——葉麗艷 張永輕 馬 薇 馬艷寧 沈躍云 張 櫻 楊繼勇 張有江 羅燕萍

應(yīng)用精益六西格瑪優(yōu)化微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)流程

——葉麗艷 張永輕 馬 薇 馬艷寧 沈躍云 張 櫻 楊繼勇 張有江 羅燕萍*

運(yùn)用精益六西格瑪，采用新的“定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制”流程(DMAIC Ⅱ)，對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)流程全過(guò)程的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析，透過(guò)繁雜的問題表象查找問題根源，依此來(lái)改善工作流程，去除浪費(fèi)，提高微生物檢驗(yàn)的工作效率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理效能。

精益六西格瑪；微生物實(shí)驗(yàn)室；檢驗(yàn)流程；流程優(yōu)化

First-author's address General Hospital of PLA, Beijing,100853, China

微生物檢驗(yàn)主要為臨床患者提供及時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果。其檢驗(yàn)流程是制約實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和效益的瓶頸。目前，傳統(tǒng)的檢驗(yàn)流程已不能適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需求，微生物實(shí)驗(yàn)室迫切需要建立精益流程新路徑，以達(dá)到提高工作效率、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理效能的目的。精益六西格瑪(Lean Six Sigma，LSS)的目的是通過(guò)整合精益生產(chǎn)與六西格瑪管理[1]，達(dá)到“1+1>2”的效果[2]。解放軍總醫(yī)院醫(yī)技部微生物科自2012年將精益六西格瑪引入微生物檢驗(yàn)流程優(yōu)化中，探索流程優(yōu)化新路徑，為新形勢(shì)下微生物檢驗(yàn)流程優(yōu)化提供了參考。

1 實(shí)踐

2012年11月19日，微生物科針對(duì)優(yōu)化微生物檢驗(yàn)流程啟動(dòng)精益六西格瑪活動(dòng)，由微生物科主任、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、數(shù)據(jù)分析顧問、應(yīng)用專員等組成精益六西格瑪項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)(Lean小組)，針對(duì)流程中的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行分解，對(duì)影響工作效率的因素進(jìn)行根因分析。采用新的“定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制”流程(DMAIC II)[3]，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)、分析，透過(guò)繁雜的問題表象查找并確定問題根源，依此來(lái)改善工作流程，去除浪費(fèi)，從而達(dá)到提高生產(chǎn)效率和報(bào)告質(zhì)量的目標(biāo)。

1.1 定義階段(D)

項(xiàng)目范圍為L(zhǎng)ean小組通過(guò)采集、分析流程中的數(shù)據(jù)，利用LSS找到影響檢驗(yàn)人員工作效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和因素，并提出解決問題的方法。確定數(shù)據(jù)收集策略，需要采集實(shí)驗(yàn)室構(gòu)成、實(shí)驗(yàn)室布局、現(xiàn)用設(shè)備、報(bào)告時(shí)間、每日標(biāo)本送達(dá)頻次、送達(dá)標(biāo)本質(zhì)量、樣本類型、陽(yáng)性/陰性比率、崗位人員配置、技術(shù)人員工作活動(dòng)及時(shí)間、各項(xiàng)工作間的連接與等待和實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程(SOP)等所有影響流程效率的數(shù)據(jù)指標(biāo)。日常工作活動(dòng)按照管理(行政及實(shí)驗(yàn)室管理工作)、技術(shù)(檢驗(yàn)技術(shù)工作)、移動(dòng)(檢驗(yàn)樣本在工作臺(tái)上的移動(dòng))、運(yùn)輸(檢驗(yàn)人員為運(yùn)輸試驗(yàn)相關(guān)耗材等在實(shí)驗(yàn)室里的移動(dòng))、行走(單純的人員走動(dòng))及其他活動(dòng)進(jìn)行分解記錄。項(xiàng)目的關(guān)鍵輸出為檢驗(yàn)人員工作效率(單位時(shí)間內(nèi)單位工作人員處理標(biāo)本的件數(shù))。將工作人員標(biāo)本處理能力(工作效率)定義為流程中的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。

圖1 影響工作效率的因素分析

圖2 手工操作與儀器操作對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告TAT的影響

1.2 測(cè)量階段(M)

操作較繁瑣，周轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，中間環(huán)節(jié)較多是微生物檢驗(yàn)流程的特性。Lean小組收集2012年10月1日-10日微生物檢驗(yàn)流程中各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)和1 552個(gè)技術(shù)人員的日常工作活動(dòng)，根據(jù)流程特性、流程現(xiàn)狀及標(biāo)本流向繪制并分析粗線條現(xiàn)狀流程，對(duì)各項(xiàng)分解活動(dòng)在日常工作中的占比逐一進(jìn)行分析。其中，管理占27%，技術(shù)占34%，移動(dòng)占9%，運(yùn)輸占4%，行走占2%，其他占24%。

