李穎清+陳建文+張茜

【摘要】 目的：探討實(shí)時(shí)四維彩超成像技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎兒是否存在畸形中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年1月-2015年10月筆者所在醫(yī)院行四維超聲產(chǎn)檢的1207例孕婦，同時(shí)行二維及四維超聲檢查，對(duì)比二維彩超和四維彩超的檢查結(jié)果，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后調(diào)查，統(tǒng)計(jì)超聲檢查結(jié)果是否與產(chǎn)后結(jié)果相符。結(jié)果：1207例產(chǎn)婦產(chǎn)后統(tǒng)計(jì)有62例胎兒體表68處畸形，其中僅有一處畸形56例，兩處畸形6例。畸形主要集中在頭面部、四肢，而軀干胸腹部畸形較少，本次研究中無論是二維超聲還是四維超聲，均只出現(xiàn)了漏診并未出現(xiàn)誤診的情況，具體畸形分布如下：頭面部畸形34處（50.00%），胸部畸形2處（2.94%），腹部畸形3處（4.41%），脊柱畸形7處（10.29%），四肢畸形22處（32.35%）。分布在頭面部的胎兒畸形共34處，二維超聲正確診斷出27處，診斷正確率為79.41%；四維超聲正確診斷出34處，診斷正確率為100%，兩者的診斷正確率比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.803，P=0.005）。分布在胸部，腹部和脊柱的胎兒畸形共12處，二維超聲正確診斷出7處，診斷正確率為58.33%；四維超聲正確診斷出

12處，診斷正確率為100%，兩者的診斷正確率比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.316，P=0.012），分布在四肢的胎兒畸形共22處，其中二維超聲正確診斷出7處，診斷正確率為31.81%；四維超聲正確診斷出15處，診斷正確率為68.18%，兩者的診斷正確率比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.818，P=0.016）。結(jié)論：四維彩超在對(duì)前來產(chǎn)前檢查的孕婦而言能夠更好地顯示胎兒實(shí)時(shí)圖像，從四維立體的模式可以幫助超聲醫(yī)師更好地觀察胎兒，從而做出精準(zhǔn)的診斷。

【關(guān)鍵詞】 實(shí)時(shí)四維； 彩超； 產(chǎn)前診斷； 胎兒畸形

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of using the real-time 4D color Doppler ultrasound to prenatally diagnose of fetal malfoemation.Method：From January 2013 to October 2015，1207 cases of pregnant women in our hospital were tested by 2D and 4D ultrasound at the same time.The results of two types of ultrasonography were compared，the coherence of antenatal and postnatal examination were analysed.Result：In postpartum examination，62 fetuses of 1207 cases revealed 68 abnormalities in body surface，56 fetuses only had one deformity and 6 fetuses had two deformities，2D and 4D ultrasonography were used，deformity mainly occurred in the fetus head and face，limbs，while dysmorphosis of trunk chest or abdomen was rare.In this study，there were only some cases never diagnosis，but no misdiagnosis.The distribution of malformations was as follow：34 cases （50.00%） craniofacial deformities， 2 cases （2.94%）of thoracocyllosis，3 cases （4.41%）of abdominal abnormalities，7 cases （10.29%）of spinal deformity，22 cases （32.35%）of limb birth defects.After analysing 34 cases craniofacial deformities，2D ultrasonography diagnosed 27 cases （79.41%），while 34 deformities could all be diagnosed with 4D ultrasonography diagnosed 34 cases （100%），there was significant difference（ 字2=7.803， P=0.005）.There were 12 cases of fetal malformations distributing in the chest， abdomen and spine，2D ultrasonography diagnosed 7 cases （58.33%），While all in 4D ultrasonography diagnosed 12 cases （100%），the difference between the two methods was statistically significant（ 字2=6.316，P=0.012）.The number of malformations distributing in the limbs were 22 cases，2D ultrasonography diagnosed 7 cases （31.81%），while used 4D ultrasonography diagnosed 15 cases （68.18%），the comparison of diagnostic accuracy rate was statistically significant（ 字2=5.818，P=0.016）.Conclusion：Real-time four-dimensional color doppler ultrasonography can better show the real-time of fetus better and assist sonographer make accurate diagnosis.

