鄧 巍，姜海行，覃山羽△

(1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 535000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧 530021)

造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡對上消化道及毗鄰占位的診斷價值

鄧 巍1，姜海行2，覃山羽2△

(1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 535000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧 530021)

目的 探討造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡(CE-EUS)對上消化道及毗鄰占位的診斷價值。方法 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年6月至2015年3月收治的上消化道及毗鄰占位性病變180例，均進(jìn)行CE-EUS檢查，通過觀察實(shí)性占位的血流灌注增強(qiáng)特征作出初步診斷，并與超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(EUS-FNA)和(或)組織病理學(xué)結(jié)果、膽道刷檢細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果、手術(shù)病理結(jié)果、CT、磁共振成像(MRI)及隨訪結(jié)果的綜合判斷結(jié)果進(jìn)行對比分析，全面總結(jié)分析各實(shí)性占位內(nèi)鏡超聲造影特點(diǎn)。結(jié)果 180例上消化道及毗鄰占位中，CE-EUS與最終診斷符合169例，不符合11例，診斷符合率為93.9%。結(jié)論 CE-EUS可引導(dǎo)EUS-FNA穿刺，提高EUS-FNA陽性率。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；造影劑；造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)；上消化道及毗鄰占位；血流灌注特征；診斷

常規(guī)超聲內(nèi)鏡是診斷上消化道及毗鄰占位的準(zhǔn)確手段之一，但它未能顯示病灶血流灌注特征，不能對腫瘤良惡性提供客觀依據(jù)，僅依據(jù)常規(guī)超聲內(nèi)鏡影像判斷占位病變性質(zhì)有較大局限性[1]。而造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡術(shù)(contrast-enhanced endoscopic ultrasonography，CE-EUS)檢查與超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)相結(jié)合，能清晰顯示消化道管壁、毗鄰結(jié)構(gòu)病變及占位血流灌注特征，是超聲影像診斷學(xué)領(lǐng)域一個重要進(jìn)展[2]。如同時行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)，還可獲取占位組織細(xì)胞，為臨床提供病理學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步提高確診率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察對象為2014年6月至2015年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的180例患者，經(jīng)胃鏡、EUS、腹部B超、CT、磁共振成像(MRI)、上消化道鋇餐等發(fā)現(xiàn)或疑有上消化道及毗鄰占位。其中男114例(63.3%)，女66例(36.7%)，年齡19～82歲，中位年齡 52 歲。所有患者行CE-EUS前均完善凝血功能、心電圖、胸片、電解質(zhì)等相關(guān)檢查，排除有嚴(yán)重心、肺疾病難以耐受內(nèi)鏡操作或麻醉的患者和凝血功能障礙的患者。所有患者均事先簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 CE-EUS采用Prosound F75主機(jī)及GF-UCT260電子凸陣掃描超聲胃鏡，超聲胃鏡掃描范圍可達(dá)180°，支持造影諧波功能，能幫助評估可疑占位，能同時進(jìn)行EUS-FNA，穿刺針選用Wilson-Cook 22G。采用六氟化硫微泡(Sono Vue)超聲造影增強(qiáng)劑，它包含SF6氣體59 mg及凍干粉25 mg。使用時向小瓶內(nèi)注入5.0 mL生理鹽水并用力振搖后形成微泡混懸液，隨后將2.4 mL混懸液抽至注射器并勻速注入淺靜脈，注射完畢后予5.0 mL生理鹽水進(jìn)行沖管。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有接受CE-EUS檢查患者，術(shù)前禁食8 h以上，檢查前常規(guī)口服二甲硅油散及利多卡因膠漿，建立靜脈通道。如需同時進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)或EUS-FNA，應(yīng)準(zhǔn)備患者近3 d凝血功能、血常規(guī)、生化6項(xiàng)、心電圖等檢查結(jié)果，準(zhǔn)備EUS-FNA、ESD手術(shù)用物，如穿刺針、載玻片、ESD配件、黏膜下注射劑、鈦夾等。

