王勝偉　陳益

[摘要] 目的 探討足部一蒂多瓣游離移植修復手部多處皮膚軟組織缺損的臨床效果。 方法 以我院23例手部多處皮膚軟組織缺損患者為研究對象，均予以足部一蒂多瓣游離移植修復，觀察修復效果。 結果 23例患者移植皮瓣均成活，隨訪18個月，23例患者的皮瓣外形良好，患者滿意度為95.7%，患者手部外形和功能評分為（7.6±0.8）分，優(yōu)良率91.3%。該組患者隨訪中供區(qū)創(chuàng)面均愈合，且功能無明顯影響。 結論 足部一蒂多瓣游離移植修復手部多處皮膚軟組織缺損效果良好。

[關鍵詞] 手損傷；外科手術；移植修復；多處缺損

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0055-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the repair of multiple hand skin and soft tissue defects by free implantation of one pedicle and multiple flaps of foot. Methods A total of 23 patients with multiple hand skin and soft tissue defects treated in our hospital were selected as the study subjects. They were all given the repair by free implantation of one pedicle and multiple flaps of foot. The repair effect was observed. Results All the 23 patients who were implanted by flaps all survived， followed up for 18 months. 23 patients had a good flap shape， with the patients' satisfaction degree of 95.7%. The patients' hand shape and function score was（7.6±0.8）， with the excellent good rate of 91.3%. The patients were followed up and the wound surface was all healed， and the function was not significantly affected. Conclusion The repair of multiple hand skin and soft tissue defects by free implantation of one pedicle and multiple flaps of foot is effective.

[Key words] Hand injury； Surgery； Implantation repair； Multiple defects

手部多處皮膚軟組織缺損多合并關節(jié)、肌腱、血管等外露，是手外傷的嚴重類型，嚴重影響患者的生活和工作。傳統(tǒng)多采取腹部皮瓣修復，但該手術后期需多次手術，增加患者痛苦，且不利于手部功能的康復[1]。皮瓣修復仍是修復手部軟組織缺損的理想方案，皮瓣的質地結構同手部相近，且血供豐富，對手部外形維持和功能恢復有重要臨床價值。足部皮瓣可利用動靜脈系統(tǒng)同受區(qū)吻合，達到良好的生理修復，降低手術風險[2，3]。手背部具有質地薄、皮下組織少、移動性較大等特點容易導致皮膚撕脫、壞死，多合并伸肌腱和掌骨外露，若處理不當則導致畸形。因此修復缺損時不僅要求正常形態(tài)、結構，更需要盡早恢復手的感覺和運動功能。手指缺損修復要求較高，如外觀、關節(jié)的運動、皮膚的感覺等，手指的特殊功能與其特殊皮膚解剖結構有密切關系[4，5]。足和手同源，皮瓣質地及結構與手相接近、血供豐富、帶有感覺神經，修復后手能恢復精細感覺，外形及功能和健手基本相同，因此足部逐步成為修復手部皮膚軟組織缺損的理想供區(qū)。本文對足部一蒂多瓣游離移植修復手部多處皮膚軟組織缺損的臨床效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2013年6月～2014年6月我院23例手部多處皮膚軟組織缺損患者為研究對象，男18例，女5例，年齡18～52歲，平均（35.6±9.6）歲，致傷原因：重物致傷10例，機器致傷8例，擠壓傷5例。缺損部位：手背區(qū)缺損7例，手掌區(qū)缺損3例，手指區(qū)缺損13例。上述患者入院后根據(jù)具體病情選擇足部一蒂多瓣游離移植修復手術。

1.2 手術方法

受區(qū)準備：臂叢+腰硬聯(lián)合麻醉處理，備好止血帶，對創(chuàng)面進行清創(chuàng)和止血，對合并骨折、肌腱損傷時，先固定修復。同時標記，或解剖受區(qū)血管、神經備用，根據(jù)創(chuàng)面缺損位置、面積等選擇皮瓣移植修復。

