家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施對社區(qū)糖尿病管理的影響研究

高丹

目的研究家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施對社區(qū)糖尿病管理的效果，探討建立家庭醫(yī)生責(zé)任制下對社區(qū)糖尿病患者的管理模式。方法選取我院100例糖尿病患者，隨機(jī)分為對照組和管理組，每組50例；對照組患者僅給予糖尿病患者常規(guī)診療措施；管理組患者在糖尿病常規(guī)診療的基礎(chǔ)上給予家庭醫(yī)生責(zé)任制管理。比較兩組患者在BMI指數(shù)以及生化指標(biāo)的差異，并對管理組進(jìn)行家庭醫(yī)生責(zé)任制滿意度調(diào)查。結(jié)果3個月后，管理組患者BMI指數(shù)與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；管理組患者的血糖以及血脂等生化指標(biāo)與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其中以餐后2 h血糖和HbAlc指標(biāo)改善尤為突出，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；同時對管理組50例患者調(diào)查的192份問卷中對本次管理策略內(nèi)容滿意率、認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制管理模式對控制病情有效率以及認(rèn)為有必要推廣家庭醫(yī)生責(zé)任制分別達(dá)到了78．1%、83．3%和70．3%。結(jié)論家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施對于社區(qū)糖尿病管理有積極的影響。

糖尿?。患彝メt(yī)生責(zé)任制；管理

我國是糖尿病發(fā)病大國，糖尿病也是世界范圍內(nèi)多發(fā)常見的慢性疾病之一。其臨床表現(xiàn)為：（1）代謝紊亂，血糖升高后患者因滲透性利尿而引起多尿，繼而引起口渴多飲[1-2]；（2）外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見乏力、消瘦，兒童生長發(fā)育受阻[3]；（3）為了補(bǔ)償損失的糖，維持機(jī)體活動，患者常易饑、多食，故糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體質(zhì)量減輕[4]。（4）許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時發(fā)現(xiàn)高血糖[5]。在發(fā)病年齡上，目前以老年群體為主，但有日漸年輕化的趨勢。難能可貴的是，糖尿病患者可通過控制血糖的含量來有效的控制病情，避免各種感染（如皮膚化膿性感染、真菌感染等）以及各種慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，社區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制得到了初步建成。主要由社區(qū)醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)以簽約制為主為社區(qū)患者進(jìn)行一對一服務(wù)。然而，筆者在前期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)由于社區(qū)患者數(shù)量多，人群雜，管理效果得不到保證。本研究在之前實(shí)踐基礎(chǔ)上對管理工作進(jìn)一步細(xì)化，旨在對社區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制能否對提高糖尿病患者生存質(zhì)量進(jìn)行深入討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究樣本來自我院門診，采取隨機(jī)抽樣的的方法選取2016年9月1日—10月31日我院門診就診的確診糖尿病患者100例。將100例患者隨機(jī)分為進(jìn)行常規(guī)診療模式組（對照組）和家庭醫(yī)生責(zé)任制模式管理組（管理組），每組50例，兩組病例患者在一般資料、糖尿病病情（包括BMI指數(shù)、生化指標(biāo)等）、文化程度以及個人不良情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中對照組平均年齡（66.38±10.98）歲，男性26例，女性24例；管理組平均年齡（64.36±11.56）歲，男性23例，女性27例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）所有患者符合WHO 糖尿病專家委員會1999 年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）確診糖尿病患者的年齡在60～70周歲，男女均可；（3）患者無認(rèn)知及精神方面障礙；（4）所有患者均具有一定文化程度，具有閱讀能力；（5）所有患者均能有一定的依從性，能自愿改變自己的飲食、運(yùn)動等生活方式；（6）簽署知情同意書，所有患者都愿意參加該項(xiàng)目調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）有認(rèn)知及精神方面障礙者；（2）確診或疑似有惡性腫瘤患者；（3）有嚴(yán)重肝腎疾病患者（如肝炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭）；（4）有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒、糖尿病足）；（5）本人不愿意改變飲食、運(yùn)動等生活方式；（6）小學(xué)及以下學(xué)歷者或無閱讀能力者；（7）本人不愿意配合者。