1.3.2 檢查方法 對于上消化道占位患者，先行胃鏡直接觀察病灶情況，如部位、大小、形態(tài)等，后在EUS下觀察目標(biāo)病灶管壁的層次結(jié)構(gòu)、邊界、回聲、切面大小，判斷病灶的起源及有無浸潤。對于上消化道毗鄰占位，如縱膈、壺腹部、腎上腺、腹腔等，直接在EUS下觀察病灶情況。鎖定目標(biāo)病灶后注射Sono Vue，同時對EUS彩色多普勒圖像進(jìn)行全程錄像，錄像至增強(qiáng)效應(yīng)基本消失為止，以備結(jié)果分析，同時密切觀察占位的血流灌注情況，觀察內(nèi)容包括增強(qiáng)模式、增強(qiáng)時相及增強(qiáng)強(qiáng)度，對多發(fā)占位患者應(yīng)選擇1～2個病灶進(jìn)行重點(diǎn)觀察。全過程由2～3名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對造影結(jié)果進(jìn)行綜合分析并作出診斷。如需獲取細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)結(jié)果，隨后行EUS-FNA、ESD、膽道刷檢等。

1.3.3 觀察指標(biāo) 回放受檢病灶的彩色多普勒圖像錄影，仔細(xì)觀察血流灌注的增強(qiáng)情況，內(nèi)容包括增強(qiáng)模式、增強(qiáng)時相及增強(qiáng)強(qiáng)度。(1)增強(qiáng)模式根據(jù)造影增強(qiáng)達(dá)到峰值時EUS彩色血流信號的形態(tài)特征，分為以下3型：Ⅰ型為點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅱ型為棒狀增強(qiáng)；Ⅲ型為斑塊狀增強(qiáng)。(2)增強(qiáng)時相根據(jù)占位與周圍正常組織在注射Sono Vue后血流信號出現(xiàn)增強(qiáng)和開始消退的先后，從而判斷病灶增強(qiáng)時相的特點(diǎn)。主要有快進(jìn)快退、快進(jìn)慢退、慢進(jìn)快退及慢進(jìn)慢退4種類型。(3)增強(qiáng)強(qiáng)度根據(jù)造影增強(qiáng)達(dá)峰值時血流信號面積所占比例分為4級：1級，<25%；2級，≥25%～<50%；3級，≥50%～<75%；4級，≥75%。

2 結(jié) 果

2.1 各部位占位構(gòu)成比 180例患者經(jīng)胃鏡、EUS、腹部B超、CT、MRI發(fā)現(xiàn)占位，其中46例(25.6%)為食管占位，48例(26.7%)為胃占位，12例(6.7%)為十二指腸占位，26例(14.4%)為肝臟占位，8例(4.4%)為腎上腺占位，16例(8.9%)為縱膈占位，24例(13.3%)為腹腔占位。180例患者均行CE-EUS，以超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和(或)組織病理學(xué)結(jié)果、膽道刷檢細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果、手術(shù)病理結(jié)果、CT結(jié)果、MRI結(jié)果及隨訪結(jié)果的綜合判斷為最終診斷。

2.2 CE-EUS初步診斷結(jié)果 食管病變46例：平滑肌瘤23例，食管癌22例，結(jié)核1例。胃病變48例：間質(zhì)瘤20例，胃癌14例，異位胰腺12例，胃腔外壓迫2例。十二指腸病變12例：間質(zhì)瘤8例，脂肪瘤4例。肝臟病變26例：肝細(xì)胞癌20例，血管瘤4例，肝膿腫2例。腎上腺病變8例：腎上腺轉(zhuǎn)移癌6例，囊腫2例。縱膈病變16例：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌12例，淋巴結(jié)結(jié)核4例。腹腔病變24例：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌17例，淋巴結(jié)結(jié)核6例，畸胎瘤1例。