皮瓣設計：按創(chuàng)面面積設計皮瓣（略大于創(chuàng)面面積）：（1）單指末節(jié)脫套傷：第一趾蹼和跖背作切口，分別以踇趾腓側、第二趾脛側選擇1～2條皮下靜脈作皮瓣回流靜脈。向近端解剖至足背靜脈，于趾蹼處解剖第一跖底動脈作復合皮瓣營養(yǎng)動脈。吻合受區(qū)，第一跖背動脈或跖底動脈和指總動脈相吻合，足背靜脈同頭間靜脈相吻合，跖底固有神經與指總神經分支相吻合。（2）相鄰兩指、中節(jié)皮膚軟組織缺損、單指的掌背側皮膚軟組織缺損：第一趾蹼及跖背作切口，以踇趾腓側、第二趾脛側選擇皮下靜脈作皮瓣回流靜脈。向近端解剖至足背靜脈，于趾蹼處解剖第一跖底動脈，如第一跖背動脈為1型，第一跖背動脈為蒂，作復合皮瓣營養(yǎng)動脈。吻合受區(qū)，第一跖背動脈或跖底動脈同指總動脈吻合，足背靜脈同頭間靜脈吻合，跖底固有神經同指總神經分支縫合吻合。皮瓣移植：將皮瓣移植到受區(qū)，做好動脈、神經吻合，縫合數(shù)針固定皮瓣與創(chuàng)面。

術后處理：術后臥床制動，患手抬高并持續(xù)燈烤1周，同時給予“抗凝、抗痙攣、抗炎”治療，密切觀察皮瓣血循環(huán)狀態(tài)。術后 2 周，移植皮瓣成活后，開始手指主被動屈伸活動訓練。

1.3 觀察指標

觀察移植皮瓣的成活和供區(qū)創(chuàng)面愈合情況，隨訪18個月，對皮瓣外形進行評價，由患者作主觀評價，分為滿意、一般和不滿意。對手術前后患者的手部外形和手部功能進行評分，參照中華外科雜志制定的有關手部功能評價標準[6]，由兩名專業(yè)醫(yī)生予以評價，手部外形和手部功能各占5分，總分10分，分優(yōu)、良、中、差，9分以上為優(yōu)秀，8～9分為良好，6～7分為中，6分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析結果，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 移植后皮瓣情況及滿意度

23例患者移植皮瓣均成活，傷口1期愈合，隨訪18個月。23例患者的皮瓣外形良好（質地柔軟，皮膚彈性良好，顏色同周圍皮膚相近），該組患者隨訪中供區(qū)創(chuàng)面均愈合，且下肢功能無明顯影響，患者滿意度為95.7%（22/23），滿意22例，一般1例。見圖1。

2.2 手部外形和功能評分

患者手部外形和功能評分（7.6±0.8）分，明顯優(yōu)于術前（1.2±0.4）分（t=20.8，P<0.01），術后手部外形及功能評分中優(yōu)良患者例數(shù)為21例，差2例，優(yōu)良率為91.3%。

3 討論

手部多處皮膚軟組織缺損屬于嚴重損傷類型，多數(shù)患者的血管、神經均受損，傳統(tǒng)植皮手術難以恢復手部外形和功能，目前臨床上主要應用皮瓣修復手術進行治療。該類損傷伴有肌腱外露的掌側或背側多個手指的皮膚軟組織缺損，植皮術往往無法有效治療，一般選擇采用多個皮瓣分別修復，此類手術比較復雜，存在較大的手術風險，在許多相關報道[7-10]中提到。因此手部多處皮膚軟組織缺損修復時在皮瓣選擇上相對困難，需切取多個皮瓣，同時考慮移植皮膚有良好的血供。筆者認為針對手部復雜創(chuàng)傷，供區(qū)皮瓣選擇是手術的關鍵[11-15]。游離植皮是取中厚斷層皮片或全厚皮片，然后將其移植于手部創(chuàng)面，其缺點是中厚斷層皮片有攣縮及色素沉著，該術式雖操作簡便，但術后易形成瘢痕攣縮，色素沉著，不適合骨或肌腱等有深部組織外露。主要的皮瓣移植類型有前臂尺動脈游離穿支皮瓣、股前外側皮瓣、骨間后動脈逆行島狀串聯(lián)皮瓣、腹部皮瓣、足部皮瓣等。股前外側皮瓣、骨間后動脈逆行島狀串聯(lián)皮瓣、腹部皮瓣等需覆蓋整個創(chuàng)面，術后若有并指和臃腫需繼續(xù)手術，從而增加患者痛苦，相關報道[16，17]指出上述皮瓣修復后期手部功能恢復效果較差。足部皮瓣修復是目前臨床應用于手部損傷的有效方法，足部同手部的質地、色澤、厚度、組織結構相近，足部隱蔽性較好，有報道顯示足部作為皮瓣供區(qū)在修復皮膚軟組織缺損后，手部美觀度和功能明顯改善。

