耿緒旺

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的經(jīng)驗(yàn)。方法 2012年2月～2015年2月對(duì)86例復(fù)雜性闌尾炎采取LA，術(shù)式包括腹腔鏡闌尾切除聯(lián)合腹腔沖洗引流，腹腔鏡下部分盲腸壁切除術(shù)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間（50±21）min，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（30±12）h，術(shù)后住院時(shí)間（4.0±1.2）d。術(shù)后早期5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中戳孔感染3例，切口換藥后愈合；腹腔殘余膿腫1例，經(jīng)保守治療治愈；糞漏1例，為闌尾根部壞疽患者，經(jīng)過(guò)保守治療后愈合。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎是安全有效的。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性闌尾炎；腹腔鏡；切除

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA）具有安全、療效好、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，已日漸成為一種成熟的手術(shù)方式[1-2]。但對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎（急性化膿性或壞疽性闌尾炎伴穿孔、粘連成團(tuán)的亞急性闌尾炎、闌尾殘留根部水腫短粗、闌尾周?chē)撃[）增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，是否行LA在臨床上仍有一定爭(zhēng)議。我們?cè)诜e累大量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2012年2月～2015年2月對(duì)86例復(fù)雜性闌尾炎采取LA，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86例，男46例，女40例，年齡13～75歲，平均34歲，病程4 h～7 d。既往腹部手術(shù)史8例，婦科手術(shù)史9例?；颊呔忻鞔_腹痛病史，其中58例轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。腹部查體：右下腹肌緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，腹膜炎體征明顯，B超和CT檢查提示闌尾增粗，伴或不伴闌尾周?chē)?、盆腔積液。

1.2方法 均采用全麻，患者取頭低足高位.采用常規(guī)三孔法施術(shù)。于臍上緣穿刺建立氣腹，常規(guī)探查腹腔，沿結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾后用Hem-o-lok處理闌尾系膜及根部，必要時(shí)加絲線(xiàn)結(jié)扎，殘端粘膜電凝燒灼，不作包埋。對(duì)于根部壞疽、無(wú)法夾閉或結(jié)扎的患者，則采用8字縫合關(guān)閉殘端。闌尾周?chē)撃[形成及闌尾與周?chē)M織粘連嚴(yán)重者，鈍性分離包裹的腸管及網(wǎng)膜。對(duì)于闌尾根部及其鄰近盲腸壁炎性水腫結(jié)扎及縫合困難者，其中4例采取腹腔鏡下部分盲腸壁切除方法。對(duì)于顯露困難的闌尾采用逆行切除的方法。腹腔污嚴(yán)重或闌尾殘端關(guān)閉不滿(mǎn)意的進(jìn)行腹腔沖洗或放置腹腔引流。闌尾經(jīng)主操作孔裝入標(biāo)本袋取出。

2 結(jié)果

手術(shù)所見(jiàn)及術(shù)后病理檢查證實(shí)為急性化膿性或壞疽性闌尾炎伴穿孔64例（其中根部穿孔10例），闌尾周?chē)撃[形成10例，粘連嚴(yán)重的亞急性闌尾炎12例。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例；4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：2例因闌尾根部壞疽，腔鏡下縫合不確切需要開(kāi)腹縫合關(guān)閉殘端；2例因闌尾周?chē)撃[形成導(dǎo)致粘連緊密，需要開(kāi)腹分離闌尾周?chē)尺B。4例闌尾根部炎性水腫無(wú)法結(jié)扎及縫合者，采取腹腔鏡下部分盲腸壁切除的方法。手術(shù)時(shí)間（50±21）min，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（30±12）h，術(shù)后住院時(shí)間（4.0±1.2）d。術(shù)后早期5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中戳孔感染3例，切口換藥后愈合；腹腔殘余膿腫1例，經(jīng)保守治療治愈；糞漏1例，為闌尾根部壞疽患者，經(jīng)過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、充分引流及使用抗生素保守治療后痊愈。隨訪(fǎng)3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻及戳孔疝病例。

3 討論

LA手術(shù)具有良好的視野，探查腹腔較全面，直視下對(duì)病灶進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗吸引，腹壁切口小，術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻率低等優(yōu)勢(shì)。但也有人認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎，LA手術(shù)難度明顯增加，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥增高，特別在剛開(kāi)展腹腔鏡的醫(yī)院。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，如果術(shù)者有一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，能根據(jù)不同闌尾炎的特點(diǎn)制定相應(yīng)的手術(shù)操作，復(fù)雜性闌尾炎LA手術(shù)是安全有效的。

