謝崢 吳永華 葛正中 楊云龍 崔妍

急性腦卒中患者治療預(yù)后中早期營(yíng)養(yǎng)支持的效果研究

謝崢 吳永華 葛正中 楊云龍 崔妍

目的 探討早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響。方法 在蘇州市立醫(yī)院選擇急性腦卒中患者45例，隨機(jī)分為進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)組（20例）和對(duì)照組（25例），在治療的第7、14 d分別進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分，并全程觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組患者的感染發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)組的ADL評(píng)分提高顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且其感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論 早期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善急性腦卒中患者的治療預(yù)后，并減少并發(fā)感染的發(fā)生率。

急性腦卒中；早期營(yíng)養(yǎng)支持；感染并發(fā)癥；ADL

急性腦卒中患者由于機(jī)體應(yīng)激處于高代謝狀態(tài)，以及負(fù)氮平衡狀態(tài)[1]，身體組織細(xì)胞代謝亢進(jìn)，糖和脂肪的分解代謝失衡，以及低蛋白血癥。急性腦卒中患者如果并發(fā)低蛋白血癥，不僅可使腦損傷加重，還可以使患者死亡率提高。同時(shí)患者在腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率可達(dá)37%～78%[2]，因此極其容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能衰退等并發(fā)癥[3]。一般認(rèn)為，伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，是腦卒中患者預(yù)后不良的重要影響因素之一[4]。現(xiàn)研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，研究了早期營(yíng)養(yǎng)支持在急性腦卒中患者治療中的效果，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選蘇州市立醫(yī)院本部神經(jīng)內(nèi)科、老年科病區(qū)等相關(guān)科室2016年1—12月收治的急性腦卒中患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn):

（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議于1995年修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)[5]。

（2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為≤11分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥5分[6]。

（3）按照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)（NRS2002）[7]評(píng)分高于3分。

排除標(biāo)準(zhǔn):

（1）既往有胃腸道及代謝性疾病病史、惡性腫瘤及營(yíng)養(yǎng)不良者。

（2）嚴(yán)重心、肝和腎等臟器疾病。

（3）死亡患者。

在患者或家屬簽署知情同意書(shū)后將其隨機(jī)分為兩組，即干預(yù)組（20例）和對(duì)照組（25例）。兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等基線(xiàn)指標(biāo)進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者除干預(yù)組給予早期營(yíng)養(yǎng)支持外均采用相似治療手段，腦出血以控制血壓，并降低顱壓為主；腦梗死以抗凝、血小板聚集，并改善腦循環(huán)為主。干預(yù)組患者采用鼻飼或口服的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，第1 d給予300～500 ml，第2～3 d給予750～1 000 ml，第4～6 d給予1 250～1 500 ml，直至全量。對(duì)照組由家屬在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下（采用Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE））自行配置流質(zhì)飲食，按每日4～6次，每次給予200～250 ml。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià) 在營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的第7、14 d對(duì)患者（出院患者通過(guò)隨訪(fǎng)進(jìn)行）進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)定，并全程觀(guān)察統(tǒng)計(jì)患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組的ADL評(píng)分比較

在進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的第7 d，干預(yù)組的ADL評(píng)分（71.47±8.36）分與對(duì)照組（62.55±7.83）分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。截止第14 d，對(duì)照組2例出院，且對(duì)這2例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)時(shí)（分別在第16、18 d進(jìn)行）其ADL評(píng)分分別為80分、87分，均未到達(dá)臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)（ADL＞95）。而同時(shí)段干預(yù)組中2例出院，出院時(shí)進(jìn)行的ADL評(píng)分分值均達(dá)到了臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)，且在第14 d的ADL評(píng)分顯示，對(duì)照組另有2例也達(dá)到了臨床痊愈。第14 d，干預(yù)組的ADL評(píng)分（78.93±9.59）與對(duì)照組（69.38±8.65）比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 干預(yù)組和對(duì)照組的感染狀況比較

見(jiàn)表1。

由表1可知，干預(yù)組的感染并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)所有的重癥感染（2例）也都發(fā)生在對(duì)照組。由于所有出現(xiàn)感染并發(fā)癥的患者都立刻進(jìn)行了對(duì)癥治療，使用了抗感染藥物，因此沒(méi)有統(tǒng)計(jì)繼發(fā)感染，僅在患者首次診斷出現(xiàn)感染并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組感染狀況比較（n, %）

