羅偉雄， 張彥峰， 羅偉文

(廣東省梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學一科， 廣東 梅州 514031)

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對嚴重膿毒癥患者腹腔內(nèi)壓的影響

羅偉雄， 張彥峰， 羅偉文

(廣東省梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學一科， 廣東 梅州 514031)

目的：探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(HP)治療對嚴重膿毒癥患者腹腔內(nèi)壓的影響。方法：采用前瞻性研究方法，選取我院重癥醫(yī)學科2011年12月至2014年8月收治的60例嚴重膿毒癥患者為研究對象，所有患者在抗感染、限制性液體復蘇、胃腸減壓、灌腸導瀉、抑制胃酸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)、酸堿平衡等常規(guī)性治療的基礎上給予CVVH聯(lián)合HP治療5d。比較患者治療前及治療后12h、1d、3d、5d后的腹內(nèi)壓(IAP)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、平均動脈壓(MAP)、血乳酸(Lac)、血肌酐(Scr)、氧合指數(shù)(OI)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ評分)及全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA評分)的變化。結(jié)果：CVVH聯(lián)合HP治療12h后患者PCT、Scr開始下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，治療1d后IAP、CRP、PCT、Lac、Scr、APACHEⅡ評分、SOFA評分均有下降，MAP、OI開始上升，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。IAP、CRP、Lac、Scr、APACHEⅡ評分治療后逐日下降，于治療后5d降至最低，PCT與SOFA評分治療后逐日降低，在治療3d時降至最低，第5天時稍有上升。MAP與OI治療后逐日上升，治療后5d達到最高數(shù)值。結(jié)論：CVVH聯(lián)合HP治療對嚴重膿毒癥患者合并IAH可有效降低腹內(nèi)壓，改善病情。

嚴重膿毒癥； 腹腔高壓； 連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過； 血液灌流

近年來，腹內(nèi)壓(IAP)監(jiān)測在危重癥患者的監(jiān)護中得到高度重視，是臨床診斷和治療中的重要的生理學參數(shù)之一。IAP指在腹腔內(nèi)潛在的壓力，當腹腔內(nèi)高壓(IAH)發(fā)生時可影響心、肝、腎、胃腸等各系統(tǒng)功能，導致功能障礙。若不積極預防治療，可發(fā)展為腹腔間隙綜合征(ACS)，嚴重影響患者預后[1]。ACS具有較高的病死率，需早期發(fā)現(xiàn)、及時正確治療以取得最佳效果。研究表明，膿毒癥是ACS的獨立危險因素，它引起IAH/ACS主要是由于早期目標治療時積極的液體復蘇[2]，機體細胞因子大量釋放、毛細血管滲漏增加、組織水腫，從而使IAP明顯升高，毛細血管滲漏使患者腸壁、腸黏膜、網(wǎng)膜發(fā)生明顯水腫[3]。目前有學者將血液凈化治療應用到IAH的治療中，取得良好的效果。本研究目的在于探討連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(HP)是否更有利于清除嚴重膿毒癥患者循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，超濾過多水分減輕組織水腫，更好地降低IAP，避免ACS和多器官功能障礙(MODF)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:采用前瞻性研究方法，選擇2011年12月至2014年8月入住梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科嚴重膿毒癥合并IAH，有明確血液凈化治療指征的患者。診斷依據(jù)2008年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南制定的診斷標準[4]和世界腹腔間室綜合征協(xié)會(WSACS)的IAH診斷標準[5]。排除標準：年齡<18歲、腹腔占位、妊娠、慢性腎功能不全、有IAP測量禁忌癥(如神經(jīng)性膀胱、膀胱損傷、膀胱痙攣)及入院前已進行血液凈化治療者。共有60例入選本研究，其中男30例，女30例，年齡28～72歲，平均年齡(43.5±14.7)歲；腹腔感染12例，肺部感染19例，泌尿道感染9例，血源性感染11例，多個部位感染9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法:入選所有患者入院后給予抗感染、限制性液體復蘇、胃腸減壓、灌腸導瀉、抑制胃酸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)、酸堿平衡等常規(guī)性治療。在這基礎上給予CVVH和HP聯(lián)合治療。CVVH采用德國貝朗血液濾過機，費森尤斯AV600聚砜膜血濾器，血流量200mL/min，透析液流量300mL/h。HP則采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA330型血液吸附灌流器，在CVVH前2h同時進行，2h后空氣法回血取下灌流器，繼續(xù)CVVH10h。所有患者均以留置頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔導管作為血管通路，低分子肝素鈣抗凝，治療時間5d。

1.3 觀察指標:①IAP：測量方法參照WSACS標準[6]，每隔5min測量1次，重復測量3次，取3次平均值為最終測得的膀胱內(nèi)壓(腹內(nèi)壓)值；②炎癥指標：CRP、PCT；③MAP；④灌注指標：Lac；⑤器官功能指標：Scr、OI；⑥病人病情評分：APACHEⅡ評分、SOFA評分。比較入選患者經(jīng)CVVH聯(lián)合HP治療前及治療后12h、1d、3d、5d后上述各個指標的變化。