首先是尋找闌尾，自右側(cè)髂窩處找到盲腸，沿結(jié)腸帶找可到闌尾；大網(wǎng)膜包裹處或者膿苔積聚處多是闌尾所在；如果闌尾為后位則需要切開(kāi)側(cè)腹膜。對(duì)于不影響操作的腹腔粘連可不必分離。如果闌尾周?chē)仔园鼑?yán)重，在分離過(guò)程中注意不要損傷腸管或其他臟器，使用腸鉗和吸引器沿組織間隙用推、撥、吸引等手法，多能成功分離粘連顯露闌尾，銳性分離要確認(rèn)不要損傷重要組織器官。

闌尾根部及系膜處理是闌尾切除術(shù)取得成功的關(guān)鍵。目前常用的方法有：超聲刀離段、Hem-o-lok夾止血及夾閉、闌尾系膜電凝法、絲線(xiàn)雙重結(jié)扎法。超聲刀增加患者醫(yī)療費(fèi)用；系膜電凝止血用時(shí)較長(zhǎng)。對(duì)于絲線(xiàn)結(jié)扎法，存在因闌尾系膜水腫或技術(shù)原因造成結(jié)扎不牢靠有再出血的可能。我們一般采用Hem-o-lok夾止血及夾閉，本組尚未發(fā)現(xiàn)闌尾系膜出血情況。如系膜肥厚、粗短，用電凝鉤切開(kāi)系膜漿膜層，鈍性分離夾閉動(dòng)、靜脈。處理闌尾殘端時(shí)要確保對(duì)側(cè)緣能同時(shí)看到 Hem-o-lok夾兩個(gè)末端才能扣合，此種方法用時(shí)少，安全可靠，操作相對(duì)簡(jiǎn)單[3]。對(duì)闌尾根部壞疽者，在血運(yùn)正常的盲腸壁上做8字縫合以關(guān)閉闌尾殘端，且需要放置引流管，即使術(shù)后有糞漏，處理也相對(duì)容易。

對(duì)于盲腸后位闌尾或闌尾體尾部粘連嚴(yán)重者，闌尾末端在開(kāi)始時(shí)難以顯露，可以采取逆行切除法，先離斷闌尾根部后，緊貼闌尾切斷系膜，安全微創(chuàng)、化難為簡(jiǎn)，效果理想，具有縮短手術(shù)時(shí)間、 降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、 更易于原位取出標(biāo)本等優(yōu)勢(shì)[4]。對(duì)于4例亞急性闌尾炎，闌尾根部及其鄰近盲腸壁炎性水腫無(wú)法結(jié)扎及縫合者，確保勿損傷回盲瓣前提下，提起闌尾，于闌尾根部周?chē)Ｃつc壁應(yīng)用endo-GIA做部分盲腸壁切除方法，術(shù)后放置引流管，避免了回盲部切除，本組患者均未出現(xiàn)腸瘺及回盲瓣狹窄。

有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中膿液清洗不徹底是術(shù)后切口感染、術(shù)后腹腔膿腫、甚至粘連性腸梗阻的相關(guān)因素，是腹腔鏡闌尾切除術(shù)后再手術(shù)其中一個(gè)主要原因[5]。但對(duì)于腹腔膿液的沖洗問(wèn)題，亦存在一定爭(zhēng)議。對(duì)于炎癥較輕、滲出較少的急性闌尾炎病例，大部分醫(yī)生本著既往“炎癥不擴(kuò)散”的原則，很少采用術(shù)中沖洗?，F(xiàn)在有報(bào)道LA術(shù)中常規(guī)較大量生理鹽水（大于500 ml）沖洗腹腔較不沖洗或較小量（小于200 ml）沖洗腹腔能顯著減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦決定沖洗，建議沖洗充分，沖洗量均超過(guò)2000 ml，并且需要仔細(xì)吸凈腹腔內(nèi)沖洗液，避免殘留。對(duì)于預(yù)防性放置腹腔引流管的問(wèn)題，化膿性闌尾炎合并局限性腹膜炎、甚至彌漫性腹膜炎的患者，術(shù)中闌尾根部處理滿(mǎn)意，腹腔沖洗干凈徹底，不主張常規(guī)放置引流，如果放置引流，建議引流管經(jīng)左下腹部切口放置于盆腔內(nèi)[7]。對(duì)于闌尾周?chē)撃[，有人認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適用于病程低于5 d的患者，損傷小，恢復(fù)快；病程超過(guò)5d者，闌尾已形成明顯的周?chē)撃[，應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)，徹底引流，療效顯著[8]。我們認(rèn)為，在豐富的闌尾手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練的腔鏡操作技術(shù)的保障下，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎是安全可行的。

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