3 討論

通常認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良不僅是腦卒中后感染等并發(fā)癥的促發(fā)因素，也是影響患者神經(jīng)功能和生活能力預(yù)后的重要原因之一[8]。由于腦卒中患者中老年人居多，常見(jiàn)合并多種慢性病，患者腦卒中發(fā)病前就存在營(yíng)養(yǎng)不良的比例較高[9]。且患者在發(fā)病后處于應(yīng)激狀態(tài)，常表現(xiàn)為高分解高代謝狀態(tài)，可導(dǎo)致迅速出現(xiàn)低蛋白血癥、高血糖、酸中毒等癥狀，從而造成腦卒中患者的預(yù)后不良[10]。同時(shí)早期營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)消化系統(tǒng)的功能恢復(fù)，維護(hù)胃腸黏膜的屏蔽能力，維護(hù)腸道菌群平衡，降低胃腸系統(tǒng)感染。此外，部分干預(yù)組患者使用的鼻胃管還可以降低腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)吞咽障礙造成的患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

現(xiàn)研究通過(guò)比較兩組患者的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)狀況，顯示在第7、14 d，采用早期營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)組患者的ADL評(píng)分高于對(duì)照組，顯示其神經(jīng)功能得到了快速的恢復(fù)，預(yù)后好于對(duì)照組。同時(shí)研究還顯示干預(yù)組感染性并發(fā)癥低于對(duì)照組，顯示了與國(guó)外研究相同的結(jié)果[12]。

即使是干預(yù)組患者在第14 d也出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)狀況（NRS2002評(píng)分）普遍下降的現(xiàn)象，只是程度相對(duì)于對(duì)照組較為輕微。這顯示了使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持雖然比普通流質(zhì)飲食營(yíng)養(yǎng)全面，但是依然無(wú)法完全滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)和代謝支持需要，這可能是由于研究對(duì)干預(yù)組采用的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑依然無(wú)法全面滿(mǎn)足急性腦卒中患者對(duì)蛋白營(yíng)養(yǎng)的需求。同時(shí)由于樣本較小，并且觀(guān)察時(shí)間較短，未對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估對(duì)比。未來(lái)在條件允許的情況下，將針對(duì)不同的患者給予營(yíng)養(yǎng)或免疫強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，以進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，對(duì)急性腦卒中患者給予早期營(yíng)養(yǎng)支持可以提高患者的ADL評(píng)分，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，并控制患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化速度，從而確切的改善患者的預(yù)后。

[1] 耿小平，朱化剛. 外科危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（4）: 202-204.

[2] Martino R， Foley N， Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J]. Stroke，2005，36（12）: 2756-2763.

[3] 王虹．胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持[J]．現(xiàn)代康復(fù)，1998，2（7）: 696.

[4] Hutchinson E，Wilson N． Acute stroke，dysphagia and nutritional support［J］．British Journal of Community Nursing，2013，Suppl（Sup5）: S26－29．

[5] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)和腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）: 379-380．

[6] 王少石，鄭天衡，陳真理，等．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性卒中近期預(yù)后的影響[J]．中華內(nèi)科雜志，2007，46（5）: 366-369．

[7] Lubo，蔡威．臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)[M]. 2版．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002: 127-129.

[8] Davis JP， Wong AA， Schluter PJ， et al. Impact of Premorbid Undernutrition on Outcome in Stroke Patients[J]. Stroke，2004，35（11）: 1930-1934.

[9] Dennis M. Nutrition after stroke[J]. British Medical Bulletin，2000，56（2）: 466-475.

[10] Dziedzic T，Slowik A，Szczudlik A. Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome[J]. Stroke，2004，35（6）: e156-158.

[11] Sura L，Madhavan A，Carnaby G，et al. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations[J]. Clinical Interventions in Aging，2012，7（5）: 287-298.

[12] Yuan J，Dutton CM，Scully SP，et al． RNAi mediated MMP-1 silencing inhibits human chondrosarcoma invasion[J]．Journal of Orthopaedic Research，2005，23（6）: 1467-1474.

Effect of Early Nutritional Supplement on the Prognosis of Patients With Acute Stroke

XIE Zheng WU Yonghua GE Zhengzhong YANG Yunlong CUI Yan Geratology Department, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Jiangsu 215000, China

Objective To investigate the effect of early nutritionalsupplement on the prognosis of patients with severe acute stroke. Methods 45 patients with acute stroke were randomly allocated into intervention group (20 cases)(with early nutritional supplement) and control group (25 cases). The two groups both

questionnaire survey (ADL) at 7 d and 14 d after intervention. Results The intervention group's improvement in ADL score were signif i cantly higher than those in control group (P < 0.05), and the occurrence of infective complications in intervention group was signif i cantly less than those in control group. Conclusion Early nutritional supplement can improve the prognosis of patients with acute stroke, and lessen the occurrence of infective complications.

acute stroke; early nutritional supplement; infective complications; ADL

R605

A

1674-9316（2017）10-0003-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.002

蘇州市立醫(yī)院本部老年科，江蘇 蘇州 215000

吳永華