藍(lán)新平

急性STEMI行急診PCI術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸和替羅非班治療的效果分析

藍(lán)新平

目的探究急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸和替羅非班的治療效果。方法40例急性STEMI患者, 隨機(jī)分為A組(20例)和B組(20例)。A組患者行PCI術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸聯(lián)合大劑量替羅非班冠狀動脈內(nèi)推注治療, B組患者行PCI術(shù)時(shí)在支架植入前不進(jìn)行血栓抽吸, 僅給予大劑量替羅非班冠狀動脈內(nèi)推注治療。術(shù)后比較兩組患者心肌梗死溶栓血流分級(TIMI)情況及治療30 d后主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果A組行PCI術(shù)治療后患者血流達(dá)到TIMI 3級患者18例(90.0%), B組行PCI術(shù)治療后患者血流達(dá)到TIMI 3級患者12例(60.0%), A組患者血流達(dá)到TIMI 3級患者例數(shù)多于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后30 d, A組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為10.0%；B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為25.0%, B組MACE發(fā)生率略高于A組, 但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急性STEMI患者行PCI術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸和替羅非班治療具有明顯的臨床療效, 可改善患者心臟功能, 減輕患者血管栓塞程度, 減少心血管事件發(fā)生, 提高患者生活治療。

急性ST段抬高型心肌梗死；急診；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；血栓抽吸；替羅非班；主要不良心血管事件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化而造成血管栓塞, 影響血液運(yùn)輸, 阻塞血液供給心肌從而導(dǎo)致心臟缺血出現(xiàn)功能性障礙的一類臨床病癥, 常被稱為“冠心病”。曾有統(tǒng)計(jì)證明冠心病在美國以及其他發(fā)達(dá)國家排在死亡原因的第一位, 隨著生活條件的不斷上升,人們的生活水平和營養(yǎng)條件越來越好, 而冠心病的發(fā)病率也在逐年攀升, 成為現(xiàn)代社會嚴(yán)重影響和威脅人們健康和正常生活的致命因素［1-6］。針對冠心病的防治成為目前內(nèi)科的熱門研究任務(wù), 不過遺憾的是至今仍未有明確的根治方法和手段。冠狀動脈粥樣硬化無疑是冠心病的誘發(fā)因素, 其形成也是由多種因素共同導(dǎo)致, 包括：①血脂含量異常；②高血壓或糖尿??；③年齡增長；④不良生活習(xí)慣等［7,8］。急性冠狀動脈綜合征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果, 會導(dǎo)致心肌變性壞死, 臨床多表現(xiàn)為胸部疼痛難忍, 呈現(xiàn)間斷性或持續(xù)性, 常伴有惡心、呼吸困難以及暈厥等現(xiàn)象發(fā)生；運(yùn)動時(shí)心悸, 心臟出現(xiàn)絞痛的癥狀；心律失常、心臟有雜音等,出現(xiàn)休克或心力衰竭, 嚴(yán)重可致死, 而其中急性STEMI的致死率最高［9-11］。針對這類患者的治療臨床上首選急診PCI,可以有效疏通梗死相關(guān)動脈, 迅速恢復(fù)中斷的血流, 讓心肌得到血液的灌注［12］。不過PCI對醫(yī)院和術(shù)者的要求較高, 且在手術(shù)過程中會有少量患者出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象, 因此大大降低手術(shù)的成功率。根據(jù)黃南清［13］的研究發(fā)現(xiàn)大劑量的替羅非班(25 μg/kg)冠狀動脈內(nèi)推注在急診PCI術(shù)中有助于冠脈血流恢復(fù)。替羅非班是血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可阻遏纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合, 從而減少血栓的脫落, 最終避免冠狀動脈中慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)。血栓抽吸術(shù)可以提前洗出原先形成得血栓、粥樣斑塊、炎性物質(zhì)、組織因子等, 減少冠狀動脈內(nèi)微小血栓的形成,避免慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。因此臨床推測認(rèn)為急性STEMI患者行急診PCI術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療可大大提高PCI術(shù)成功率, 改善患者預(yù)后。為了證明以上結(jié)論, 本文選取40例本院治療的急性STEMI患者進(jìn)行試驗(yàn)并對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析討論, 以此探究該聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月~2017年1月本院治療的急性STEMI患者40例, 將患者隨機(jī)分為A組(20例)和B組(20例)。A組患者中男10例, 女10例；年齡47~81歲, 平均年齡(61.1±6.6)歲。B組患者中男10例, 女10例；年齡51~79歲,平均年齡(65.5±4.6)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他系統(tǒng)疾病后被確診為急性STEMI患者；②按照《2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》有行急診PCI的指征；③患者無凝血功能障礙等疾病且對手術(shù)耐受；④對于本次研究完全知情、愿意配合并簽署過知情同意書

