2):178～180.

[8] 上海市胎盤早剝調(diào)查協(xié)作組.上海市胎盤早期剝離10年發(fā)病情況的研究[J].上海醫(yī)學(xué),2003,26(10):699～701.

[9] 程國梅,張曦,崔世紅.胎膜早破并發(fā)胎盤早剝的臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,6(3):169～171.

[10] 陳衛(wèi)民.孕婦外傷后胎盤早剝16例臨床資料分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2006,26(3):502～507.

[11] 虞晴,張霞.靜脈滴注右旋糖苷40過敏致重型胎盤早剝1例[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(11):909～910.

[12] 湯洪,殷朝暉,孟雅靜.嗜鉻細(xì)胞瘤引起胎盤早剝一例[J].臨床誤診誤治,2006,19(9)：15.

[13] 陳云書,張翠榮.腹瀉致胎盤早剝1例[J].Chinese General Practice,2004,7(22):1678.

[14] 張喜紅.重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝的臨床分析[J].中國婦幼保健2012;27(5):669～670.

[15] Kharfi A，Giguere Y，Sapin V，et al． Trophoblastic remodeling innormal and preeclamptic pregnancies: implication of cytokines[J].ClinBiochem，2003,36( 5):323～331.

[16] 彭婷,李笑天.妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病及其診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2011:27(12):902～905.

[17] Wang YN，Yang Z． Multivariate analysis of risk factors with placental abruption in preeclampsia[J].Zhonghua Fu Chan KeZaZhi，2010，45( 11) : 825～828.

[18] 盧國榮.重度子癇前期患者生化指標(biāo)與胎盤早剝的關(guān)系研究[J].中國婦幼保健2012;27(18):2740～2742.

[19] 劉寶瑛,鐘梅,劉國柄.胎盤早剝的病因及診治分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2003,11:97～98.

[20] 嚴(yán)兆華,李英勇.胎盤早剝63例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,17:256～257.

[21] Kim YM, Chaiworapongsa T, Gomez R, et al. Failure of physio-logic transformation of the spiral arteries in the placental bed inpreterm premature rupture of membranes[J].Am Obstet Gynecol,2002, 187: 1127～ 1142.

[22] Major CA, Veciana M, Lewis M, et al. Preterm premature rupture of membranes and abruptio placenta: Is there an association between these pregnancy complications[J]. Am ObstetGynecol, 1995,172: 672～ 676.

[23] 許建娟許倩.血清CA125用于胎盤早剝早期診斷的探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2002;22(3)：321～322.

[24] 李景平，王歡華，吳利玲.血栓調(diào)節(jié)素及CA125聯(lián)合超聲檢查對胎盤早剝的早期診斷價值[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,29(1);40～44.

[25] García-CavazosR，Colín-Valenzuela A，Espinoy Sosa S. Alpha-fetoprotein as an early predictor of adverse perinatal outcome[J].GinecolObstet Mex，2010，78(5):268.

[26] 羅遠材.血清D-二聚體測定對診斷胎盤早剝的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展:2006;15(1)：70～71.

Analysis of Clinical Risk Factors of Placental Abruption during Pregnancy

LIUJiuying,CAIXiaonan,CAOMing

(WuhanChildren'sHospital,WuhanMaternalandChildHealthcareHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,HubeiWuhan430016,China)

Objective:To investigate the clinical risk factors of PA in 167 cases of placental abruption (PA). Methods: Clinical data of 167 cases with placental abruption were retrospectively reviewed in Wuhan Children's Hospital from Jan.2007 to Dec. 2012. The data of PA pregnant women's age, residence, parity, twin or multiple pregnancy, prenatal vaginal bleeding, rupture of membranes, blood pressure, time of activity, there is no trauma, umbilical cord, oxytocin, chronic cough and constipation during pregnancy, placental abruption type were analyzed retrospectively. Results: The incidence of placental abruption was 0.56% including emergency patients accounting for 82.04%.105 cases had the main predisposing factors(62.87% ), mainly including hypertensive disorders of pregnancy, premature rupture of fetal membranes, with oxytocin and traumatic factors. Conclusion: Pay more attention to prenatal care, pregnant women with high risk factors of PA, once the occurrence of PA, as soon as possible diagnosis, active treatment, improve maternal outcome.

Placental abruption; Clinical manifestation; Premature rupture of fetal membranes; Hypertensive disorders

1006-6233(2017)05-0764-04

湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會,(編號：WJ2017F041)

蔡曉楠, 曹 銘

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.017