生活實(shí)例

謝阿姨是一位風(fēng)濕性心臟病患者，六年前置換了人工機(jī)械二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，術(shù)后一直服用華法林抗凝。一周前，她冒雨外出受了涼，當(dāng)晚就出現(xiàn)發(fā)熱，去附近地段醫(yī)院就診，被診斷為急性上呼吸道感染，醫(yī)生給她開了復(fù)方新諾明，并囑咐其回家好好休養(yǎng)。

三天后，謝阿姨體溫基本降至正常范圍，但刷牙時(shí)卻出現(xiàn)牙齦出血，兩側(cè)小腿皮膚上冒出許多細(xì)小紅點(diǎn)。謝阿姨很擔(dān)心，又去醫(yī)院就診。醫(yī)生告訴她，她服用的復(fù)方新諾明可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，導(dǎo)致凝血時(shí)間明顯延長。幸好她及時(shí)發(fā)現(xiàn)，否則可能會(huì)引發(fā)明顯的出血征象。

服華法林需“用心”

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海市心血管病研究所主任醫(yī)師 程蕾蕾

華法林是目前臨床上使用最廣泛的口服抗凝藥，起效緩慢而持久，能有效防止血栓形成與發(fā)展。但是，華法林的有效治療窗很窄，劑量要求非?？量蹋瑒┝可晕⒋笠稽c(diǎn)兒會(huì)引起出血，早期可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、傷口滲血、月經(jīng)過多等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致眼底出血和顱內(nèi)出血，威脅生命；用藥劑量稍微少一點(diǎn)，又沒辦法達(dá)到目的，不能有效預(yù)防血液凝結(jié)在機(jī)械瓣膜的瓣葉上，有時(shí)血液凝結(jié)而成的血塊甚至?xí)ㄗ“耆~，使瓣膜失去正常開閉功能。因此，每位服用華法林的病人都必須定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。

定期監(jiān)測凝血功能

服用華法林時(shí)，初始劑量一般為每天一片，增減量為四分之一片。服藥初期，在劑量穩(wěn)定前，也就是尚未確定個(gè)體化用藥劑量前，最好在服藥后3天監(jiān)測一次凝血功能，此后每周監(jiān)測一次。待藥物劑量確定之后，可逐步延長復(fù)查間隔期，每隔一個(gè)月到兩個(gè)月復(fù)查一次。需要注意的是，目前國內(nèi)市售的華法林有國產(chǎn)的，也有進(jìn)口的，劑量有所不同。無論服用哪一種，最好不要輕易更換，因?yàn)閾Q藥有可能導(dǎo)致抗凝效果波動(dòng)。如果必須更換，則需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，在換藥后的一周內(nèi)化驗(yàn)?zāi)笜?biāo)，直至化驗(yàn)值達(dá)到治療范圍。

凝血功能檢測指標(biāo)有很多種。最簡潔明了的是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，英文縮寫是INR。只要從指尖或靜脈采取少量血液，檢測血液凝固時(shí)間，就能給出INR值。健康成年人INR值大約為1.0。INR值越高，血液凝固所需時(shí)間越長。對于心臟置換了機(jī)械瓣的病人而言，在服用華法林期間，應(yīng)將INR控制在2.0～3.0。

防范藥物、食物引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)

華法林的劑量穩(wěn)定之后，還需要注意的是，有些藥物會(huì)與之發(fā)生相互作用。華法林進(jìn)入人體后，位于肝臟內(nèi)的酶能夠?qū)⑵浯x分解。不同的人，酶的濃度和效力不同，服同樣劑量的華法林，對凝血功能的影響也不一樣。有些藥物能對肝臟內(nèi)華法林的代謝酶產(chǎn)生影響，從而增強(qiáng)或者削弱華法林的藥效。比如，磺胺類藥物、阿司匹林等，會(huì)增強(qiáng)華法林的抗凝作用，而口服避孕藥、鎮(zhèn)靜催眠藥則會(huì)降低其藥效。謝阿姨服用的復(fù)方新諾明是一種磺胺類藥物，能抑制華法林在人體內(nèi)的代謝，增強(qiáng)抗凝作用。所以，服用華法林者若需要服用其他藥物，應(yīng)密切監(jiān)測凝血時(shí)間，以免發(fā)生出血。

除藥物作用外，有些食物也會(huì)影響華法林的藥效，如柚子、西柚汁和芒果等會(huì)增強(qiáng)華法林藥效，而菠菜、白菜、動(dòng)物肝臟、茶水等會(huì)削弱華法林藥效。不過，只要不過多食用這些食物，一般無大礙。

漏服華法林，怎么辦？

華法林的服用時(shí)間應(yīng)固定。如漏服華法林，應(yīng)在忘記服藥后4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服；若超過4小時(shí)，則不應(yīng)補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥即可。不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。如果漏服數(shù)天，必須按照重新開始服藥處理，且必須立即復(fù)查凝血指標(biāo)，并在隨后數(shù)天定期復(fù)查，直至達(dá)到治療目標(biāo)。