2 結(jié) 果

治療12h后患者PCT、Scr開始下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，治療1d后IAP、CRP、PCT、Lac、Scr、APACHEⅡ評分、SOFA評分均有下降，MAP、OI開始上升，與治療前各指標相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。IAP、CRP、Lac、Scr、APACHEⅡ評分治療后逐日下降，于治療后5d降至最低，PCT與SOFA評分治療后逐日降低，在治療3d時數(shù)值最低，第5天時稍有上升。MAP與OI治療后逐日上升，治療后5d達到最高數(shù)值。見表1。

表1 60例患者在CVVH聯(lián)合HP治療前、后不同時間點IAP、CRP、PCT、MAP、Lac、Cr、PaO2/FiO2、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分的變化比較

時間Lac(mmoL/L)Scr(μmoL/L)OIAPACHE-Ⅱ評分(分)SOFA評分(分)治療前8.6±5.3425.6±59.4103.2±36.427.7±2.821.5±6.2治療后12h7.9±5.1342.8±43.2*122.7±19.625.2±3.319.4±5.5治療后1d6.7±6.9*315.2±29.7*156.8±21.4*21.9±2.7*15.8±3.7*治療后3d5.3±3.7*264.1±30.6*196.1±32.7*16.1±2.5*11.6±6.1*治療后5d3.5±1.6*208.3±36.5*264.8±22.3*13.2±3.2*12.0±5.4*

注：與治療前各指標相比，*P<0.05

3 討 論

IAP是重癥監(jiān)護室危重患者極其重要的生理指標之一，IAH的發(fā)生、發(fā)展與病死率密切相關，并是患者獨立預測預后因子[7]。成人危重癥患者的IAP為5～7mmHg，IAH指持續(xù)或反復的IAP病理性升高≥12mmHg，ACS指IAP持續(xù)升高超過20mmHg(伴或不伴腹腔灌注壓<60mmHg)，合并新發(fā)的器官功能障礙或器官功能衰竭[8]。嚴重膿毒癥患者的毛細血管內(nèi)皮細胞受到內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的刺激下廣泛損傷，出現(xiàn)毛細血管滲漏、血管活性物質(zhì)釋放及氧自由基的產(chǎn)生，導致各臟器的水腫、細胞外液的大量增加，特別是在需進行液體復蘇的患者，腹腔內(nèi)容量明顯增加，IAP 升高，最終引起ACS，繼發(fā)多器官功能障礙。近年來，連續(xù)腎臟替代療法在重癥感染性疾病中廣泛應用，已成為ICU救治嚴重膿毒癥患者的重要措施。須欣等[9]發(fā)現(xiàn)連續(xù)性血液凈化治療(CBP)可以在早期改善IAH和ACS患者臟器功能衰竭，明顯降低IAP，提高腹腔灌注壓(APP)，減少胃腸道癥狀，對腸道黏膜的保護有積極作用，改善胃腸道功能不全。CVVH 采用單針雙腔導管建立靜脈-靜脈血管通路，與動脈-靜脈血液濾過相比操作簡便，以對流的方式清除血液中的大小分子毒素，血流量大、溶質(zhì)清除率高；其使用高分子濾膜血流阻力小，接近正常腎臟對血液的濾過作用，對血流動力學影響較小，同時還可補充血容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[10]。在一定程度上超濾同時伴隨膠體輸液可有效減輕心、肝、肺、腎的容量以及壓力負荷,促進全身水腫癥狀減輕,有效改善組織及器官持續(xù)缺血缺氧狀況,對各個組織器官起到保護作用,可迅速穩(wěn)定患者病情[11]。但血液濾過主要依靠對流方式，濾過膜的吸附能力有限，限制了對炎性介質(zhì)的清除作用，而HP則是通過體外循環(huán)使血液與吸附劑直接接觸，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，對外源性和內(nèi)源性毒物及代謝產(chǎn)物等能夠有效清除。近年來國外研究顯示，HP可清除患者體內(nèi)毒素，減輕膿毒癥過程中器官損傷，進而改善預后[12,13]。

本研究將CVVH聯(lián)合HP應用于嚴重膿毒癥患者治療中并觀察其對IAP的影響。研究結(jié)果顯示，CVVH聯(lián)合HP應用于嚴重膿毒癥治療12h后，感染指標及腎功能較治療前開始下降，差異有統(tǒng)計學意義，治療1d后IAP、CRP、PCT、Lac、Scr、APACHEⅡ評分、SOFA評分均有下降，MAP、OI開始上升，IAP、CRP、Lac、Scr、APACHEⅡ評分治療后逐日下降，于治療后5d降至最低，PCT與SOFA評分治療后逐日降低，在治療3d時數(shù)值最低，第5天時稍有上升。MAP與OI治療后逐日上升，治療后5d達到最高數(shù)值。提示CVVH聯(lián)合HP可降低嚴重膿毒癥患者的腹內(nèi)壓、清除炎癥介質(zhì)、改善器官功能，顯著改善患者的預后。但本研究未能同時對比治療前后的炎癥介質(zhì)清除效果，觀察時間較短，未統(tǒng)計28d病死率，且研究的樣本量較小，可能導致結(jié)果偏倚，需待進一步深入研究。

[1] Holodinsky JK,Roberts DJ,Ball CG,et al.Risk factors for intrabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients:a systematic review and meta analysis[J].Crit Care,2013,17(5):R249.

