孟亞楠，高 萍，李穎蕾，崔保玲，王德超，王惠凌，金 鑫，劉海燕，蘇立凱△

(1.河北大學醫(yī)學院，河北保定 071000；2.河北大學附屬醫(yī)院神經內科，河北保定 071000)

6例自身免疫性腦炎的臨床特點及診斷方法研究

孟亞楠1，高 萍1，李穎蕾1，崔保玲2，王德超2，王惠凌2，金 鑫2，劉海燕2，蘇立凱2△

(1.河北大學醫(yī)學院，河北保定 071000；2.河北大學附屬醫(yī)院神經內科，河北保定 071000)

目的 探討自身免疫性腦炎不同類型的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診方法。方法 回顧性分析在河北大學附屬醫(yī)院就診的6例自身免疫性腦炎患者的臨床表現(xiàn)、檢查結果、治療及預后。結果 6例患者其中2例為抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體腦炎，2例富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGIl)抗體腦炎，2例抗γ-氨基丁酸B型(GABAB)受體抗體腦炎。患者均表現(xiàn)不同程度的癲癇、精神癥狀以及運動障礙等，臨床表現(xiàn)形式多樣，確診依靠血液及腦脊液檢查相關抗體陽性。早期進行免疫抑制療法聯(lián)合激素治療，未合并腫瘤患者預后較好，合并腫瘤患者預后不良。結論 對于以癲癇或者精神異常起病的患者，應考慮到自身免疫性腦炎的可能，及時行腰部穿刺進行腦脊液檢查。

腦炎；病毒性；自身免疫疾?。蛔陨砻庖咝阅X炎；鑒別診斷

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)是近年來被廣泛重視的一種神經系統(tǒng)疾病。該病曾一度診斷為“病毒性腦炎”，抗病毒治療效果并不理想。隨著自身免疫性抗體檢驗技術發(fā)展，AE患者重新確診并進行免疫治療，預后較好[1]。本文對河北大學附屬醫(yī)院2013-2016年收治的6例確診為AE的病例結合文獻資料進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年12月至2016 年6月在河北大學附屬醫(yī)院被確診為AE患者6例，其中男3例，女3例；年齡35～75歲，平均54歲。自發(fā)病到確診的平均時間為29 d，其中4例經過治療好轉，1例病情反復，1例死亡。

1.2 方法 對6例患者的臨床表現(xiàn)，腦脊液及血液的實驗室檢查，頭顱CT及磁共振成像(MRI)檢查，腦電圖檢查，治療方案及預后等病歷資料進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 主要采用統(tǒng)計學描述方法。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 6例患者均呈急性或亞急性起病，均表現(xiàn)為不同程度的癲癇發(fā)作及精神行為異常，其首發(fā)癥狀如下。(1)癲癇。4例患者以癲癇起病，1例為抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體腦炎，1例富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGIl)抗體腦炎，2例抗γ-氨基丁酸B型(GABAB)受體抗體腦炎。2例患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，全身抽搐發(fā)作伴有意識喪失，30 min內不可恢復；2例患者呈全面強直陣攣性發(fā)作，抽搐發(fā)作數(shù)分鐘后自行緩解，伴有意識喪失，抽搐緩解后意識可恢復。4例患者入院后也發(fā)生答非所問、胡言亂語、躁狂、幻覺、記憶缺失等邊緣系統(tǒng)受損癥狀。(2)精神行為異常：2例患者以精神行為異常起病，1例為NMDA受體抗體腦炎患者，表現(xiàn)為譫語；1例為LGI1抗體腦炎患者，表現(xiàn)為反應遲鈍。其他表現(xiàn)如下。3例患者入院后出現(xiàn)不同程度的抽搐發(fā)作，多為局部如面部或一側肢體不自主抽搐，發(fā)作形式多樣(嘴角抽搐、眨眼、流涎等)，1 min內可緩解。6例患者中有4例患者出現(xiàn)邊緣系統(tǒng)外受累的表現(xiàn)：(1)肢體活動障礙。1例GABAB受體抗體腦炎患者出現(xiàn)四肢活動障礙，肌力減弱、肌張力減低。(2)通氣功能障礙。1例GABAB受體抗體腦炎患者，1例NMDA受體抗體腦炎患者發(fā)生了通氣功能障礙，需呼吸機輔助呼吸。(3)病理征。1例NMDA受體抗體腦炎患者，1例LGI1抗體腦炎患者出現(xiàn)了雙側或單側病理征陽性。

2.2 腦電圖及腦脊液 6例患者均表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，但腦電圖有4例可見異常(1例NMDA受體抗體腦炎患者，1例LGI1抗體腦炎患者，2例GABAB受體抗體腦炎患者)，2例腦電圖無癲癇樣改變。腦脊液常規(guī)生化檢查只有2例患者有異常表現(xiàn)(1例NMDA受體抗體腦炎患者，1例GABAB受體抗體腦炎患者)：白細胞計數(shù)稍升高，蛋白數(shù)異常，余4例患者腦脊液常規(guī)生化檢查均未見明顯異常。6例患者進行自身免疫相關抗體檢查，均可檢測出自身免疫相關抗體：NMDA受體抗體、LGIl抗體、GABAB受體抗體。

2.3 頭顱MRI及正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT) 其中1例GABAB受體抗體腦炎患者頭顱MRI T2/快速液體衰減翻轉/恢復(FLAIR)相可見一側顳葉海馬高信號，PET-CT可見一側顳葉海馬低密度影，代謝明顯增高。其余5例患者頭顱影像學未見明顯責任病灶，見圖1～3。