2.3 最終診斷結(jié)果 本研究180例患者均行CE-EUS檢查，以病理、影像學(xué)、隨訪結(jié)果綜合判斷為最終診斷。其中行病理活檢確診30例，行ESD術(shù)后病理確診60例，行EMR術(shù)后病理確診12例，行EUS-FNA確診48例，行ERCP膽道刷檢確診6例，外科手術(shù)病理確診10例，行常規(guī)影像學(xué)CT、MRI、EUS檢查并隨訪患者已達(dá)臨床確診14例。最終確診97例為惡性病變， 83例為良性病變。食管病變中CE-EUS初步診斷食管平滑肌瘤23例，其中1例行ESD術(shù)后病理為食管平滑肌肉瘤。診斷食管結(jié)核1例，病理活檢提示食管癌。胃病變中CE-EUS初步診斷胃癌14例，其中2例ESD術(shù)后病理為淋巴瘤，另1例行EUS-FNA病理為惡性間質(zhì)瘤，已行外科手術(shù)，術(shù)后病理同EUS-FNA診斷。診斷胃間質(zhì)瘤20例，其中1例ESD術(shù)后病理為類癌。肝臟病變中CE-EUS初步診斷肝細(xì)胞癌20例，其中1例外科術(shù)后病理為膽管細(xì)胞癌。診斷肝膿腫2例，1例行EUS-FNA病理為膽管細(xì)胞癌，另1例行ERCP膽道刷檢確診為膽管細(xì)胞癌?？v膈病變中CE-EUS初步診斷淋巴結(jié)結(jié)核4例，其中1例行EUS-FNA，所取材行細(xì)胞塊及免疫組織化學(xué)，結(jié)果提示肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔病變中CE-EUS初步診斷淋巴結(jié)結(jié)核6例，其中1例經(jīng)EUS-FNA取材后行細(xì)胞塊及免疫組織化學(xué)，結(jié)果提示肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其余病例CE-EUS初步診斷均與最終診斷相符。CE-EUS總診斷符合率為93.9%(表1)。各部位占位CE-EUS特點(diǎn)見表2。

表1 各部位占位CE-EUS初步診斷與最終診斷比較

表2 各部位占位CE-EUS特點(diǎn)

續(xù)表2 各部位占位CE-EUS特點(diǎn)

2.4 典型病例 病例1，女，24歲，因“反復(fù)上腹部悶脹、發(fā)熱2個月”入院，行胃鏡檢查示“胃體前壁見一大小約3.0 cm×3.0 cm隆起，表面形成淺潰瘍，診斷為胃體隆起性質(zhì)待查”(圖1)，EUS示“胃體對應(yīng)病變起源于黏膜層，低回聲，回聲不均勻，擬診胃體黏膜隆起：胃息肉？胃癌？”(圖2)，CE-EUS示“高增強(qiáng)，呈快進(jìn)慢退型，擬診胃體黏膜隆起：淋巴瘤可能性大”(圖3)，遂行ESD術(shù)(圖4、5)，大體標(biāo)本送檢。術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果提示“瘤細(xì)胞表達(dá)Ki67陽性率約90%，CD20(+),CD79a(+),CD3(-),Bcl-6(+)，CD10(-),CK(-),診斷B細(xì)胞淋巴瘤”(圖6)。

圖1 胃鏡結(jié)果圖2 EUS結(jié)果圖3 CE-EUS結(jié)果

圖4 胃體腫物ESD術(shù)圖5 胃體腫物ESD術(shù)圖6 病例1光鏡下圖像(HE,×100)

圖7 CT結(jié)果圖8 EUS結(jié)果圖9 CE-EUS結(jié)果

病例2，女，40歲，因“右上腹脹痛3月余”入院，本院增強(qiáng)CT 提示“肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)大小不等的類圓形低密度影，考慮為肝轉(zhuǎn)移瘤可能性大”(圖7)；EUS提示“肝左葉見多個大小不等的類圓形低密度影，邊緣較清晰，較大病灶直徑約3.0 cm×2.5 cm，考慮為肝轉(zhuǎn)移瘤”(圖8)；CE-EUS示“肝占位呈低增強(qiáng)，慢進(jìn)慢退型，擬診肝轉(zhuǎn)移瘤”(圖9)；遂行EUS-FNA(圖10)；細(xì)胞學(xué)涂片及免疫組織化學(xué)結(jié)果提示“可見核異形細(xì)胞，CK18(+),CK19(+),CK20(-),CD20(-),CD79a(-),CD4(-),診斷膽管上皮來源癌”(圖11)。

