楊 雪，馮鐵男，李 萍

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院院部，上海 201318；3.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院部 201300)

老年手術(shù)患者不同診療方式與術(shù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性研究*

楊 雪1，馮鐵男1，李 萍2,3△

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院院部，上海 201318；3.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院部 201300)

目的 分析診療方式與老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性。方法 采集某三級(jí)綜合醫(yī)院2013-2015年70歲以上1 932例手術(shù)患者病案首頁記載的診療信息：收治科室、入院方式(急診或門診入院)、切口類別、手術(shù)方式、手術(shù)級(jí)別。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后轉(zhuǎn)歸死亡或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析診療方式與術(shù)后轉(zhuǎn)歸對(duì)并發(fā)癥或病死率的影響。結(jié)果 入院情況、切口類別是老年患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素；入院情況、切口類別、是否微創(chuàng)、手術(shù)級(jí)別是老年手術(shù)是術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 為減少老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)評(píng)估入院情況和切口類別對(duì)老年患者手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的影響。

手術(shù)后期間；老年人；診療方式；手術(shù)結(jié)果

老年患者易患多系統(tǒng)疾病，在是否接受手術(shù)治療的問題上，存在是否手術(shù)與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的疑問。有學(xué)者在生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(POSSUM)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[1]。但對(duì)于與老年患者相關(guān)的診療方式少見相關(guān)研究。因此，本文采集上海某綜合醫(yī)院2013-2015年1 932例大于或等于70歲的骨科、普外科、泌尿外科手術(shù)的患者資料，綜合分析診療方式與老年患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，為臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式時(shí)提供參考依據(jù)，減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)，調(diào)取某三級(jí)綜合醫(yī)院2013-2015年骨科、普外科、泌尿外科手術(shù)患者病例13 696例，其中，≥70歲手術(shù)患者1 932例。

1.2 方法 根據(jù)70歲以上手術(shù)患者病案首頁記錄的信息收集老年患者與診療方式相關(guān)的數(shù)據(jù):患者入院情況、手術(shù)科室、切口類別、是否微創(chuàng)、手術(shù)級(jí)別5項(xiàng)變量信息，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后轉(zhuǎn)歸死亡或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析診療方式與術(shù)后轉(zhuǎn)歸對(duì)并發(fā)癥或病死率的影響。切口類別分為無切口、清潔切口、半污染切口、污染切口；手術(shù)級(jí)別根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜疑難程度和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，分為Ⅰ級(jí)手術(shù)、Ⅱ級(jí)手術(shù)、Ⅲ級(jí)手術(shù)和Ⅳ級(jí)手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生率分別為因變量，以5項(xiàng)診療方式指標(biāo)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況 該院大于或等于70歲手術(shù)的患者1 932例，男861例，女1 071例；術(shù)后發(fā)生死亡14例(0.72%)，并發(fā)癥264例(13.66%)。骨科大于或等于70歲手術(shù)患者991例，死亡1例(0.10%)，術(shù)后并發(fā)癥142例(14.33%)；普外科大于或等于70歲手術(shù)患者579例，死亡12例(2.07%)，術(shù)后并發(fā)癥101例(17.44%)；泌尿外科大于或等于70歲手術(shù)患者362例，死亡1例(0.28%)，術(shù)后并發(fā)癥21例(5.80%)。

2.2 不同診療方式的老年手術(shù)患者術(shù)后病死率的比較 ≥70歲的手術(shù)患者中，急診入院手術(shù)的有359例，術(shù)后死亡8例(2.23%)；普通門診入院手術(shù)的有1 573例，術(shù)后死亡6例(0.38%)；兩種入院方式的老年手術(shù)患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。普外科術(shù)后病死率高于骨科和泌尿外科，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無切口手術(shù)術(shù)后病死率0.44%，清潔切口手術(shù)后病死率0.09%，半污染切口手術(shù)后病死率2.08%，污染切口手術(shù)后病死率1.47%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。是否微創(chuàng)和手術(shù)級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同診療方式對(duì)老年患者術(shù)后病死率的影響比較

a:Pearsonχ2；b:似然比統(tǒng)計(jì)量；c:連續(xù)校正卡方值。無切口：手術(shù)是在人體自然腔道內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)。

2.3 不同診療方式的老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 ≥70歲的手術(shù)患者中，急診入院與普通門診入院手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。污染和半污染切口的術(shù)后并發(fā)癥率高于清潔切口和無切口的手術(shù)，切口手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率高于微創(chuàng)手術(shù)，Ⅳ級(jí)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率高于低級(jí)別手術(shù)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同診療方式對(duì)老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響比較

續(xù)表2 不同診療方式對(duì)老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響比較

a:Pearsonχ2；b:似然比統(tǒng)計(jì)量；c:連續(xù)校正卡方值。

2.4 不同診療方式與術(shù)后病死率的相關(guān)性分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院情況、切口類別是老年患者術(shù)后病死的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 不同診療方式與術(shù)后病死率的相關(guān)性分析

2.5 不同診療方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性 入院情況、切口類別、是否微創(chuàng)、手術(shù)級(jí)別是老年患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 不同診療方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性

