林雪媛

[摘要] 目的 探討原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)后惡性青光眼的臨床特點(diǎn)。 方法 選擇2008年1月～2016年8月在我院治療的1215例原發(fā)性閉角型青光眼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均行原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)治療。其中有16例發(fā)生術(shù)后惡性青光眼，給予藥物治療、手術(shù)治療或者激光治療。記錄患者一般資料、臨床資料，比較急性閉角型青光眼與慢性閉角型青光眼患者不同年齡段術(shù)后惡性青光眼發(fā)生率；比較術(shù)后惡性青光眼患者與未發(fā)生術(shù)后惡性青光眼患者術(shù)前中央前房深度、眼軸長度；比較不同發(fā)病時(shí)間患者藥物治療第3天平均眼壓；統(tǒng)計(jì)患者治療效果。 結(jié)果 女性的發(fā)病率較高，術(shù)后惡性青光眼患者年齡更大，術(shù)前中央前房深度淺，眼軸長度短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病患者藥物治療第3天平均眼壓（28.35±6.11）mmHg，術(shù)后1周后發(fā)病者藥物治療第3天平均眼壓（50.10±13.35）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高齡、女性、術(shù)前中央前房深度淺、眼軸長度短的患者更容易發(fā)生術(shù)后惡性青光眼，術(shù)后發(fā)病時(shí)間越晚藥物治療效果越差，臨床上應(yīng)積極給予藥物治療、手術(shù)治療，以及時(shí)控制病情。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性閉角型青光眼；濾過術(shù)；惡性青光眼；中央前房深度

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0088-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of malignant glaucoma after primary angle closure glaucoma filtering surgery. Methods The clinical data of 1215 patients with primary angle-closure glaucoma treated in our hospital from January 2008 to August 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent primary angle closure glaucoma surgery.Among them，16 patients had postoperative malignant glaucoma and were given drug treatment， surgical treatment or laser treatment. The general information and clinical data of patients were recorded. The incidence of postoperative malignant glaucoma in patients with acute angle-closure glaucoma and chronic angle-closure glaucoma in different ages was compared. Preoperative central anterior chamber depth and axial length between postoperative malignant glaucoma patients and non-postoperative malignant glaucoma patients were compared.The average intraocular pressure in patients with different onset time treated with drug therapy was compared. The treatment effect of patients was calculated. Results The incidence of female was high， and the patients with postoperative malignant glaucoma were older. And in patients with postoperative malignant glaucoma， the preoperative depth of the anterior chamber was shallower and the length of the axial length was shorter， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average intraocular pressure was（28.35±6.11）mmHg on the third day after drug treatment in patients with onset within one week after surgery， and the average intraocular pressure was（50.10±13.35）mmHg on the third day after drug treatment in patients with onset after postoperative 1 week. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The patients with old age， female， shallow anterior chamber， and short axial length are more prone to postoperative malignant glaucoma. The later the onset of the disease， the worse the effect of drug treatment.Drug treatment and surgery should be actively given in clinical to control the condition in time.

[Key words] Primary angle-closure glaucoma； Filtering surgery； Malignant glaucoma； Central anterior chamber depth

原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼，患者具有房角狹窄，周邊虹膜易于與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征[1，2]。原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)是主要的治療方法之一，但部分患者在術(shù)后出現(xiàn)惡性青光眼，甚至導(dǎo)致不可逆的結(jié)果[3]。本研究對原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)后惡性青光眼的臨床特征進(jìn)行分析，以期為臨床的預(yù)防、診斷及治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2016年8月在我院治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者1215例（1238眼）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男496例，女719例，年齡36～79歲，平均（61.2±11.8）歲。其中694例為急性閉角型青光眼，521例為慢性閉角型青光眼。其中有16例發(fā)生術(shù)后惡性青光眼。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高，前房變淺、消失，局部用縮瞳劑無效，甚至加重，局部使用睫狀肌麻痹劑、全身使用高滲劑有效；玻璃體腔穿刺、UBM、眼AB超檢查有玻璃體腔內(nèi)有水囊形成；排除爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離等。

1.2 治療方法

所有患者均行原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)治療。術(shù)后惡性青光眼治療：（1）藥物治療：阿托品滴眼液、阿托品眼膏、復(fù)方托吡卡胺滴眼液等睫狀體麻痹劑局部應(yīng)用降眼壓眼藥水，選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，碳酸酐酶抑制劑，β-腎上腺素受體阻滯劑；局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松；全身應(yīng)用20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴，碳酸酐酶抑制劑口服。藥物治療3～7 d，眼壓控制欠佳的患者給予手術(shù)治療或者激光治療。根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)治療方法。患者對側(cè)眼給予YAG激光周邊虹膜打孔術(shù)治療。

1.3 研究方法

記錄患者一般資料、臨床資料，比較急性閉角型青光眼與慢性閉角型青光眼患者發(fā)生術(shù)后惡性青光眼的發(fā)生率，比較不同年齡段術(shù)后惡性青光眼發(fā)生率，比較術(shù)后惡性青光眼患者與未發(fā)生術(shù)后惡性青光眼患者術(shù)前中央前房深度、眼軸長度，比較不同發(fā)病時(shí)間患者藥物治療第3天平均眼壓。統(tǒng)計(jì)患者治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生術(shù)后惡性青光眼患者與未發(fā)生術(shù)后惡性青光眼患者一般資料及臨床資料比較

