斯 焱，張上上，張 鵬，韓 杰，朱江偉，畢夢(mèng)娜，李 鐘，陳經(jīng)勇

(四川省骨科醫(yī)院老年骨科，成都 610041)

全髖置換聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨治療Crowe Ⅳ型DDH近期療效觀察*

斯 焱，張上上，張 鵬，韓 杰，朱江偉，畢夢(mèng)娜，李 鐘，陳經(jīng)勇

(四川省骨科醫(yī)院老年骨科，成都 610041)

目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)的近期療效。方法 2012年3月至2015年3月對(duì)14例患者(16髖)行股骨轉(zhuǎn)子下截骨組配式假體(S-ROM)股骨柄假體全髖關(guān)節(jié)置換治療，觀察其近期療效。結(jié)果 所有患者均選用S-ROM假體，行股骨轉(zhuǎn)子下橫形截骨，截骨長(zhǎng)度2.0～3.5 cm。本組隨訪時(shí)間平均19個(gè)月，未出現(xiàn)脫位、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；術(shù)前Harris評(píng)分平均42.3分，術(shù)后9個(gè)月Harris評(píng)分平均90.4分。術(shù)前肢體平均縮短6.4 cm，術(shù)后平均延長(zhǎng)4.3 cm。術(shù)后X線片示臼杯及股骨柄假體位置良好。術(shù)后6個(gè)月截骨處均獲得骨性愈合。結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨治療CroweⅣ型DDH近期療效滿意。

髖；股骨；截骨術(shù)；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；人工全髖關(guān)節(jié)置換：轉(zhuǎn)子下短縮截骨

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)中Crowe Ⅳ型應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療的難度大，并發(fā)癥多。本文對(duì)本科2012年3月至2015年3月期間治療的14例患者(16髖)進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2015年3月本科收治的CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者14例共16髖?；颊呔鶠榕?；平均年齡53歲(35～69歲)；單側(cè)12例，雙側(cè)2例；均用股骨轉(zhuǎn)子下截骨組配式假體(S-ROM)股骨柄假體全髖關(guān)節(jié)置換治療。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝骨盆正位片、患髖側(cè)位片及髖部CT，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度、股骨髓腔的大小及旋轉(zhuǎn)中心需下移的高度，根據(jù)檢查結(jié)果制訂相應(yīng)手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)正側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露手術(shù)野，截除股骨頭及部分股骨頸。確定真臼位置后以髖臼銼進(jìn)行磨銼(外展40°～45°，前傾10°～20°)，至有新鮮出血的軟骨下骨床，安放臼杯并輔以螺釘固定。股骨端髓腔開(kāi)口并以髓腔鉆擴(kuò)髓完畢后，于小轉(zhuǎn)子下1 cm處橫行截?cái)?。將股骨柄試模安放于近段股骨中，?fù)位于髖臼假體內(nèi)，牽引股骨遠(yuǎn)端，確保坐骨神經(jīng)未受到過(guò)度牽拉，松解過(guò)緊的髂腰肌和前側(cè)軟組織，橫行截除股骨干遠(yuǎn)、近端重疊部分。置入股骨假體的同時(shí)可以通過(guò)截骨后旋轉(zhuǎn)以調(diào)整過(guò)大的股骨頸前傾角。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2 d。術(shù)后1 d攝骨盆正位片和患髖側(cè)位片，查看假體位置。術(shù)后3 d開(kāi)始扶雙拐部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié) 果

16例均選用S-ROM假體，行股骨轉(zhuǎn)子下橫形截骨，截骨長(zhǎng)度2.0～3.5 cm。隨訪6～32個(gè)月，平均19個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、脫位等并發(fā)癥；術(shù)前Harris評(píng)分平均42.3分，術(shù)后9個(gè)月Harris評(píng)分平均90.4分。術(shù)前肢體平均縮短6.4 cm(5.2～7.6 cm)，術(shù)后平均延長(zhǎng)4.3 cm(4.1～5.3 cm)。術(shù)后X線片示臼杯在真臼位置，股骨柄假體位置良好，無(wú)松動(dòng)。截骨處術(shù)后6個(gè)月均獲得骨性愈合。術(shù)前及術(shù)后X線片示見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例X線片

3 討 論

Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良主要表現(xiàn)為真臼發(fā)育欠佳，骨量不足，股骨頭高位脫位，多向后上方形成假臼。股骨頭覆蓋較差，股骨頭變小且形態(tài)不規(guī)則，股骨頸前傾角加大，股骨髓腔較細(xì)且股骨近端變形。此類患者手術(shù)難度高，置換風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多[1-2]。治療高位脫位的DDH患者，將臼杯放置于真臼位置處，能重建正常的解剖結(jié)構(gòu)，使旋轉(zhuǎn)中心下移，可有效降低術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率。應(yīng)當(dāng)注意的是，對(duì)于Crowe Ⅳ型DDH，由于股骨頭脫位程度重，強(qiáng)行復(fù)位常易導(dǎo)致血管與神經(jīng)損傷。

3.1 髖臼重建 髖臼重建時(shí)應(yīng)綜合考慮，假臼位于髂骨翼平面，骨板較薄，難以滿足人工髖臼的深度要求。髖臼重建于原真臼處，能夠恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，降低假體磨損，改善外展肌的肌力，對(duì)調(diào)整下肢長(zhǎng)度也有幫助。本組病例均將假體放置于真臼水平，這應(yīng)該是取得良好效果的原因之一。Eskelinen等[3]和Lai等[4]等隨訪結(jié)果亦有類似報(bào)道。