圖1 頭顱MRIFLAIR相圖2 頭顱PET-CT橫斷面圖3 頭顱PET-CT融合圖像

2.4 腫瘤相關檢查 1例GABAB受體抗體腦炎患者合并肺部腫瘤，肺部CT可見占位病變，腫瘤標志物異常：NSE 20.74 ng/mL、CEA 8.03 ng/mL、CA125 126.60 U/L。5例患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤相關證據(jù)。

2.5 治療與預后 4例患者(2例NMDA受體抗體腦炎患者，2例LGI1抗體腦炎患者)應用丙種球蛋白聯(lián)合激素沖擊治療5 d后繼續(xù)小劑量激素維持治療，2例 GABAB受體抗體腦炎患者因家庭經濟原因拒絕應用丙種球蛋白而單用激素大劑量沖擊治療5 d后繼續(xù)小劑量激素維持治療。6例患者均給予抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物等對癥治療。其中1例NMDA受體抗體腦炎患者因精神癥狀自殺身亡，1例GABAB受體抗體腦炎患者因合并肺部腫瘤病情反復，預后不佳；余4例患者預后較好，其精神癥狀基本控制，癲癇不再發(fā)作。

3 討 論

AE是泛指一種由于機體免疫系統(tǒng)對神經元抗原成分產生異常免疫反應而導致的疾病。狹義的AE又稱為神經元表面抗體綜合征(neuronal surface antibody syndrome，NSAS)[2]。其中，NMDA受體屬于興奮性遞質受體；GABAB受體屬于抑制性遞質受體；LGI1屬于離子通道的亞單位或相關黏附分子[3]。目前認為，以卵巢畸胎瘤[4]及小細胞肺癌[5]為主的中樞神經系統(tǒng)以外的腫瘤可誘發(fā)上述神經元表面介導抗體(neuronal surface mediated antibody，NSAb)的產生，但非腫瘤患者則更為常見[6]，其免疫病理機制尚不清楚。在這些AE患者的腦脊液中可發(fā)現(xiàn)大量IgG抗體廣泛沉積于邊緣系統(tǒng)，進一步干擾正常神經突觸的傳遞，引發(fā)一系列臨床癥狀發(fā)生。

AE因其主要累及邊緣系統(tǒng)，臨床上以急性或亞急性起病的癲癇伴或不伴有認知障礙及精神癥狀為主要特點[7]，也可同時伴有邊緣系統(tǒng)外受累的表現(xiàn)，如眼震、肢體活動障礙、共濟失調、肢體陣攣、自主神經功能紊亂和通氣障礙等癥狀。部分患者在發(fā)病初期僅表現(xiàn)為不同程度的情緒或行為異常，無癲癇發(fā)作，常被誤當做精神病診治[8]。部分患者以癲癇起病，常被診為病毒性腦炎，抗病毒治療癲癇不能控制。因此臨床常因為誤診而延誤治療。

目前對于AE診斷標準尚無統(tǒng)一定論，常規(guī)腦脊液檢查、腦電圖、顱腦CT檢查均可無特殊表現(xiàn)，因此極易造成漏診、誤診。顱腦MRI對疾病診斷特異性也并不強，部分患者可出現(xiàn)顳葉內側和海馬的異常信號，表現(xiàn)為疾病早期的單側或雙側顳葉內側及海馬T2 FLAIR/T2WI高信號，PET-CT可發(fā)現(xiàn)部分腦葉高代謝[9]。影像檢查對該病的診斷有指導意義，但出現(xiàn)特異性表現(xiàn)的概率較低，故確診本病主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血或腦脊液中檢測到相關抗體陽性。由此可見，臨床上出現(xiàn)主要以癲癇起病，伴有記憶障礙、精神行為異常等邊緣性系統(tǒng)受累表現(xiàn)，則需高度懷疑AE的可能，并及時行顱腦MRI檢查以及腰穿查腦脊液自身免疫性抗體以確診本病。

早期確診并早期治療對本病的預后有著直接的關系。確診本病后，首先應進行腫瘤排查，條件允許應早期行PET-CT檢查，對于合并腫瘤的患者，應考慮首先手術切除腫瘤，越早進行腫瘤切除預后越好。而對于未合并腫瘤或腫瘤無法切除的患者，目前研究顯示，一線治療(主要包括丙種球蛋白、血漿置換、激素)后輔以長期免疫抑制治療一般預后較好[10]，但大部分學者更傾向于免疫球蛋白和激素的聯(lián)合應用。越早確診進行早期免疫抑制治療，預后越好。對于AE 的治療，除了免疫抑制聯(lián)合激素治療，給予止抽、鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀等對癥治療同樣十分重要。出院后應繼續(xù)給予小劑量激素維持治療，預后較好。

綜上所述，由于影像學技術的發(fā)展及抗體檢測技術的提高，拓展了臨床醫(yī)生對該病的了解。早期診斷、早期進行腫瘤排查，根據(jù)患者的不同情況選擇合適的治療方案，對改善患者預后至關重要。但該病的特異性診斷方法不強，抗體檢測方法也未普及，極易造成漏診、誤診而造成延誤診治。本文通過對該病的臨床特點、影像表現(xiàn)及其他輔助方法進行總結，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認識，減少誤診漏診率。但因為該病屬于少見病，本文入組病例數(shù)量尚少，結論可能片面，還需進一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.039

孟亞楠(1990-)，在讀碩士，主要從事神經內科方面研究。△

，E-mail:sulikai2008@163.com。

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