張愛華　蔡云朗

【中圖分類號(hào)】R582 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05-00-01

甲狀腺功能減退癥是指由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或 TH 抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。臨床型甲減（overt hypothyroidism， OH）和亞臨床型甲減（subclinical hypothyroidism， SCH）均對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒有一定程度的不良影響，可使孕婦在懷孕期間引發(fā)高血壓、貧血、新生兒低體質(zhì)量、糖代謝出現(xiàn)異常、子宮內(nèi)的胎兒生長受到限制等并發(fā)癥的產(chǎn)生，情況嚴(yán)重的孕婦甚至?xí)霈F(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)或者胎死腹中的情況[1-2]。長久以來，關(guān)于SCH對(duì)妊娠結(jié)局的影響一直飽受爭議，對(duì)是否需要常規(guī)篩查及治療目前尚未達(dá)成一致。本研究對(duì)OH、SCH患者與同期甲狀腺功能正常的妊娠期孕婦進(jìn)行比較，以探討妊娠期臨床甲減與亞臨床甲減的治療效果及妊娠結(jié)局，現(xiàn)將有關(guān)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：

將我院2014年10月—2015年12月期間收治的317例妊娠合并甲狀腺功能減退癥產(chǎn)婦患者作為研究的對(duì)象，同時(shí)選取400名正常妊娠孕婦作為正常對(duì)照組，并依據(jù)患者治療效果劃分為治療組和觀察組兩組。入選對(duì)象年齡范圍是20～40歲，其平均年齡為25.2歲，高齡產(chǎn)婦存在14例，孕次（2.4±1.6）次；其平均進(jìn)行產(chǎn)檢的次數(shù)為（12.3±3.6）次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

我國于2012年制定并發(fā)表的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中提出：臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH>妊娠期參考值的上限，其中妊娠早期 （十二周以內(nèi)）TSH上限為2.5mIU/L，妊娠中期T2（十三周至二十八周以內(nèi)）TSH 值的上限值是3.0 mIU/L，同時(shí)伴有FT4<妊娠期參考值下限。如果出現(xiàn)TSH>10mIU/L，不管有沒有FT4 值的降低，都需要診斷為臨床甲減。SCH（孕期合并亞甲減）是指TSH大于參考值的上限，但不大于 10mIU/L，而FT4則處于正常范圍內(nèi)。

1.3 方法：受試對(duì)象留取空腹靜脈非抗凝血 5ml，室溫 1小時(shí)后 3000r/min 離心 5 分鐘，分離血清后待檢。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定FT4、FT3、TSH、TPOAb值。

1.4 治療監(jiān)測分析：排除既往甲狀腺病史患者，在對(duì)診斷結(jié)果明確之后，治療組使用左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂，MerckKGaA，生產(chǎn)序列號(hào)：129924），25～150 ug/d予以治療。并定期監(jiān)測甲狀腺功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：全部數(shù)據(jù)使用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。妊娠結(jié)局使用率（%）表示，對(duì)甲狀腺功能采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分位數(shù)法表示，對(duì)分組比較采用病例對(duì)照研究方法進(jìn)行分析，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 臨床甲減與亞臨床甲減治療前后FT4和TSH的比較

我們將臨床甲減及亞臨床甲減治療前后間FT4、TSH水平進(jìn)行分析，結(jié)果如圖1、圖2所示：臨床甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦經(jīng)過治療后FT4、TSH水平均低于治療前水平，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明臨床甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥的藥物干預(yù)治療可以改善孕婦的甲狀腺功能水平。

2.2 臨床甲狀腺功能減退癥的不良妊娠結(jié)局分析

我們進(jìn)一步分析了臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦的不同組之間的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。除輕度貧血、早產(chǎn)、巨大兒外，輕度子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤早剝、胎兒發(fā)育異常及胎兒發(fā)育異常等的例數(shù)極少，故將其共同歸于其他類，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，臨床甲減組中，未治療組在輕度貧血、早產(chǎn)和其他等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于治療組和正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組不良結(jié)局發(fā)生率低于未治療組。這表明臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦經(jīng)過治療后可以降低不良妊娠結(jié)局。

2.3 亞臨床甲狀腺功能減退癥的不良妊娠結(jié)局分析

我們同樣分析了亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。結(jié)果顯示，亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦中，未治療亞甲減組除巨大兒外，妊娠合并輕度貧血、早產(chǎn)和其他發(fā)生率高于正常產(chǎn)婦組（圖5），但是治療后亞甲減組不良妊娠發(fā)生率與正常產(chǎn)婦組無差異（圖6）。這表明亞臨床甲狀腺功能減退經(jīng)治療干預(yù)可改善輕度貧血、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生，但巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)無明顯改善。