1.3 分析階段(A)

移動(dòng)、運(yùn)輸、行走是需要縮減的主要部分，重點(diǎn)分析此三項(xiàng)在每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中的占比，對(duì)比例較高的實(shí)驗(yàn)操作進(jìn)行標(biāo)記，將此作為流程的關(guān)鍵缺陷予以重點(diǎn)解決。經(jīng)分析，各實(shí)驗(yàn)組均出現(xiàn)了較頻繁的移動(dòng)，尤其以標(biāo)本接收、快速試驗(yàn)操作、真菌檢測(cè)和VITEK鑒定藥敏準(zhǔn)備工作較明顯；運(yùn)輸活動(dòng)集中出現(xiàn)在細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的工作活動(dòng)中，其次是標(biāo)本接收工作；行走主要出現(xiàn)在標(biāo)本接收活動(dòng)中。

通過(guò)分析，找出移動(dòng)、運(yùn)輸和行走在工作活動(dòng)中的集中趨勢(shì)并分析原因：檢驗(yàn)樣本在工作臺(tái)上的移動(dòng)主要是由于工作臺(tái)尺寸和布局不合理導(dǎo)致；檢驗(yàn)人員在實(shí)驗(yàn)室里運(yùn)輸試驗(yàn)相關(guān)耗材主要是因?yàn)楹牟幕蛟O(shè)備存放不合理；實(shí)驗(yàn)室布局不合理導(dǎo)致了較頻繁的行走。Lean小組對(duì)流程中的缺陷進(jìn)行逐一分析，通過(guò)魚骨圖找到微生物檢驗(yàn)流程中影響工作效率的主要因素和次要因素，確定等待及浪費(fèi)環(huán)節(jié)，見圖1。

1.4 改進(jìn)階段(I)

Lean小組采用頭腦風(fēng)暴、決策矩陣等方法，針對(duì)收集數(shù)據(jù)，從標(biāo)本接收、信息錄入、樣本轉(zhuǎn)運(yùn)、檢驗(yàn)過(guò)程、報(bào)告審核5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)找到影響工作效率的可能因素，確定消除/降低實(shí)驗(yàn)室浪費(fèi)、提高工作效率的方法，提出以下改善措施：

1.4.1 對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行重新布局設(shè)計(jì) 根據(jù)流程操作特點(diǎn)設(shè)計(jì)新實(shí)驗(yàn)室的布局，盡可能地使標(biāo)本接收區(qū)與標(biāo)本處理區(qū)距離縮短，使標(biāo)本處理區(qū)有足夠的空間進(jìn)行試驗(yàn)操作，以減少由于布局缺陷造成的走動(dòng)浪費(fèi)。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室布局再優(yōu)化 2014年10月搬遷進(jìn)入新實(shí)驗(yàn)室，為縮減移動(dòng)和運(yùn)輸，對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及工作臺(tái)布局進(jìn)行再優(yōu)化：將自動(dòng)接種儀、血培養(yǎng)儀放置在標(biāo)本接種區(qū)附近；將孵育箱放置在讀平板工作臺(tái)附近；在工作臺(tái)下面增加放置試驗(yàn)耗材的抽屜和柜子并保持整潔有序；調(diào)整孵育箱的放置方向及工作臺(tái)的試驗(yàn)項(xiàng)目等。

1.4.3 改變現(xiàn)有工作模式 工作模式逐步由手工勞動(dòng)向自動(dòng)化儀器、大批量試驗(yàn)操作再向小批量流水線操作、信息化等方向轉(zhuǎn)變。充分利用自動(dòng)化儀器，減少手工操作；完善信息系統(tǒng)，實(shí)施雙向通訊，減少差錯(cuò)發(fā)生；小批量操作，減少樣本等待時(shí)間；根據(jù)樣本最低孵育時(shí)間(20h)，采用先進(jìn)先出(FIFO)可視化管理方法[1]進(jìn)行培養(yǎng)皿讀取等。工作模式的改變使部分藥敏報(bào)告時(shí)間提前至17:00，下午下班前增加一人及時(shí)審核已完成的檢驗(yàn)報(bào)告，大大縮短了檢驗(yàn)報(bào)告TAT。見圖2。

表1 工作分解活動(dòng)改善前后占比比較(單位：%)

項(xiàng)目管理技術(shù)移動(dòng)運(yùn)輸行走其他改善前273494224改善后234762220提升?-14．8138．24-33．33-500-16．67

注：*提升=(改善后-改善前)/改善前×100%。

表2 工作效率改善前后比較

項(xiàng)目日平均標(biāo)本量(件)日平均工作總時(shí)長(zhǎng)(h)工作效率(件/h)改善前277853．26改善后430845．12?