臼杯覆蓋率：髖臼骨質(zhì)對(duì)人工臼杯的覆蓋面積需要達(dá)到多大的比例才有利于長(zhǎng)期穩(wěn)定，業(yè)界尚無(wú)定論，但很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)不低于70%[5]。有研究報(bào)道至少75%，也有研究報(bào)道為70%～80%，還有學(xué)者提出臼杯覆蓋率低于60%時(shí)就需要結(jié)構(gòu)性植骨。為提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，本組病例在保證臼杯的骨覆蓋率的前提下，盡可能選擇直徑較大的臼杯。

3.2 股骨端的處理及假體選擇 Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良患者，由于股骨髓腔較細(xì)且股骨近端變形，股骨頸較短，前傾角加大，大轉(zhuǎn)子后旋[6]，術(shù)中使用常規(guī)股骨柄假體難度很大。故本組病例選用特殊的S-ROM，假體的近端多孔涂層袖套，遠(yuǎn)端音叉能良好抗旋[7]，在安裝假體的同時(shí)還可以調(diào)整前傾角。大轉(zhuǎn)子的后旋，如不影響股骨外旋，可以不作處理。如股骨外旋受限，可處理大轉(zhuǎn)子后壁，必要時(shí)截骨前移大轉(zhuǎn)子[8]。

Crowe Ⅳ型患者，患肢短縮常超過(guò)3 cm。手術(shù)將延長(zhǎng)患肢，但當(dāng)肢體延長(zhǎng)超過(guò)4 cm時(shí)，坐骨神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[9-11]。本組病例均選擇了行轉(zhuǎn)子下截骨，其優(yōu)點(diǎn)是保留了股骨近端骨性結(jié)構(gòu)，沒(méi)有損傷臀中肌，通過(guò)調(diào)整假體偏心距有利于保持外展肌肉的張力。本組病例術(shù)前肢體平均短縮6.4 cm，均行轉(zhuǎn)子下橫行截骨，術(shù)后截骨處一期愈合，假體穩(wěn)定。

3.3 軟組織的松解 在重建髖臼的過(guò)程中假臼到閉孔上緣及臀中肌下方的瘢痕組織被廣泛切除，攣縮的髂腰肌、臀大肌腱得以松解，但關(guān)節(jié)囊外的軟組織，尤其是起自骨盆止于大腿的長(zhǎng)肌肉、韌帶由于旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)后下肢延長(zhǎng)受到過(guò)度牽拉，術(shù)后患者常感到髖關(guān)節(jié)、大腿緊張?zhí)弁?。由于腰骶部肌肉、韌帶攣縮，關(guān)節(jié)置換后脊柱側(cè)凸和骨盆傾斜不能完全恢復(fù)，雖然肢體的真實(shí)長(zhǎng)度并未延長(zhǎng)，但患者仍感覺(jué)患肢較對(duì)側(cè)長(zhǎng)，腰骶部疼痛癥狀加重。肢體過(guò)度延長(zhǎng)引起的腰骶部、髖關(guān)節(jié)及大腿緊張?zhí)弁词腔颊邔?duì)手術(shù)效果不滿意的主要原因。因此應(yīng)適當(dāng)減少術(shù)后下肢的真實(shí)長(zhǎng)度，最常用的方法就是股骨轉(zhuǎn)子下截骨。合適的截骨長(zhǎng)度既有利于關(guān)節(jié)復(fù)位又能減輕肢體過(guò)度延長(zhǎng)引起的癥狀。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨是治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種有效的手術(shù)方式。近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步隨訪。

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The short-term efficacy of Crowe Ⅳ developmental dysplasia treated by total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy*

SiYan,ZhangShangshang,ZhangPeng,HanJie,ZhuJiangwei,BiMengna,LiZhong,ChenJingyong

(DepartmentofOrthopedics,OrthopedicHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To evaluate the short-term efficacy of total hip arthroplasty combined with subcutaneous osteotomy in the treatment of CroweⅣ hip dysplasia (DDH).Methods From March 2012 to March 2015,14 patients (16 hips) underwent total hip arthroplasty with femoral distraction osteotomy S-ROM femoral stem prosthesis.And we observed its recent efficacy.Results All patients underwent S-ROM prosthesis.The patients underwent transverse osteotomy of the femoral trochanter.The osteotomy length was 2.0-3.5 cm.The average follow-up time was 19 months.And no complications such as dislocation,vascular nerve injury,deep vein thrombosis and infection were observed during the follow-up.The average Harris scores improved from 42.3 preoperatively to 90.4 postoperatively at 9 months after the operation.The average lengths of preoperative limb shortening and postoperative limb shortening were 6.4 cm and 4.3 cm respectively.The X-ray films showed no dislocation of acetabulum and femoral prosthesis.Bone healing was achieved at 6 months after osteotomy.Conclusion This method could be a good choice for Crowe Ⅳ developmental dysplasia.The short-term efficacy is satisfactory.

hip；femur；amputation;developmental dysplasia of the hip；total hip arthroplasty；subtrochanteric shortening osteotomy

A:術(shù)前；B：術(shù)后3個(gè)月；C：術(shù)后2年。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.014

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？啤肮莻啤苯ㄔO(shè)項(xiàng)目資助(ZK2201GS088)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)骨傷科”建設(shè)項(xiàng)目。 作者簡(jiǎn)介：斯焱(1964-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事髖、膝關(guān)節(jié)置換方面研究。

R684.2

A

1671-8348(2017)14-1915-02

2016-11-19

2017-01-07)