1.2 管理實(shí)施策略

兩組患者管理時間均為3個月。對照組患者僅給予糖尿病患者常規(guī)診療措施，3個月后檢查患者身體質(zhì)量指數(shù)、血生化（空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三脂、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）等指標(biāo)。管理組患者在糖尿病常規(guī)診療的基礎(chǔ)上給予家庭醫(yī)生責(zé)任制管理。（1）自愿與家庭醫(yī)生簽約后，建立健康檔案，向患者分發(fā)通俗易懂、簡明扼要的糖尿病健康手冊。（2）制定飲食、運(yùn)動等治療方案。（3）組織患者觀看糖尿病知識宣傳的視頻節(jié)目。每月舉辦一次糖尿病知識講座，重點(diǎn)講解糖尿病的臨床表現(xiàn)、急慢性并發(fā)癥、飲食控制、運(yùn)動療法、藥物應(yīng)用、自我血糖監(jiān)測及血糖儀的使用。（4）糖尿病健康咨詢，共舉辦3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）測定 測定兩組患者BMI指數(shù)，測量要求：測量患者裸身高和體質(zhì)量，并只穿貼身薄衣服測量腰圍。按照BMI指數(shù)（Kg/m2）=體質(zhì)量（Kg）/身高的平方（m2）求得。BMI＜18.5，偏瘦；18.5≤BMI≤24.9，正常；BMI≥25，肥胖[8]。

1.3.1 血糖及血脂等生化指標(biāo)檢測 管理3個月后，空腹?fàn)顟B(tài)時靜脈抽取兩組患者5 ml血樣，采用羅氏P-800血樣生化檢測儀進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)的檢測。

1.3.2 家庭醫(yī)生責(zé)任制滿意度調(diào)查 對管理組50例患者及其家庭成員進(jìn)行家庭醫(yī)生責(zé)任制滿意度調(diào)查。調(diào)查采用問卷調(diào)查的方式，問卷內(nèi)容包括：（1）對本次管理策略內(nèi)容是否滿意；（2）認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制管理模式對控制病情是否有效；（3）認(rèn)為是否有必要推廣家庭醫(yī)生責(zé)任制；（4）對管理策略當(dāng)中的內(nèi)容有何補(bǔ)充等。每位患者及其家庭成員獨(dú)立自行進(jìn)行各項(xiàng)選擇勾選，本次共發(fā)放調(diào)查問卷200份，有效回收192份，回收率96%。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BMI指數(shù)比較

在研究開始前，對照組與管理組患者在BMI指數(shù)各級別中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3個月后，管理組患者BMI指數(shù)趨于正常（18.5≤BMI≤24.9）病例增加，與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時對照組患者區(qū)域肥胖（BMI≥25）的病例也明顯增加，與管理組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者血糖及血脂等生化指標(biāo)比較

本研究選取的對照組與管理組患者在血糖以及血脂等生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3個月后，管理組患者的血糖以及血脂等生化指標(biāo)與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以餐后2 h血糖和HbAlc指標(biāo)尤為突出，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者BMI指數(shù)比較

表2 兩組患者血糖及血脂等生化指標(biāo)比較

表3 患者對家庭醫(yī)生責(zé)任制滿意度調(diào)查情況

2.3 患者對家庭醫(yī)生責(zé)任制滿意度調(diào)查情況

在對實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制50例管理組患者200份的問卷調(diào)查中，問卷有效回收192份。對本次管理策略內(nèi)容滿意率、認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制管理模式對控制病情有效率以及認(rèn)為有必要推廣家庭醫(yī)生責(zé)任制分別達(dá)到了78.1%、83.3%和70.3%，見表3。