[2] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39(2)：165～228.

[3] Ke L，Ni HB，Sun JK，et al. Risk factors and outcome of intraabdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis [J]. World Surg，2012，36(1)：171～178.

[4] 姚詠明，黃立鋒，林洪遠.《2008國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》概要[J].中國危重病急救醫(yī)學，2008,20(3):135～138.

[5] Malbrain ML，Cheatham ML，Kirkpatrick A，et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.I.definitions [J]. Intensive Care Med，2006，32(11)：1722～1732.

[6] Cheatham ML，Malbrain ML，Kirkpatrick A，et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Ⅱ.recommendations[J].Intensive Care Med， 2007， 33(6)：951～962.

[7] Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients[J].Crit Care Med,2008,36(6):1823～1831.

[8] Andrew W,Kirkpatrick,Derek J,et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the world society of the abdominal compartment syndrome[J].Intensive Care Med，2013，39(7)：1190～1206．

[9] 須欣，黃曼，王鵬飛，等.持續(xù)性血液凈化治療對腹腔內(nèi)高壓患者的胃腸功能障礙的影響研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2014,23(10):1138～1142.

[10] 霍習敏，曹利靜，徐梅先，等.嚴重膿毒癥患兒連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過療效及治療時間研究[J].中國小兒急救醫(yī)學，2014，21(1)：28.

[11] 傅建軍,朱宏亮,陳帆,等.連續(xù)性血液濾過在治療以第三間隙液體潴留為主的腹腔高壓中的應用[J].南昌大學學報(醫(yī)學版),2014(2):48～52,77.

[12] Iba T，Nagaoka I，Yamada A，et a1．Effect of hemoperfusion using polymyxin B-immobilized fibers on acute lung injury in a rat sepsis model[J].Int Med Sci，2014，11(3)：255～261．

[13] Mitaka C，F(xiàn)ujiwara N，Yamamoto M，et a1．Polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion removes endotoxin throughout a 24-hour treatment period[J].Crit Care，2014，29(5)：728～732．

The Effect on Intra-abdominal Pressure by Continuous Veno-venous Hemofiltration Combined with Hemoperfusion in Patients with Severe Sepsis

LUOWeixiong,ZHANGYanfeng,LUOWeiwen

(ThePeople'sHospitalofMeizhou,GuangdongMeizhou514031,China)

Objective:To investigate the effect on intra-abdominal pressure by continuous veno-venous hemofiltration(CVVH) combined with hemoperfusion(HP) in patients with severe sepsis. Methods： 60 cases of patients with severe sepsis were enrolled in the research from ICU of our hospital from December 2011 to August 2014 with the prospective study method. All of the patients were treated by anti-infection, restrictive liquid recovery, gastrointestinal decompression, enema catharsis, inhibition of gastric acid, sedation and analgesia, nutritional support and maintenance of electrolyte and acid-base balance. CVVH combined with HP were applied in this research for five days on the above basis of routine treatment. The changes of intra-abdominal pressure (IAP), C-reactive protein (CRP), procalcitonin(PCT), mean arterial pressure (MAP), lactic acid (Lac), serum creatinine (Scr), oxygenation index (PaO2/FiO2), acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE - Ⅱ score) and sepsis-related organ failure assessment (S0FA) were compared before treatment and after treatment in patients with 12h, 1d, 3d, 5d. Results: CVVH combined with HP treatment of 12h patients with PCT, Scr began to decline, compared with before treatment, the difference was statistically significant (P<0.05). IAP, CRP, PCT, Lac, Scr, APACHE Ⅱ score and SOFA score were all falling after 1d treatment. MAP and OI began to rise and the differences were statistically significant compared with before treatment. IAP, CRP, Lac, Scr, APACHE Ⅱ scores declined daily after treatment and declined to the lowest after 5d treatment. PCT and SOFA score reduced day by day after treatment and fell to the lowest after 3d treatment. They increased slightly in the fifth day. MAP and OI increased after treatment, the highest value reached 5D after treatment. Conclusion: CVVH with HP therapy can effectively reduce the internal pressure and improve the condition for patients with severe sepsis and intra-abdominal hypertension.

Severe sepsisl; Intra-abdominal hypertension; Continuous veno-venous hemofiltration; Hemoperfusion

1006-6233(2017)05-0708-04

廣東省科技計劃項目，(編號：20110311)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.002