【Key words】 Real-time four-dimensional； Color doppler ultrasound； Prenatal diagnosis； Fetal malformations

First-authors address：Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.029

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不斷完善，產(chǎn)前診斷已在全國范圍內(nèi)開展，幫助了許多產(chǎn)婦在產(chǎn)前了解胎兒情況，一定程度促進(jìn)了優(yōu)生優(yōu)育的發(fā)展[1]。近年來，隨著孕婦對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，現(xiàn)常用的二維、三維彩超產(chǎn)前診斷已經(jīng)不能滿足孕婦的需求[2]，因此四維超聲技術(shù)正逐步應(yīng)用和成熟起來[3]，相比以往超聲技術(shù)，四維彩超的優(yōu)勢(shì)在于能夠提供實(shí)時(shí)的更加清晰的圖像，幫助醫(yī)師更好地觀察到胎兒具體情況，也提高了胎兒體表畸形的診斷率[4-5]?，F(xiàn)將2013年1月-2015年10月筆者所在醫(yī)院行四維超聲產(chǎn)檢的1207例孕婦研究整理總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年10月來筆者所在醫(yī)院行四維超聲產(chǎn)檢的1207例孕婦為研究對(duì)象，年齡22～41歲，平均（27.71±3.81）歲；孕36～40周，平均孕周（38.12±1.83）周；其中初產(chǎn)婦922例（76.39%），經(jīng)產(chǎn)婦285例（23.61%）；初中及以下文化水平149例（12.34%），高中及大專文化水平324例（26.84%），本科及以上文化水平734（60.81%）。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）孕婦入組時(shí)以末次月經(jīng)計(jì)算懷孕已6周以上；（2）孕婦自身未患有可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的嚴(yán)重疾?。唬?）孕婦及家屬同意向本研究的負(fù)責(zé)人提供嬰兒出生后的畸形相關(guān)信息并保證信息真實(shí)性；（4）孕婦及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）孕婦及其家屬不簽署研究的知情同意書；（2）孕婦及家屬拒絕接受四維超聲的檢查；（3）孕婦及家屬拒絕提供嬰兒出生后的身體畸形信息；（4）孕婦懷孕終止或者出現(xiàn)流產(chǎn)。

1.4 方法 對(duì)1207例前來行四維超聲檢查的孕婦解釋此次研究目的，為孕婦先行二維彩超檢查后再行四維超聲檢查，以對(duì)比兩者之間差別。二維超聲和四維超聲檢查順序均為頭顱、面部、軀干、四肢脊柱，然后是胎盤、臍帶以及羊水，檢查后對(duì)兩次結(jié)果進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)畸形胎兒例數(shù)和部位。檢查結(jié)果由三名富有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生根據(jù)超聲結(jié)果判斷胎兒是否有畸形存在，若三名醫(yī)生意見無法統(tǒng)一，實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)的原則。

1.5 隨訪 對(duì)1207例產(chǎn)婦進(jìn)行跟蹤隨訪，以胎兒出生后是否具有畸形和畸形位置，作為最后判定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以此“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)孕婦的二維超聲和四維超聲的結(jié)果進(jìn)行正確率結(jié)果的計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1207例產(chǎn)婦在產(chǎn)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)共62例胎兒體表68處畸形，其中僅有一處畸形56例，兩處畸形6例。畸形主要集中在頭面部、四肢，而軀干胸腹部畸形較少，本次研究中無論是二維超聲還是四維超聲，均只出現(xiàn)了漏診并未出現(xiàn)誤診的情況，具體畸形分布如下：頭面部畸形34處（50.00%），胸部畸形2處（2.94%），腹部畸形3處（4.41%），脊柱畸形7處（10.29%），四肢畸形22處（32.35%）。

2.1 頭面部二維與超聲四維超聲診斷結(jié)果比較 分布在頭面部的胎兒畸形共34處，二維超聲正確診斷出27處，診斷正確率為79.41%；四維超聲正確診斷出34處，診斷正確率為100%，兩者的診斷正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.803，P=0.005），見表1。

2.2 胸部、腹部和脊柱二維超聲與四維超聲診斷結(jié)果比較 分布在胸部、腹部和脊柱的胎兒畸形共12處，二維超聲正確診斷出7處，診斷正確率為58.33%；四維超聲正確診斷出12處，診斷正確率為100%，兩者診斷正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.316，P=0.012），見表2。