術(shù)后惡性青光眼患者女性的發(fā)病率高，年齡更大，術(shù)前中央前房深度淺，眼軸長度短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼患者術(shù)后惡性青光眼發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同發(fā)病時(shí)間患者藥物治療第3天平均眼壓比較

16例患者中有10例在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病，藥物治療第3天平均眼壓（28.35±6.11）mmHg；6例患者術(shù)后1周后發(fā)病，藥物治療第3天平均眼壓（50.10±13.35）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.499，P<0.05）。見圖1。

2.3 術(shù)后惡性青光眼治療效果

16例患者采用藥物治療，3例患者眼壓下降，前房加深，病情減輕，1例患者拒絕手術(shù)，14例患者眼壓控制效果欠佳，在藥物治療基礎(chǔ)上給予手術(shù)治療，病情均獲得緩解。

3 討論

青光眼是一組以眼壓異常升高，引起視神經(jīng)凹陷性萎縮，視野缺損為特征的眼病。青光眼是主要的致盲眼病之一，有一定遺傳趨向，在患者的直系親屬中，10%～15%的個(gè)體可能發(fā)生青光眼。若能及時(shí)診治，大多數(shù)患者可避免失明。眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，從臨床角度上，正常眼壓是不引起視神經(jīng)損害的眼壓水平。正常人眼壓平均值16 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)差為3 mmHg。從統(tǒng)計(jì)學(xué)概念上，通常將正常眼壓定義為10～21 mmHg范圍。正常眼壓具有雙眼對稱、晝夜壓力相對穩(wěn)定等特點(diǎn)，正常人雙眼眼壓差不應(yīng)該大于5 mmHg，24 h眼壓波動范圍不應(yīng)大于8 mmHg。一般來講，眼壓升高是引起視神經(jīng)及視野損害的主要因素，但視神經(jīng)對眼壓的耐受程度有很大的個(gè)體差異。臨床上，一些人的眼壓雖然已經(jīng)超過統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)與視野損害，成為高眼壓癥；而有些人的眼壓在正常范圍，卻發(fā)生典型的青光眼視神經(jīng)萎縮與視野缺損，為正常眼壓青光眼。因此高眼壓并非都是青光眼，而正常眼壓也不能排除青光眼。正常人與青光眼患者的眼壓分布有一定的重疊。眼壓升高不是青光眼發(fā)病的唯一危險(xiǎn)因素，但這并不意味著眼壓測量不重要。原發(fā)性青光眼與繼發(fā)性青光眼的病理過程都證實(shí)，眼壓升高是引起視神經(jīng)、視野損害的重要因素。眼壓越高，導(dǎo)致視神經(jīng)損害的危險(xiǎn)性越大[5]。因此認(rèn)識正常眼壓及病理性眼壓，對青光眼的診斷和治療都有很大的意義。眼壓升高的水平與視神經(jīng)對壓力損害的耐受性與青光眼視神經(jīng)萎縮與視野缺損的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。但視神經(jīng)對眼壓的耐受性有很大的個(gè)體差異。正常眼壓對維持正常視功能起著重要的作用。眼壓的穩(wěn)定性主要通過房水的產(chǎn)生與排出之間的動態(tài)平衡來維持。若房水的產(chǎn)生量相對不變，房水循環(huán)不暢，會引起眼壓升高；若房水循環(huán)正常，房水產(chǎn)生量增加，也會引起眼壓升高。對青光眼的治療也要遵循這一規(guī)律，達(dá)到降低眼壓、保存視力的目的。房水自睫狀突生成后，經(jīng)后房越過瞳孔到達(dá)前房，然后主要通過兩個(gè)途徑外流，一個(gè)是小梁網(wǎng)通道，一個(gè)是葡萄膜鞏膜通道。大約20%健康人房水經(jīng)由葡萄膜鞏膜通道外流。縮瞳劑可增加小梁網(wǎng)通道的房水外流，睫狀肌麻痹劑與腎上腺素可增加葡萄膜鞏膜通道外流。眼壓的高低主要取決于房水循環(huán)的三個(gè)因素，睫狀突生成房水的速度、房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力與上鞏膜靜脈壓。如果房水生成量不變，房水循環(huán)途徑中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生阻礙，房水不能順利流通，眼壓即可升高。大多數(shù)青光眼眼壓升高的原因是房水外流的阻力增高。青光眼的治療也著眼于采用各種方法，使房水生成和排出重新恢復(fù)平衡，以達(dá)到降低眼壓，保存視功能的目的。

