張林鋒 郭得辛 王順利 史迎賓 辛曉林

(鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨?、窨?，河南 鄭州 450052)

腓骨中上段截骨治療不均勻沉降性膝關節(jié)骨關節(jié)炎效果

張林鋒 郭得辛 王順利 史迎賓 辛曉林

(鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨?、窨疲幽?鄭州 450052)

目的 評估腓骨中上段截骨治療不均勻沉降性膝關節(jié)骨關節(jié)炎(KOA)的手術效果。方法 76例(92膝)明確診斷為脛骨近端不均勻沉降性KOA患者，給予腓骨中上段截骨，切除長度1.5～2 cm。通過視覺疼痛模擬評分(VAS)、美國膝關節(jié)協(xié)會評分(KSS)評估手術前后膝關節(jié)功能恢復、患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況，X線觀察術前術后關節(jié)間隙變化情況。結果 隨訪1～13(平均7.3)個月，VAS、KSS術前術后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。患者滿意度優(yōu)良86膝(93.5%)。X線測量短期臨床影像改善59膝(64.1%)。結論 腓骨截骨通過力學原理恢復膝關節(jié)周圍軟組織平衡，不干擾膝關節(jié)內在穩(wěn)定性，可以有效緩解KOA所致的疼痛，該術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，避免了脛骨高位截骨內固定、人工膝關節(jié)置換假體植入手術并發(fā)癥。

膝關節(jié)骨關節(jié)炎；不均勻沉降；腓骨截骨

調查顯示，國外膝關節(jié)骨關節(jié)炎(KOA)影像發(fā)病率為15%，60歲以上群體發(fā)病率可達50%〔1〕；我國55歲、65歲以上人群X線KOA表現(xiàn)分別可達60%、80%。該病主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、關節(jié)彈響等，病程長，易反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質量，傳統(tǒng)往往采取減少負重、活血化瘀及營養(yǎng)軟骨藥物等保守治療或關節(jié)鏡清理、脛骨高位截骨、關節(jié)置換手術等對癥治療。張英澤等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)不均勻沉降的是誘發(fā)KOA重要因素。本文觀察腓骨中上段截骨治療中老年脛骨平臺不均勻沉降性KOA效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2015年12月腓骨截骨治療不均勻沉降KOA患者中女56例(69膝)，男20例(23膝)，年齡56～83(平均73.2)歲。根據美國膝關節(jié)協(xié)會評分(KSS)，KOA分級Ⅲ級20例，Ⅳ級56例。病程4～11(平均5.4)年。

1.2 納入及排除標準 納入標準：中老年KOA；臨床表現(xiàn)以內側間室病變?yōu)橹鳎孩傧リP節(jié)內側間隙變窄；②膝關節(jié)內側間隙疼痛為主要癥狀(可為活動性疼痛，靜息痛或者指壓痛)；③膝關節(jié)內側間隙軟骨存在破壞。負重位X線片下肢力線測量存在膝內翻畸形〔3〕。保守治療無效。排除標準：膝關節(jié)外翻畸形伴外側間隙狹窄、疼痛；類風濕關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎等關節(jié)疾?。挥型鈧?，膝關節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；存在半月板撕裂或關節(jié)游離體導致的膝關節(jié)疼痛及交鎖。

1.3 手術方法 采用基礎+局部麻醉，仰臥位，術側大腿根部扎氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，以截骨段為中心，取1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，于小腿外側距腓骨小頭6～8 cm沿腓骨走向由近向遠行縱向直切口3～5 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜，于腓骨長短肌和比目魚肌間隙鈍性分離，切開剝離腓骨骨膜，顯露腓骨截骨區(qū)，截除1.5～2.0 cm腓骨，骨銼鈍化截骨斷端，骨蠟封堵截骨髓腔，放松止血帶，術區(qū)止血，根據創(chuàng)面滲血情況決定是否放置橡皮引流條，縫合切口，包扎固定。

1.4 術后處理 術后基礎麻醉代謝完畢即可離床行走，為減少局部腫脹、滲出，建議術后第1、2天適當減少活動量，以臥床靜息股四頭肌鍛煉為主，必要時扶助行器輔助活動，嚴密觀察傷口滲血情況，對癥支持治療。術后12 d拆線。

1.5 隨訪及療效評價標準 術后7 d、4 w、半年隨訪，分別采用視覺模擬評分(VAS)，以0～10分表示，0分表示無痛，10分難以忍受的最劇烈的疼痛，“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，>“8”分為“差”；KSS分別從患者對疼痛的主觀感覺、關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性及活動功能的評價、X線片，評估患者術前、術后疼痛緩解情況、記錄患者內側骨性關節(jié)間隙寬度變化、關節(jié)力線健側移位及滿意度情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行F檢驗，Mann-Whitney檢驗。

2 結 果

2.1 手術一般情況及并發(fā)癥情況 手術時間15～30(平均21.5)min；失血量10～20(平均14.5)ml；72例切口Ⅰ期愈合，4例脂肪液化、切口滲出，其中1例合并踝關節(jié)腫脹、腓淺神經麻痹，分別給予局部換藥、指導功能鍛煉、理療后痊愈，無化膿性感染病例發(fā)生；患者均隨訪1～13(平均7.3)個月。

2.2 療效評價 術前術后VAS、KSS得分差異顯著(P<0.01)，見表1。

表1 腓骨近端截骨術患者術前及術后不同時間VAS和KSS比較分)

2.3 滿意度 滿意度優(yōu)75膝(81.5%)，良11膝(12.0%)，可5膝(5.4%)，差1膝(1.1%)，無效0，優(yōu)良86膝(93.5%)。

2.4 影像學評價 X線測量內側關節(jié)間隙增寬32膝(34.8%)，關節(jié)力線健側移位27膝(29.3%)，短期臨床影像改善59膝(64.1%)。