1.3 方法 在行急診PCI術(shù)前予以患者阿司匹林、氯吡格雷咀嚼服用, 做好術(shù)前準(zhǔn)［2］備?；颊呷∑脚P位, 術(shù)者按壓患者一側(cè)橈動脈及尺動脈, 觀察手掌缺血情況。解除對尺動脈的壓迫若手掌供血恢復(fù)則繼續(xù)手術(shù)。常規(guī)消毒麻醉, 經(jīng)6Fr鞘管行左右冠狀動脈多體位造影定位術(shù)中目標(biāo)血管。A組沿指引導(dǎo)絲送血栓抽吸導(dǎo)管至犯罪血管遠(yuǎn)端進(jìn)行反復(fù)抽吸, 注意避免空氣進(jìn)入冠狀動脈中。隨后在冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班(25 μg/kg), 評估TIMI血流情況并記錄。B組在指引導(dǎo)絲到位后不進(jìn)行血栓抽吸, 僅在冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班(25 μg/kg),評估TIMI血流情況并記錄。沿著導(dǎo)絲送入支架, 檢查支架位置以及是否有殘留血栓。術(shù)后患者需終身服用拜阿司匹林和阿托伐他汀, 氯吡格雷可服用1年后停藥。術(shù)者需囑咐患者保證健康的生活習(xí)慣, 避免壓力過大和過重的體力勞動。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 TIMI分級情況 觀察并比較兩組患者心肌梗死溶栓血流分級情況。TIMI 0級：沒有灌流現(xiàn)象；TIMI 1級：微灌流；TIMI 2級：部分灌流；TIMI 3級：完全灌流。

1.4.2 MACE發(fā)生情況 術(shù)后30 d對患者進(jìn)行隨訪, 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生MACE的種類及數(shù)量。MACE包括患者是否出現(xiàn)心源性死亡、心功能衰竭、心律失常、心絞痛等臨床表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIMI分級情況比較 A組行PCI術(shù)治療后患者血流達(dá)到TIMI 3級患者18例(90.0%), B組行PCI術(shù)治療后患者血流達(dá)到TIMI 3級患者12例(60.0%), A組患者血流達(dá)到TIMI 3級患者例數(shù)多于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TIMI分級情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 術(shù)后30 d, A組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為10.0%, 其中包括1例心律失常, 1例心絞痛；B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為25.0%, 其中包括1例心源性死亡, 1例心功能衰竭, 1例心律失常, 2例心絞痛。B組MACE發(fā)生率略高于A組, 但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者 MACE發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