3 討論

糖尿病是一種無法根治的慢性疾病，患者需長期接受藥物治療，身心備受折磨，生存質(zhì)量逐年下降。眾多研究表明，患者的日常生活習(xí)慣的改變對血糖的控制起決定性作用，抽煙、酗酒、運(yùn)動量少、以及多糖飲食對患者血糖的控制極為不利。徐紅雨[9]、孫曉敏[10]等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者自我管理水平低并且缺乏健康信念。同時，對患者吸煙、飲酒、未糖尿病膳食、未行規(guī)律運(yùn)動、未規(guī)律用藥、消極心態(tài)等6項(xiàng)不良習(xí)慣進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)除未規(guī)律用藥率高于45%外，兩組患者的其他不良習(xí)慣率均高于50%[11]，在對各組患者進(jìn)行家庭醫(yī)生管理模式后，雖在某種程度上能夠督促糖尿病患者改正其不良生活習(xí)慣，但效果不顯著。

本研究在前期實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化家庭醫(yī)生責(zé)任制的內(nèi)容，納入100例患者。在100例患者基本病情與其他情況基本相同的情況下分別管理3個月，結(jié)果顯示患者在BMI指數(shù)以及各項(xiàng)生化指標(biāo)均有不同程度的變化。其中，實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制管理組的患者變化最為明顯，血糖含量得到較好的控制，且對本次研究滿意程度較高。在此過程中，通過家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識以及如何控制自身的行為等的講解，患者能夠根據(jù)自身的病情合理的調(diào)節(jié)自身行為，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。該制度不僅使患者與社區(qū)醫(yī)生相對較為固定，同時責(zé)任到人且服務(wù)更為到位，有利于提高患者對家庭醫(yī)生的信任，增強(qiáng)患者與醫(yī)生的依從性、控制率和知曉率。

綜上所述，實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制度不僅能夠?qū)ι鐓^(qū)糖尿病患者（乃至其他疾病的患者）提高自我管理和控制力，同時能夠充分體現(xiàn)以人為本的管理理念，充分以患者為中心，為患者服務(wù)。在充分理解社區(qū)糖尿病患者需求的同時，也推進(jìn)了社區(qū)糖尿病患者健康的維護(hù)。家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施對于社區(qū)糖尿病管理有積極的影響。

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Study on the Effect of Family Physician's Responsibility System on Community Diabetes Management

GAO Dan General Outpatient Department, Health Service Center of Jiangqiao Community in Jiading District of Shanghai, Shanghai 201803, China

ObjectiveTo study the effect of family doctor's responsibility system on the management of diabetes mellitus in community, and to explore the establishment of family doctor's responsibility system for community diabetes management model.Methods100 patients with diabetes mellitus were randomly divided into control group and management group. 50 patients in each group were treated with routine treatment of diabetes mellitus. The patients in the management group were given the responsibility of family doctor on the basis of routinetreatment of diabetes system management. The differences between the BMI index and the biochemical indexes were compared between the two groups, and the satisfaction of the family doctor was investigated.ResultsAfter three months, the BMI index of the management group was significantly different from that of the control group (P＜ 0.01). The blood glucose and blood lipid and other biochemical indexes of the management group were significantly different from those of the control group (P＜ 0.05). Among them, the postprandial 2 h blood sugar and HbAlc index were particularly prominent, and the difference was statistically significant (P＜ 0.01). At the same time, the management group of 192 questionnaires were investigated in 50 patients in the survey of the satisfaction rate, content management strategy that mode of responsibility system for the management of family doctors to control the disease rate and the need to consider the promotion of family doctor responsibility system respectively reach 78.1%, 83.3% and 70.3%.ConclusionThe implementation of the family doctor's responsibility system has a positive effect on the community diabetes management.

diabetes; family doctor's responsibility system; management

R587．1

A

1674-9316（2017）11-0038-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．11．020

上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會慢性病健康管理項(xiàng)目，課題名稱：家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施對社區(qū)糖尿病管理的影響研究

上海市嘉定區(qū)江橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診，上海201803