圖10 EUS-FNA結(jié)果圖11 病例2光鏡下圖像(HE,×400)

3 討 論

超聲內(nèi)鏡是目前診斷消化道黏膜下病變較為準(zhǔn)確的方法[4-6]，如能與超聲造影增強(qiáng)技術(shù)相結(jié)合，通過利用微氣泡導(dǎo)致被掃查對象界面回聲的聲阻抗差改變，就能觀察占位血流灌注特征，判別病變血管結(jié)構(gòu)，有助于占位病變性質(zhì)的鑒別[7]，進(jìn)而提高超聲診斷和鑒別診斷的能力。

普通胃鏡觀察上消化道占位多表現(xiàn)為黏膜或黏膜下隆起，菜花樣或半球狀，寬基底，邊界清，黏膜層病變通過常規(guī)活檢一般可以確診，但對于黏膜下病變，內(nèi)鏡取檢多不滿意，往往因取材表淺或取材過少而無法判斷病變性質(zhì)。對于上消化道毗鄰占位及腔外生長病變，胃鏡下可為陰性表現(xiàn)。腹部B超常受胃腸腔氣體及腹壁脂肪組織等因素干擾，造成誤診、漏診。因此，對非局限于或非來源于黏膜層病變的大小、來源、性質(zhì)及累及深度，常規(guī)內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查手段無法判斷，極易導(dǎo)致漏診、誤診及延診，限制了進(jìn)一步治療措施的選擇、開展與實(shí)施，尤其是腫瘤的內(nèi)鏡下治療[8]。對黏膜下層病變診斷有優(yōu)勢的普通超聲內(nèi)鏡，主要顯示病灶起源、大小、形態(tài)、回聲，無法提供其血流灌注特征，在良惡性判斷上有局限，不能指導(dǎo)EUS-FNA的靶向穿刺活檢。而本研究的CE-EUS診斷方法則彌補(bǔ)了上述不足，清晰顯示病灶血流灌注特征，對占位良惡性的檢測和區(qū)分提供客觀依據(jù)。本研究還將腔外壓迫納入討論范圍，嚴(yán)格意義上說，腔外壓迫不屬于消化道腫瘤范疇，但常規(guī)內(nèi)鏡往往難以鑒別，需要借助其他手段，如CE-EUS進(jìn)一步明確。

CE-EUS能使病灶內(nèi)部血流異常灌注區(qū)清晰顯示，它如同超聲彈性成像學(xué)一樣[9]，在EUS-FNA前獲取病灶性質(zhì)初步判斷，更好地引導(dǎo)EUS-FNA對上消化道及毗鄰占位穿刺，成功獲取組織行病理及免疫組織化學(xué)等檢查，提高陽性率，可更好地確定病變性質(zhì),對指導(dǎo)治療具有非常重要的意義[10-13]。對于某些穿刺部位不理想，血管橫跨，穿刺距離太遠(yuǎn)而不適合行EUS-FNA的病灶，CE-EUS提供的客觀依據(jù)是對診斷的進(jìn)一步補(bǔ)充。該技術(shù)的發(fā)展主要應(yīng)用于胰腺疾病的診斷中,目前已逐漸應(yīng)用于上消化道及毗鄰占位的診斷[14-17]。