足部一蒂多葉皮瓣能夠利用一條動、靜脈系統(tǒng)與受區(qū)吻合，同時修復所有創(chuàng)面，避免多個皮瓣同時分別切取和吻合的過程[18]。該種修復移植方式大大降低了手術風險及勞動強度，減輕患者痛苦，縮短療程；對伴有指甲和指腹同時缺損的患者，可同時達到生理修復；一蒂多葉皮瓣可以隨意調整位置，修復遠、近和掌、背側創(chuàng)面。本文對足部一蒂多瓣游離移植修復手部多處軟組織缺損的效果進行探討，23例患者移植皮瓣均成活，患者對移植皮瓣的滿意度為95.7%，手部外形和功能評分明顯高于術前，且術后供區(qū)創(chuàng)面均愈合，供區(qū)功能未受到顯著影響，和國內外報道[19-22]結果基本一致。足部皮瓣攜帶的神經同受區(qū)神經吻合度良好，對術后手部功能的恢復有顯著作用。另外足部皮瓣的選擇具有靈活性，是其最顯著的優(yōu)點，即可根據(jù)手部缺損部位選取皮瓣，符合修復重建原則，也是其他皮瓣修復所無法比擬的。手部多處皮膚軟組織缺損修復中血管吻合尤為重要，臨床修復時需根據(jù)足部解剖和創(chuàng)面特點修復，一蒂多瓣能較好地滿足血管吻合的要求，保證手部組織血液循環(huán)。一蒂多瓣利用一條動脈、靜脈系統(tǒng)同受區(qū)動脈吻合，避免多個皮瓣同時切取及吻合過程，降低勞動強度和手術風險，有助于減少痛苦，縮短療程[23]。結合相關文獻[23-25]和多年臨床經驗，筆者認為一蒂多瓣的主要優(yōu)點：切取多皮瓣僅需吻合一組血管，縮短手術時間；皮瓣輕薄且?guī)Ц杏X神經，術后手部外形和感覺恢復良好；患者可行早期功能鍛煉，促進手部功能恢復。缺點主要有供區(qū)損傷，行走功能可能受到影響，因此皮瓣設計、切取及供區(qū)創(chuàng)面處理時應充分考慮足部功能影響可能。臨床對手部創(chuàng)面治療追求外形和功能均能令患者滿意，本文結果顯示足部一蒂多瓣修復能較好地滿足手部外形和功能的要求，降低手術風險。當然皮瓣修復僅是手部多處損傷的一環(huán)，恢復手部功能才是最終目的，術后早期漸進性、持續(xù)性功能康復是促進手部功能的重要內容。

綜上所述，足部一蒂多瓣游離移植可同時修復多個創(chuàng)面，操作靈活，美觀效果明顯，且利于手部功能的改善。

[參考文獻]

[1] 梁富旭，王凱，巨積輝.足部一蒂多瓣在修復手部復合組織缺損中的應用[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：146-147.

[2] Yu S，Zang M，Xu L，et al.Perforator propeller flap for oncologic reconstruction of soft tissue defects in trunk and extremities[J].Annals of Plastic Surgery，2015，77（4）：144-148.

[3] 蔡廣榮，李義強，劉強，等.兩種帶蒂皮瓣修復拇指皮膚缺損的療效比較[J].中華顯微外科雜志，2014，37（3）：269-271.

[4] Dogu B，Kuran B，Sirzai H，et al.The relationship between hand function，depression，and the psychological impact of trauma in patients with traumatic hand injury[J].International Journal of Rehabilitation Research，2014， 37（2）：105.