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 控制階段(C)

為利于實(shí)施改進(jìn)措施并不斷完善，科室建立了一系列的操作規(guī)范及監(jiān)管制度，定期進(jìn)行檢查和數(shù)據(jù)分析，監(jiān)督措施落實(shí)及持續(xù)性，定期評(píng)估改進(jìn)效果。

為驗(yàn)證實(shí)施效果，于2015年1月10日-20日再次對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集并通過(guò)Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。管理、移動(dòng)、運(yùn)輸及其他活動(dòng)均有一定幅度的減少，技術(shù)活動(dòng)占比由34%增加到47%，見表1。工作效率(樣本件/時(shí)間/人員)由3.26件/h提高到5.12件/h，見表2。

改進(jìn)措施的實(shí)施，明顯減少了無(wú)效走動(dòng)，使工作人員工作效率大幅度提高。在工作人員無(wú)增加、工作時(shí)長(zhǎng)不增加的情況下，精益六西格瑪流程優(yōu)化使得員工更加從容地面對(duì)標(biāo)本量激增的形勢(shì)。在優(yōu)化措施的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)重視工作人員對(duì)精益六西格瑪內(nèi)涵的理解，詳細(xì)記錄各類數(shù)據(jù)以便于從數(shù)字中找到問題改進(jìn)的機(jī)會(huì)[4]，只有這樣才能做到全員參與，才能得到滿意的結(jié)果。下一步需要從細(xì)節(jié)入手，把精益思想滲透到工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

2 討論

微生物實(shí)驗(yàn)室在為患者提供及時(shí)、高質(zhì)量的檢測(cè)報(bào)告的同時(shí)，還要盡可能降低檢測(cè)成本。采用精益六西格瑪優(yōu)化微生物檢驗(yàn)流程，實(shí)現(xiàn)新、老技術(shù)的完美結(jié)合，在檢驗(yàn)任務(wù)繁重、人員不增加的情況下，使各種浪費(fèi)降到最低，降低了處理時(shí)間和處理成本，有效地提高了工作效率，明顯縮短了TAT時(shí)間，減少了資源浪費(fèi)[5]。在本研究中，流程的優(yōu)化大大提高了生產(chǎn)力和效率，與趙小松等的報(bào)道一致[6]。譚正良、周軍躍也提出檢驗(yàn)科管理需關(guān)注人員、設(shè)備、質(zhì)量管理體系等[7-8]，減少由于等待檢驗(yàn)結(jié)果而導(dǎo)致的住院患者費(fèi)用增加，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

標(biāo)本處理能力的提高依賴于工作流程的優(yōu)化、自動(dòng)化儀器的使用及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)管等多方面的有機(jī)結(jié)合。在改善項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中，有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：一是成立項(xiàng)目實(shí)施小組，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施全過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)控，并督促進(jìn)行長(zhǎng)期改善；二是重視流程優(yōu)化的持續(xù)性，避免改善措施實(shí)施不到位；三是做好流程優(yōu)化評(píng)估，確定是否達(dá)到預(yù)期效果；四是開展持續(xù)的評(píng)估推動(dòng)改進(jìn)，將各個(gè)流程的責(zé)任明確落實(shí)到人，實(shí)施閉環(huán)管理，擴(kuò)展并不斷向六西格瑪推進(jìn)[9]。

總之，優(yōu)化科室管理和醫(yī)療服務(wù)流程，可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理效能，提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力[10-11]。因此，將精益六西格瑪引入科室管理將是大勢(shì)所趨。

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修回日期：2016-12-22

責(zé)任編輯：吳小紅

Optimization of Testing Process in Microbiology Laboratory through Lean Six Sigma/

YE Liyan,ZHANG Yongqing,MA Wei,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):51-53

The data on the full testing process in microbiology laboratory was collected and analyzed by using the Lean Six Sigma management method with a new "definition-measurement-analysis-improvement-control" process (DMAIC Ⅱ). The root causes of the problem were found out and identified through complex problems, and it was taken as evidence for improvement of the work process, remove of waste, improvement of the efficiency of microbiological testing, which improved the quality of medical services and hospital management effectiveness.

Lean Six Sigma; Microbiological Laboratory; Testing Process; Process Optimization

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.18

羅燕萍

2016-10-21

葉麗艷 張永輕 馬 薇 馬艷寧 沈躍云 張 櫻 楊繼勇 張有江 羅燕萍*

解放軍總醫(yī)院 北京 100853

羅燕萍：解放軍總醫(yī)院微生物科主任

E-mail：ypluo301@aliyun.com