段喜芳

（遼寧省朝陽(yáng)市喀左縣大城子街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科 喀左 122000）

右歸丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征的臨床研究

段喜芳

（遼寧省朝陽(yáng)市喀左縣大城子街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科 喀左 122000）

目的：探討右歸丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征的臨床療效。方法：選取我院腎內(nèi)科收治的激素抵抗型腎病綜合征患者122例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組61例予以潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，研究組61例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以右歸丸治療，比較兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：對(duì)照組治療總有效率（70.49%）低于研究組的85.25%，P＜0.05；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率（24.59%）高于研究組的8.20%，P＜0.05。結(jié)論：右歸丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征的臨床療效確切，安全性高。

激素抵抗型腎病綜合征；右歸丸；環(huán)磷酰胺；臨床療效

激素抵抗型腎病綜合征（SRNS）是臨床常見(jiàn)的疑難腎臟疾病，指經(jīng)常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療8～12周無(wú)效，或初次治療有效而復(fù)發(fā)后再次治療無(wú)效的原發(fā)性腎病綜合征（NS）[1]。本病屬于難治性NS，治療困難，遷延難愈，病情進(jìn)展較快，發(fā)病率占NS的20%左右，其中約1/2的患者可在5年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病。目前西醫(yī)主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、雷公藤多苷等免疫抑制劑來(lái)治療，但是此類(lèi)藥物肝腎毒性較大，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，而且治療的有效率也僅為60%～80%，臨床療效并不理想[2]。中醫(yī)治療在有效控制蛋白尿、改善腎功能、提高藥物敏感型等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。右歸丸是中醫(yī)治療NS的常用方劑，本研究主要探討右歸丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取自2012年12月～2015年3月來(lái)我院腎內(nèi)科治療的激素抵抗性腎病綜合征患者122例，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各61例。對(duì)照組男33例，女28例；年齡30～77歲，平均年齡（51.64±11.17）歲；病程1～5年，平均病程（3.15±1.53）年。研究組男34例，女27例；年齡31～75歲，平均年齡（50.67±11.12）歲；病程1.5～4.5年，平均病程（3.09±1.47）年。兩組均未有患者脫落，且兩組間患者年齡、性別、病程等一般臨床資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）綜合臨床癥狀、體征、生化檢驗(yàn)，均符合2013年葛均波等主編的人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》（第8版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》屬于脾腎陽(yáng)虛證；（2）排除糖尿病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病患者；（3）對(duì)激素治療敏感的患者除外；（4）排除存在泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形的患者；（5）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能異常、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病的患者除外；（6）排除對(duì)右歸丸、環(huán)磷酰胺等研究中涉及藥物過(guò)敏的患者；（7）患者本人或家屬簽訂知情同意書(shū)，積極配合此次研究。

1.3 治療方法所有患者均予以?xún)?yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽低脂飲食，常規(guī)對(duì)癥調(diào)節(jié)血壓、血糖，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡。對(duì)照組患者予以潑尼松龍片（國(guó)藥準(zhǔn)字H36020638）1 mg/kg，1次/d，連續(xù)口服8周后，每周減量10%至10 mg/d，維持治療6個(gè)月；予以環(huán)磷酰胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020383）1 mg/kg，1次/d，治療至累積劑量達(dá)300 mg/kg。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以右歸丸（國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021040，組成：附子、肉桂、鹿角膠、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、杜仲）9 g，3次/d，口服。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 臨床療效參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2006年制訂的《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》制訂療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：患者水腫等臨床癥狀、體征完全消失，血脂水平正常，24 h尿蛋白定量≤0.3 g，血清白蛋白≥35 g/L；部分緩解：患者水腫等臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血脂水平改善，24 h尿蛋白定量0.3～3.0 g，血清白蛋白≥35 g/L；無(wú)效：患者臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重，血脂、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白指標(biāo)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。總有效率=（完全緩解＋部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 安全性分析治療過(guò)程中，定期檢查兩組患者的血、尿、便常規(guī)以及肝腎功能，記錄治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生及處理情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均統(tǒng)一整理，采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率采用百分率（%）表示，予以R×C卡方檢驗(yàn)，P＜0.05存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比對(duì)照組治療后臨床總有效率為70.49%（43/61），研究組治療后臨床總有效率為85.25%（52/61），研究組明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者安全性對(duì)比治療過(guò)程中，兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、感染、肝功能損害及脫發(fā)，經(jīng)處理后均緩解，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.59%（15/61），研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.20%（5/61），研究組明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者安全性對(duì)比[例（%）]

3 討論

NS是由于腎小球基膜通透性增高引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫以及高脂血癥為主要特征的臨床綜合征。糖皮質(zhì)激素是NS的首選治療藥物，但是一部分患者使用激素治療的效果并不理想，病情控制難，預(yù)后較差，稱(chēng)為SRNS[2]。SRNS的發(fā)生與糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量減少、激素受體亞型比例失衡、免疫功能異常、遺傳因素以及NS的病理類(lèi)型等因素有關(guān)[3]，組織對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性降低，激素治療效應(yīng)下降[3]。西醫(yī)主要在激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用免疫抑制劑治療SRNS，環(huán)磷酰胺為較常用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺屬于雙功能烷化劑，能夠在體內(nèi)分解釋放氯乙基磷酰胺，抑制核酸合成及細(xì)胞增殖，從而影響免疫母細(xì)胞生成，抑制免疫過(guò)程，發(fā)揮治療作用。但是，環(huán)磷酰胺的作用無(wú)特異性，在治療的同時(shí)也能對(duì)肝臟、骨髓等其他組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性，發(fā)生較多的毒副作用，影響治療效果，而中醫(yī)藥具有較好的增效減毒作用。

中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“水腫、腎風(fēng)、尿濁、虛勞、腰痛”等疾病的范疇[4]，本次研究的對(duì)象為脾腎陽(yáng)虛型患者，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，無(wú)力溫煦，水液氣化不利，代謝失常發(fā)為本病，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)。本研究在糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合右歸丸治療。附子補(bǔ)火助陽(yáng)；附子、肉桂、鹿角膠可以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓；熟地、山藥、山茱萸、枸杞子可健脾益腎、滋陰養(yǎng)肝；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血；杜仲可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；菟絲子可滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿、止瀉，全方配伍精當(dāng)，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效。有研究認(rèn)為，右歸丸能夠降低SRNS患者耐藥基因的表達(dá)，對(duì)激素具有增敏作用。本次研究發(fā)現(xiàn)右歸丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征的臨床療效確切，提高安全性，然而關(guān)于右歸丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征的作用機(jī)制需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究探討。

[1]魯盈.激素抵抗腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中華腎病研究電子雜志,2015,4(4):177-181

[2]戴恩來(lái).激素抵抗型腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(7):565-567

[3]袁衛(wèi)東.環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征37例臨床療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2014,21(z2):180

[4]謝華,林洪麗,陳淑妮,等.黃葵膠囊聯(lián)合免疫抑制劑治療激素抵抗腎病綜合征的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11 (12):1106-1108

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.02.078

2017-01-07）