原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼的主要方法之一，而術(shù)后惡性青光眼是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6，7]。惡性青光眼的機(jī)制還不十分明確，目前學(xué)界認(rèn)為有睫狀環(huán)阻滯機(jī)制與非睫狀環(huán)阻滯機(jī)制兩種[8，9]。惡性高血壓患者術(shù)中可發(fā)生睫狀體水腫、肥大，睫狀體擠壓在晶狀體赤道部，任何因素導(dǎo)致的睫狀體痙攣、晶狀體-虹膜隔前移，都會導(dǎo)致惡性青光眼的發(fā)生[10，11]。與原發(fā)性閉角型青光眼比較，惡性青光眼睫狀體更厚，睫狀突更厚，晶體與睫狀體間距更小。任何原因?qū)е碌耐鬃铚D(zhuǎn)為虹膜晶狀體阻滯，導(dǎo)致后房消失，房水不能向前排出，逆流進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)，并在此積聚，玻璃體容積增加，晶狀體虹膜隔前移，導(dǎo)致惡性循環(huán)[12，13]。青光眼濾過性手術(shù)是導(dǎo)致惡性青光眼的主要誘因之一，手術(shù)刺激導(dǎo)致睫狀體水腫，濾過性手術(shù)術(shù)后早期過強(qiáng)濾過，患者術(shù)前本身有眼前節(jié)結(jié)構(gòu)異常等，術(shù)后導(dǎo)致晶狀體-虹膜隔前移，誘發(fā)惡性青光眼發(fā)生[14，15]。

在本次研究中，術(shù)后惡性青光眼患者術(shù)前眼軸更短，前房更淺。這提示在異常眼部解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，多個(gè)致病因素、發(fā)病機(jī)制共同參與了術(shù)后惡性青光眼的病例生理過程。在本次研究中，女性更容易發(fā)生術(shù)后惡性青光眼，有學(xué)者認(rèn)為這與女性晶狀體位置更為靠前有關(guān)。在本次研究中術(shù)后惡性青光眼患者年齡高于未發(fā)生惡性青光眼的患者，提示高齡患者更容易發(fā)生術(shù)后惡性青光眼。晶狀體會隨著年齡的增加而逐漸增大，老年人晶狀體膨脹，懸韌帶松弛，前后徑增加，晶體-虹膜隔前移，眼前節(jié)空間變小，更容易發(fā)生惡性青光眼。本次研究中發(fā)病時(shí)間在1周內(nèi)的患者在治療3天時(shí)平均眼壓低于術(shù)后1周后發(fā)病的患者，說明術(shù)后惡性青光眼發(fā)病時(shí)間早，并及早診斷及治療，治療效果更好。早發(fā)的惡性青光眼尚無發(fā)生粘連，主要與晶狀體痙攣、水腫有關(guān)，藥物治療效果較好，而1周后發(fā)病的患者，大多有粘連發(fā)生，藥物治療效果欠佳。

綜上所述，惡性青光眼是原發(fā)性閉角型青光眼濾過術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，高齡、女性、前房淺、眼軸短的患者更容易發(fā)生術(shù)后惡性青光眼。發(fā)病時(shí)間早的患者藥物治療效果較好，藥物治療欠佳的患者應(yīng)積極給予相應(yīng)的手術(shù)治療，避免病情的惡化。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高波，郝晨宇. 原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后出現(xiàn)惡性青光眼的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國基層醫(yī)藥，2016，23（7）：1036-1040.

[2] 莊曉彤，肖偉. 原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)治療方案探討[J]. 國際眼科雜志，2013，13（1）：173-174.

[3] 李小萍，高小明，楊路，等. 超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓療效觀察[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：451-452.

[4] 趙堪興，楊培增. 眼科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：177.

[5] 陳志敏. 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼臨床分析[J]. 眼科新進(jìn)展，2014，34（10）：959-962.

[6] 張為中，黃荔，馬健，等. 惡性青光眼的臨床分析[J]. 中華眼科雜志，2013，49（2）：126-129.

[7] 史強(qiáng)，謝安明，張小玲. 前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀觀察原發(fā)性閉角型青光眼激光虹膜周邊切除術(shù)后前房形態(tài)的改變[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（3）：208-211.

[8] 田卓. 影響閉角型青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（6）：63-64.

[9] 方洵曄. 影響閉角型青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼的相關(guān)危險(xiǎn)因素探析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：1856-1857.

[10] 呂旭菁，陳琴，范蓮，等. 惡性青光眼的危險(xiǎn)因素及防治對策[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，37（21）：2518-2520.

[11] 陳豫川，劉婭利，李宇，等. 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中并發(fā)惡性青光眼的處理與觀察[J]. 國際眼科雜志，2010，10（2）：378-380.

[12] 劉穎. 惡性青光眼20例臨床分析[J]. 國際眼科雜志，2011， 11（1）：160-161.

[13] 張建華，石榮先，連麗紅，等. 青光眼濾過術(shù)后合并睫狀體脈絡(luò)膜脫離的惡性青光眼[J]. 臨床眼科雜志，2010， 18（5）：419-421.

[14] 謝桂軍，李曼，張建峰，等. 原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（22）：1892-1894.

[15] 崔東，裴建星. 青光眼手術(shù)并發(fā)癥分析[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19（3）：291-292.

（收稿日期：2017-01-15）