3 討 論

Donegan等[2]指出，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)手術(shù)的耐受能力明顯降低，如因此患者、家屬及外科醫(yī)生知難而退選擇保守治療可能會(huì)使患者面臨長(zhǎng)期臥床引發(fā)如肺部感染、尿路感染、褥瘡和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的可能性，甚至導(dǎo)致死亡[3]；實(shí)施手術(shù)成功可防止了長(zhǎng)期臥床并提高了老年人的生活質(zhì)量，但面臨著手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的挑戰(zhàn)。Tzimas等[4]認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的差異性，如術(shù)前低估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行有效的術(shù)前干預(yù)就采取手術(shù)治療，可能會(huì)使部分患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。但Merani 等[5]的研究表明，超高年齡(80歲以上)和術(shù)前并發(fā)癥不應(yīng)該作為手術(shù)治療的限制因素，老年或并發(fā)癥的數(shù)量不能預(yù)測(cè)手術(shù)的死亡和并發(fā)癥發(fā)生率。因此，為臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式時(shí)提供參考依據(jù)，減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，綜合分析診療方式與老年患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性是非常有必要的。

不同的入院方式、切口類別、收治科室之間的老年患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率不同；急診入院、污染切口的患者較門診入院、其他切口類別的患者術(shù)后發(fā)生死亡和并發(fā)癥的可能性更大。骨科的患者以創(chuàng)傷疾病居多，多以急診方式入院[6]，手術(shù)也多為急診手術(shù)，因此應(yīng)做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和術(shù)后的管理，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)開展手術(shù)[7]。普外科的患者多為污染切口手術(shù)，病情較危重，術(shù)前患者的各系統(tǒng)的指標(biāo)調(diào)整對(duì)避免術(shù)后發(fā)生切口感染和肺部感染都是非常重要的[8]。

不同的收治科室之間患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率有差異，但與總體老年患者手術(shù)后是否發(fā)生死亡或發(fā)生并發(fā)癥并無統(tǒng)計(jì)意義上的相關(guān)性?？赡苓€是與患者本身的疾病的復(fù)雜程度有關(guān)。

是否采用微創(chuàng)手術(shù)和手術(shù)的級(jí)別之間的老年患者術(shù)后病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從相關(guān)性來看，切開手術(shù)和Ⅳ級(jí)手術(shù)與老年患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是有相關(guān)性的，與術(shù)后病死率的發(fā)生不相關(guān)。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，普外科在肝膽、胃腸疾病的治療中，越來越多地采用了腔鏡技術(shù)，治療發(fā)生切口感染、肺部感染的概率大大減少[9]，微創(chuàng)手術(shù)所選擇的病例與開腹手術(shù)的患者復(fù)雜程度也相當(dāng)[10]。技術(shù)的發(fā)展使得手術(shù)方式的選擇和手術(shù)級(jí)別對(duì)手術(shù)后死亡的影響越來越小，在術(shù)后并發(fā)癥方面看，手術(shù)級(jí)別的影響程度還是高于手術(shù)入路方式。

老年患者手術(shù)治療能夠改善生活質(zhì)量，但手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅受到本身基礎(chǔ)疾病的影響，同時(shí)也受到入院方式、切口類別、是否微創(chuàng)、手術(shù)大小等診療方式的影響，越是急診入院、切口污染程度高、開腹手術(shù)和大手術(shù)，對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響越大，具有正向的相關(guān)性。其中急診入院方式和切口的污染程度與老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生程度最密切。收治科室雖然在本次數(shù)據(jù)的分析中與老年手術(shù)患者的術(shù)后死亡及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)性不明顯，但不同手術(shù)科室之間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是有差異的，不僅體現(xiàn)在發(fā)生率上，在發(fā)生種類方面也有明顯的不同。因此各手術(shù)科室的手術(shù)醫(yī)生在評(píng)估老年手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，既要考慮患者自身并發(fā)癥情況，同時(shí)也要評(píng)估診療方式的影響。

[1]陳海云,胡瀛宇,何澤慧,等.老年髖部骨折手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系的建立與臨床應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(11):3007-3011.

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[6]于榮華，梁朝革，唐獻(xiàn)忠,等.老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及住院時(shí)間的相關(guān)因素研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(24)：2482-2485.

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Study on the correlation between different treatment methods and postoperative outcome in elderly patients*

YangXue1,FengTienan1,LiPing2,3△

(1.SchoolofMedicine,TongjiUniversity,Shanghai200092,China；2.AdministrativeOffice,ZhoupuHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofMedicine&HealthScience,Shanghai201318,China;3.AdministrativeOffice,GuangmingTraditionalChineseMedicineHospital,Shanghai201300,China)

Objective To analyze the correlation between the diagnosis and treatment and the postoperative death and complication of the elderly patients.Methods A total of 1 932 cases of surgical patients (over 70 years old) were collected from a three-level general hospital 2013-2015.Their medical information of the treatment methods were recorded,including incision category,surgical approach,surgical grade and patient outcome after surgery(death or postoperative complications).Then we analyzed the incidence of death or postoperative complications,as well as the effects of treatment and postoperative outcome on complications or mortality.Results The admission status and incision type were the risk factors of postoperative death in elderly patients.Admission status pollution type,surgical approach and surgical grade were the risk factors of postoperative complications.Conclusion In order to reduce the risk of postoperative death and complications in elderly patients,the effect of admission and incision on the postoperative risk of elderly patients should be evaluated.

postoperative period;aged；treatment way;surgical outcomes

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.027

上海市衛(wèi)計(jì)委課題資助項(xiàng)目(20134130)；上海市浦東新區(qū)科委課題資助項(xiàng)目(PKJ2014-Y32)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃(PWR12012-06)。 作者簡(jiǎn)介：楊雪(1989-)，在讀碩士，主要從事公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)方面研究?！?/p>

，E-mail:yiwuchulp@126.com。

R619

A

1671-8348(2017)14-1953-03

2016-11-25

2017-02-02)