2.3 四肢二維超聲與四維超聲診斷結(jié)果比較 分布在四肢的胎兒畸形共22處，二維超聲正確診斷出7處，診斷正確率為31.81%；四維超聲正確診斷出15處，診斷正確率為68.18%，兩者的診斷正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.818，P=0.016），見表3。

3 討論

四維彩色超聲是近年來較為流行的一種彩色超聲檢查技術(shù)，該技術(shù)主要應(yīng)用于孕婦產(chǎn)前檢查以觀察胎兒體表狀況[6]，與二維的彩色超聲檢查相比，能提供給醫(yī)師更多更清晰的觀察圖像以便做出診斷[7]。胎兒體表結(jié)構(gòu)的情況能夠預(yù)示胎兒是否存在更為復(fù)雜的畸形[8]，鑒于胎兒的體表結(jié)構(gòu)通常會(huì)發(fā)生曲率變化[9]，影響二維超聲下醫(yī)師對(duì)結(jié)果的診斷，因此四維超聲技術(shù)在此顯示出其優(yōu)勢(shì)[10]。其原理是在三維超聲的基礎(chǔ)上，與四維超聲系統(tǒng)的立體成像數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，使得三維超聲的現(xiàn)實(shí)意義又跨出一大步[11]。四維超聲系統(tǒng)提供的四維掃描探頭可以根據(jù)操作醫(yī)師的習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，隨著轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，這樣不僅可以從多個(gè)角度、層面立體地觀察到胎兒情況[12]，還能保證診斷過程不受到胎動(dòng)的影響，大幅提高了診斷正確率[13]。有關(guān)研究報(bào)道稱，四維超聲在診斷54例胎兒過程中，能夠顯示出二維超聲所不能顯示的唇腭裂圖像，二維超聲僅診斷出13例唇腭裂，四維超聲則診斷出21例唇腭裂[14]。這也表明了四維超聲確實(shí)能夠更好地提供診斷依據(jù)。該研究結(jié)果和筆者此次研究的結(jié)果較為接近，都證實(shí)了四維超聲的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的。從上述表格結(jié)果可知，二維超聲共診斷47處畸形，診斷正確率為69.12%（47/68），四維超聲的產(chǎn)前檢查結(jié)果顯示胎兒體表共有61處畸形，診斷正確率89.71%（61/68）。四維超聲主要在單側(cè)鼻孔、雙側(cè)唇裂并腭裂以及四肢等處的畸形診斷有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。主要原因?yàn)槎S超聲的局限性，無法從立體多角度觀察到四肢骨骼的具體情況[15]，因此對(duì)于鷹爪樣畸形等診斷正確率就遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到四維超聲的高度。此外在對(duì)脊柱畸形的診斷中二維超聲也力不從心[16]，假使脊柱側(cè)彎的角度不是很明顯，二維超聲就無法判斷是否側(cè)彎[17]，存在較多的漏診。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，對(duì)于單純的唇裂、液窩淋巴水囊瘤、腦脊膜膨出的診斷二維超聲和四維超聲無明顯差異。

然而四維超聲并不是萬能的，上述結(jié)果也表明四維超聲診斷結(jié)果和實(shí)際結(jié)果存在一定誤差，因此四維超聲仍有一定局限性，在以下幾種情況下，會(huì)存在診斷錯(cuò)誤、誤診的情況：（1）當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)檢時(shí)羊水量不夠則無法清晰顯示實(shí)時(shí)四維圖像，造成診斷困難[19]；（2）畸形部位位于較深處或者是恰好被四肢、軀干等部位阻擋，也會(huì)造成漏診；（3）醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不可避免會(huì)出現(xiàn)誤診、漏診。因此醫(yī)師在對(duì)產(chǎn)婦行四維超聲診斷過程中，不可過分依賴和信任四維超聲，還要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷[20]，在無法確定的情況下可請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師共同分析，盡可能做出最佳的診斷[21]。

綜上所述，四維超聲技術(shù)的不斷成熟和完善的臨床意義重大，與二維、三維超聲對(duì)比能更好、更清晰顯示實(shí)時(shí)胎兒圖像，受胎兒的影響較小，同時(shí)也能夠幫助孕婦更好地了解胎兒情況，一定程度起到預(yù)防畸形胎兒出生，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，大幅地提高地區(qū)新生兒出生質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-03-02） （本文編輯：周亞杰）