隨著生活節(jié)奏的不斷加快, 現(xiàn)代人們的生活方式也出現(xiàn)了巨大的改變, 每年因冠心病死亡的人數(shù)在不斷攀升。很多人認(rèn)為冠心病多發(fā)于老年人中, 不過有數(shù)據(jù)顯示目前這一疾病正在向青年人擴(kuò)散。盡管心肌梗死的發(fā)病高峰期是60歲后, 不過現(xiàn)在年輕人普遍不注意鍛煉身體、習(xí)慣性熬夜、工作生活壓力過大、不注意平衡飲食、環(huán)境污染等原因綜合作用可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損, 出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊, 導(dǎo)致冠心病的出現(xiàn)［14-16］。長此以往當(dāng)出現(xiàn)一下突然的誘因, 例如熬夜、過度疲勞以及酗酒等可能引起血管突發(fā)性閉塞, 造成心肌梗死。對于出現(xiàn)明顯的臨床癥狀的STEMI患者, 醫(yī)者需考慮對患者施行急性PCI。在手術(shù)過程中由于血小板的吸附聚集現(xiàn)象可能會形成微小血栓, 或者由于自由基介導(dǎo)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損及微循環(huán)痙攣等多種原因?qū)е侣骰驘o復(fù)流。出現(xiàn)這種現(xiàn)象對于手術(shù)是致命的影響, 降低了手術(shù)的成功率,嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。曾有學(xué)者調(diào)查研究過, PCI術(shù)中支架內(nèi)形成急性血栓是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 極容易造成患者死亡。為了避免這一現(xiàn)象國內(nèi)外學(xué)者做過大量試驗(yàn)研究［17］, 最終發(fā)現(xiàn)替羅非班作為一種血小板拮抗劑可以避免微血栓的形成, 提高手術(shù)的成功率；而血栓抽吸術(shù)也可以在一定程度上減少慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的幾率, 降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［18］。因此本文想探究兩種療法聯(lián)合是否在更大程度的緩解微血栓的形成, 減少慢血流和無復(fù)流的現(xiàn)象出現(xiàn), 提高手術(shù)的成功率。

在本試驗(yàn)中, 發(fā)現(xiàn)急性STEMI患者行PCI術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療術(shù)后TIMI分級情況達(dá)到3級患者可占總數(shù)的90.0%, 而沒有經(jīng)過血栓抽吸患者TIMI 3級患者僅占總數(shù)的60.0%, 這一現(xiàn)象證明了在支架植入前進(jìn)行血栓抽吸可以改善患者的心肌再灌注水平, 提高手術(shù)治療效果。Galiuto等［19］研究結(jié)果也顯示血栓抽吸可改善心肌再灌注并加快ST段恢復(fù)。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)分析, 發(fā)現(xiàn)兩組患者的MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明血栓抽吸并不能降低術(shù)后1個(gè)月的MACE發(fā)生率。這一現(xiàn)象的發(fā)生原因可能是急性STEMI患者經(jīng)過手術(shù)治療后血流雖然得到改善, 血管中一些微血栓和炎性因子等都被清除, 可是血液仍然處于高度凝聚狀態(tài), 并且即使使用血小板拮抗劑, 可是對血小板的抑制也只能達(dá)到60%左右, 所以隨著時(shí)間推移, 患者仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

總之, 急性STEMI患者行PCI術(shù)時(shí)在支架植入前給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療術(shù)可以提高治療效果, 降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 減輕患者心臟負(fù)擔(dān), 改善患者生活品質(zhì)。

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Analysis of effect by thrombus aspiration and tirofiban applied before stent implantation during emergency PCI for acute STEMI

LAN Xin-ping.Department of Cardiovascular Medicine, Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514021, China

ObjectiveTo investigate curative effect by thrombus aspiration and tirofiban applied before stent implantation during emergency percutaneous coronary intervention (PCI) for acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.MethodsA total of 40 patients with acute STEMI were randomly divided into group A (20 cases) and group B (20 cases).Group A

coronary artery injection of thrombus aspiration combined with large dose of tirofiban before stent implantation during PCI for treatment, and group B received coronary artery injection of large dose of tirofiban before stent implantation during PCI for treatment without thrombus aspiration.Comparison after operation was made on thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) condition and incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) in 30 d after treatment between the two groups.ResultsThere were 18 cases with grade 3 TIMI blood flow after PCI treatment in group A (90.0%), and12 cases with grade 3 TIMI blood flow after PCI treatment in group B (60.0%).Group A had more cases with grade 3 TIMI blood flow than group B, and the difference had statistical significance (P<0.05).In postoperative 30 d, group A had incidence of MACE as 10.0%, which was 25.0% in group B.Group B had slightly higher incidence of MACE than group A, while their difference had no statistical significance (P>0.05).ConclusionImplement of thrombus aspiration and tirofiban applied before stent implantation during PCI for acute STEMI patients shows excellent clinical effect.It can improve cardiac function, lower thrombosis degree, reduce occurrence of cardiovascular events, and improve quality of life in patients.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Emergency; Percutaneous coronary intervention; Thrombus aspiration; Tirofiban; Major adverse cardiovascular events

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.10.041

2017-03-29］

514021 梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科