3.討論

3.1 妊娠期臨床甲減及亞臨床甲減治療后甲狀腺功能有所改善

妊娠期是甲減的高發(fā)病階段，在近些年以來，妊娠合并甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率不斷提升，從相關(guān)研究調(diào)查報(bào)道中可以獲知， 妊娠合并甲減的發(fā)生率約為 2.5% ，其中臨床型甲減（OH）的發(fā)生率為 0.2%～0.3% ，亞臨床型甲減（SCH）的發(fā)生率為 2%～3% ，后者占所有甲減患者的 90% 以上 [3] ，因?yàn)樵谂月殉怖锏念w粒細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞當(dāng)中會(huì)有甲狀腺激素的受體，所以一旦妊娠期孕婦產(chǎn)生甲狀腺功能方面的異常的時(shí)候，其便會(huì)直接干擾影響到下丘腦、垂體以及卵巢功能的正常運(yùn)作，進(jìn)而使女性形成月經(jīng)紊亂，以至于流產(chǎn)以及胚胎植入阻礙等不良妊娠結(jié)局，因此，妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)的檢查顯得十分重要，必要時(shí)需予及時(shí)的臨床診治。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦治療組TSH水平高于正常對(duì)照組但低于未治療組，且FT4水平低于正常對(duì)照組與未治療組，由此可見，經(jīng)治療后孕婦甲狀腺功能有明顯改善。

3.2 妊娠期臨床甲減與亞臨床甲減經(jīng)治療后妊娠結(jié)局明顯改善

因妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)母胎不良結(jié)局均有一定程度的影響，且蘭玉[4] 等建議，對(duì)于合并甲減的孕婦在孕4個(gè)月前開始給予左旋甲狀腺素治療，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，可有效減少妊娠不良結(jié)局，故對(duì)孕早期妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能的常規(guī)篩查，并將妊娠合并甲狀腺功能減退患者列為高危妊娠管理，孕期定期監(jiān)測甲狀腺激素水平，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床、亞臨床甲減孕婦，必要時(shí)進(jìn)行有效的治療，避免不良妊娠結(jié)局，對(duì)改善母兒的預(yù)后有積極的意義，同時(shí)需對(duì)甲減孕婦的后代，需加強(qiáng)遠(yuǎn)期監(jiān)測及隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床甲減與亞臨床甲減經(jīng)治療后可明顯改善輕度貧血、早產(chǎn)和其他等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，并且，妊娠合并亞臨床甲減雖無明顯臨床癥狀，但仍可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎盤早剝、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[5-6]，同時(shí)，妊娠合并甲減對(duì)子代神經(jīng)智力發(fā)育也存在不同程度的影響。它的發(fā)病隱匿、危害大、患病率高、發(fā)病機(jī)制不清、篩查和治療的方式尚存爭議[7]，所以甲狀腺功能篩查在妊娠期婦女的臨床意義越來越成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退經(jīng)治療干預(yù)可改善輕度貧血、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生，但巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)無明顯改善，考慮胎盤發(fā)育與甲狀腺激素及孕期營養(yǎng)攝入均對(duì)新生兒體重產(chǎn)生了影響，近年來妊娠期糖尿病已受到極大重視，孕期血糖均有積極控制，但孕期營養(yǎng)攝入過多而運(yùn)動(dòng)欠佳及孕期脂代謝異常卻未受到足夠重視，致使新生兒體重增加，另外，亞臨床甲狀腺功能減退的孕婦雖經(jīng)藥物治療，但因起始劑量較小，未能及時(shí)達(dá)到有效治療量亦有關(guān)系。由此可見，無論從優(yōu)生角度，還是從改善孕期甲狀腺功能異常的孕婦母兒結(jié)局來講，都應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺功能篩查及相關(guān)孕期營養(yǎng)咨詢，保持合理的體重增長，篩查時(shí)間以孕前及孕早期為宜，爭取做到早診斷、早治療，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦、胎兒情況，以改善甲狀腺功能減退癥孕婦母兒的結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

[1] De Groot L， Abalovich M ， Alexander EK， et al. M anagem ent ofthyroid dysfunction during pregnancy and postpartum ： An EndocrineSociety Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol M etab， 2012，97（8）：2543-2565.

[2] 劉娜 ， 邊旭明 ， 高勁松 ， 等 .妊娠合并甲狀腺功能減退癥或亞臨床甲狀腺減退癥分析 .中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 ， 2009， 12（3）：186-189.

[3] 高勁松，邊旭明 . 妊娠合并甲狀腺功能減退癥的研究進(jìn)展[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2012 ， 47 （ 9 ）： 697-700.

[4] 蘭玉，趙翠柳，任旭.合并亞臨床甲狀腺功能減退的妊娠結(jié)局[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（15）：2321 -2322.

[5] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et al. Maternal thyroid deficien-cy and pregnancy complications：implications for population screening[J]. J Med Screen，2000，7（3）：127 -130.

[6] Casey BM，Dashe JS，Wells CE，et al. Subclinical hyperthyroidism andpregnancy outcomes[J].Obstet Gynecol，2006，107 （2pt1）：337 -341.

[7] 鄒冬冬，管曉麗，洪梅等.妊娠合并甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局的研究[J].中國婦幼保健，2014，29（23）：3724-3726.