本組研究病例以食管、胃、肝臟、腹腔病例數(shù)居多，這是臨床上最常見、最多發(fā)的病種。食管病變中以平滑肌瘤的發(fā)生率最高，胃則以間質(zhì)瘤最為常見，CE-EUS示食管平滑肌瘤多起源于黏膜肌層，低增強(qiáng)，而胃低度惡性間質(zhì)瘤多起源于固有肌層，整個瘤體呈現(xiàn)高增強(qiáng)，如為高度惡性間質(zhì)瘤則表現(xiàn)在瘤體周邊高增強(qiáng)，內(nèi)部低增強(qiáng)表現(xiàn)，這與腫瘤滋養(yǎng)血管多位于瘤體周邊，距離血管越近，腫瘤細(xì)胞生長越活躍，而遠(yuǎn)離血管的腫瘤中央細(xì)胞容易壞死相關(guān)。此外，Okai 等[18]發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊有聲暈、回聲相對較高多的為間質(zhì)瘤，平滑肌瘤無此聲暈。肝臟病變中以肝細(xì)胞癌發(fā)病率最高，腹腔病變以肝癌并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，肝細(xì)胞癌(HCC)超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)為低增強(qiáng)，快進(jìn)快退，這與HCC在增強(qiáng)CT上的表現(xiàn)類似[19-21]。而肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲造影特點(diǎn)亦為低增強(qiáng)，但呈慢進(jìn)快退型。相對于經(jīng)腹超聲造影在肝占位的應(yīng)用，CE-EUS不僅避免了腹壁及腸氣干擾所致部分切面觀察不清，還能引導(dǎo)EUS-FNA，對穿刺物采取細(xì)胞塊的制作和免疫細(xì)胞化學(xué)的輔助診斷，有助于確定病變的良惡性質(zhì)及確定病變的類型[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對普通內(nèi)鏡或常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的占位存在可疑時，常規(guī)行CE-EUS可減少漏診及誤診的發(fā)生率，且六氟化硫微泡極其穩(wěn)定，在血液中存留時間較長，為超聲檢查提供足夠時間，安全有效，無明顯不良反應(yīng)[22]。CE-EUS能在無法進(jìn)行EUS-FNA或因穿刺取材太少無法明確病灶性質(zhì)時提供另一種診斷依據(jù)，也能引導(dǎo)EUS-FNA在病灶血流相對豐富的區(qū)域進(jìn)行穿刺取檢。因此，CE-EUS可提高EUS-FNA單次穿刺陽性率。

綜上所述，CE-EUS能對上消化道及毗鄰占位進(jìn)行初步定性診斷及引導(dǎo)EUS-FNA穿刺活檢，提高EUS-FNA單次穿刺陽性率，為患者的診治方案提供有力參考，在臨床中有較高的應(yīng)用價值。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound endoscopy for upper gastrointestinal tract and adjacent lesions

DengWei1,JiangHaixing2,QinShanyu2△

(1.DepartmentofGastroenterology,QinzhouMunicipalSecondPeople′sHospital,Qinzhou,theGuangxiZhuangAutonomousRegion535000,China;2.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospital,GuangxiMedicalUniversity,Nanning,theGuangxiZhuangAutonomousRegion530021,China)

Objective To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound endoscopy(CE-EUS) for the upper gastrointestinal tract and adjacent lesions.Methods One hundred and eighty samples of upper gastrointestinal tract and adjacent lesions in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from June 2014 to March 2015 were collected and performed CE-EUS.The preliminary diagnosis was taken by observing the features of various kinds of solid mass,which was conducted the contrastive analysis with the results of fine needle aspiration cytology(EUS-FNA) and (or) histopathology, biliary brush cytology smear results,operative pathologic findings,and CT,MRI scans and follow-up results.Results In 180 cases of gastrointestinal tract and adjacent placeholder,169 cases of CE-EUS were in line with the final results,while 11 cases were not consistent,and the diagnostic consistency rate was 93.9%.Conclusion CE-EUS can guide EUS-FNA puncture for increasing its positive rate..

tomography,X-ray computed;contrast media;contrast-enhanced ultrasound endoscopy;upper gastrointestinal tract and adjacent lesion;blood perfusion features;diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.021

鄧巍(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化道早期癌診治的研究?！?/p>

，E-mail:qsy0511@163.com。

R735

A

1671-8348(2017)14-1933-05

2016-12-02

2017-01-20)