3 討 論

膝關節(jié)通過髕韌帶、髕骨支持帶、內外側副韌帶、交叉韌帶、內外側半月板、附著于股骨髁腓腸肌、附著于脛骨內側的縫匠肌、半腱肌、半膜肌及腓骨近端股二頭肌共同維持膝關節(jié)的功能與穩(wěn)定，是人體解剖最為復雜的關節(jié)，是人體主要的負重與運動裝置，其功能的優(yōu)劣直接決定著人們的生活質量高低。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，正常狀態(tài)下脛骨平臺承擔3/4以上載荷，由于脛骨平臺周圍除表面薄層皮質骨外，主要由松質骨組成，外側有腓骨支撐，而內側無骨性阻擋，隨著骨量丟失，脛骨平臺相同負荷作用下，內側平臺因支撐強度弱于外側，久而久之，造成脛骨平臺不均勻沉降〔1～3〕，膝關節(jié)周圍軟組織平衡丟失，膝關節(jié)負重力線內移，內側間隙變窄，膝內翻畸形，內側隱神經卡壓受累，出現(xiàn)負重疼痛及伸屈活動功能受限。初期發(fā)病患者常常采取減少負重、口服止痛藥物、局部涂抹藥物、理療、外敷膏藥等方法減輕疼痛，短期內可能會有一定程度緩解癥狀，但膝關節(jié)內部環(huán)境及負重力學因素無法徹底改變，因而治療效果難以維持，易反復發(fā)作〔4〕；隨病情進展，部分患者因難以忍受的疼痛選擇脛骨高位截骨、人工膝關節(jié)置換手術治療，其有術后骨愈合、創(chuàng)傷大、花費多、技術水平要求高、高齡患者合并疾病、心理恐懼及花費較多等多方面不利因素，患者往往選擇忍受疼痛而放棄手術治療〔5～7〕。

腓骨截骨術采取小腿外側距腓骨小腿約8 cm截斷并切除約2 cm腓骨，該術式治病機制尚不明確，可能機制是截斷并切除部分腓骨，消除其對脛骨外側平臺的支撐，減輕內側間室應力，促使膝關節(jié)周圍軟組織“力矩再平衡”，下肢負重力線向外側偏移，緩解膝關節(jié)內側應力，阻斷脛骨平臺發(fā)生不均勻沉降的促發(fā)因素〔3，8～10〕。楊延江等〔5〕將近端脛腓骨關節(jié)與外側副韌帶等軟組織分別比作弓、弦，截骨前，上脛腓關節(jié)結合緊密，外側軟組織張力低；腓骨截骨后，小腿后外側的比目魚肌、腓骨長肌等小腿肌群將腓骨近端向下牽拉，將脛骨外側平內側臺作為一個杠桿的支點，可將股骨內髁撬起，脛骨內側平臺壓力減低，受力力線向外側平臺轉移，股骨下端機械軸復位，消除弓弦張力，解除內側間隙骨關節(jié)炎癥狀，緩解膝關節(jié)疼痛，改善功能。腓骨截骨手術為關節(jié)外手術，日后若需人工膝關節(jié)則不會產生不良影響〔9〕。本組滿意度與文獻〔11〕報道的70%接近。

本研究臨床效果顯著，但存在不足之處：樣本量小，代表不充分；隨訪時間較短，長期療效尚需持續(xù)觀察評估；本研究為回顧性研究，可能存在回憶偏差，評分主觀性較強，分值客觀性不足；納入對象范圍較局限。

綜上，腓骨近端截骨手術操作簡單、并發(fā)癥少，早期臨床效果良好，可延緩或避免膝關節(jié)置換，不影響后期人工關節(jié)置換，為治療因不均勻沉降所致KOA提供了一種安全有效的途徑，其長期療效有待于觀察。

1 張 壽，曹 亮.不均勻沉降理論在膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療中的應用〔J〕.中華老年骨科與康復電子雜志，2016；2(1)：58-61.

2 張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關節(jié)退變及內翻過程中機制的研究〔J〕.河北醫(yī)科大學學報，2014；35(2)：218-9.

3 陳 偉，陳百成，王 飛，等.應用不同方法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的對比研究〔J〕.河北醫(yī)科大學學報，2015；35(5)：600-2.

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5 楊延江，鄭占樂，李 坤，等.腓骨高位截骨治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的解剖學研究〔J〕.河北醫(yī)科大學學報，2014；35(6)：724-5.

6 陳 偉，秦 迪，吳 濤，等.應用腓骨截骨術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎效果優(yōu)良的機制分析〔J〕.河北醫(yī)科大學學報，2015；36(6)：726-7，745.

7 黎國權，覃海寧.關節(jié)置換治療老年膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎的療效〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(22)：5543-5.

8 鄭穎潔，趙榮華，吳 瓊.腓骨近端截骨術在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中的應用〔J〕.世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015；15(50)：49.

9 王 娟，王坤正，陳 偉，等.腓骨部分切除對髖、膝、踝關節(jié)影響的研究〔J〕.河北醫(yī)科大學學報，2015；36(1)：84-5.

10 黃 承，徐 斌，王 瑞，等.關節(jié)鏡清理輔助腓骨近端截骨術治療伴內翻畸形內側脛股關節(jié)骨關節(jié)炎〔J〕.中國矯形外科雜志，2015；23(9)：850-2.

11 Yang ZY,Chen W,Li CX,etal.Medial compartment decompression by fibular osteoarthritis:a pilot study〔J〕.Orthopedics,2015;38(12):1110-4.

〔2016-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

張林鋒(1972-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨科疾病研究。

R684.3

A

1005-9202(2017)10-2500-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.068