米 潔，黃 桃△，高 西

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院皮膚科，重慶 401331)

俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)研究

米 潔1，黃 桃1△，高 西2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院皮膚科，重慶 401331)

目的 探討俯臥位機(jī)械通氣(PPV)對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者氧合、氣道痰液引流量及血流動力學(xué)的影響。方法 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年6月至2016年4月收治的13例中、重度ARDS患者，監(jiān)測PPV治療前后患者動脈血氧分壓(PaO2)、吸入氧濃度(PaCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和氣道痰液引流量數(shù)值變化。同時，監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和每搏量變異率(SVV)等指標(biāo)。結(jié)果 13例患者進(jìn)行了56例次PPV。PPV治療后，PaO2從(74.70±13.18)mm Hg上升到(92.13±17.82)mm Hg(P<0.05)；PaO2/FiO2從168.65±22.12上升到208.80±24.04(P<0.05)；SpO2從(95.32±2.76)%上升到(97.04±1.84)%(P=0.000)。氣道內(nèi)痰液引流量從(7.84±1.68)mL上升到(13.25±3.55)mL(P=0.000)。PPV治療前后HR、MAP、CVP、CO、CI和SVV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PPV具有改善ARDS患者氧合，促進(jìn)氣道痰液引流及對血流動力學(xué)影響不明顯等優(yōu)勢，但需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。

俯臥位；呼吸窘迫綜合征，成人；機(jī)械通氣；氧合；痰液引流；護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種急性、彌漫性、炎癥性肺損傷，易導(dǎo)致肺血管通透性和肺自重增加而肺含氣組織減少，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥。ARDS是一種臨床常見的危重癥，病死率高，重度ARDS病死率高達(dá)40%～50%[1-2]。糾正缺氧、改善低氧血癥是決定ARDS治療成敗的關(guān)鍵因素[3]。機(jī)械通氣是治療ARDS患者的重要手段，合理的通氣策略可以明顯降低其病死率[4]。ARDS患者仰臥位機(jī)械通氣(supine position ventilation，SPV)時，在重力、膈肌向頭側(cè)位移，心臟對肺的壓迫等因素的影響下，背側(cè)肺泡大量萎陷，呈現(xiàn)壓迫性肺膨脹不全，背側(cè)肺泡通氣/血流比(V/Q)明顯降低，而患者前胸部肺泡V/Q增大。有研究顯示，俯臥位機(jī)械通氣(prone position ventilation，PPV)能通過體位改變，增加ARDS背側(cè)肺組織的通氣，改善肺泡V/Q、分流和氧合[5]。一個多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究還證實(shí)PPV能明顯改善中重度ARDS患者的病死率[6]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對2015年6月至2016年4月收治的13例中、重度ARDS患者進(jìn)行了56例次PPV治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇該院重癥醫(yī)學(xué)科2015年6月至2016年4月收治的13例中、重度ARDS患者。其中，男7例，女6例；年齡43.0～72.0歲。所有患者均符合2012年Berlin ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕度ARDS患者動脈血氧分壓與吸入氧濃度之比值即氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>200～300 mm Hg；中度ARDS患者的PaO2/FiO2>100～200 mm Hg；重度ARDS患者的PaO2/FiO2≤100 mm Hg。其中，多發(fā)傷4例，重癥胰腺炎4例，膿毒血癥2例，重癥肺炎3例。研究內(nèi)容經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均通過氣管插管或氣管切開建立人工氣道，利用美國泰科PB840呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。采用同步間歇指令通氣(SIMV)通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～20次/分鐘，吸氣時間1.0～1.2 s，峰流速45～50 L/min，F(xiàn)iO240%～100%，采用最佳氧合法確定呼氣末正壓(PEEP)水平。呼吸機(jī)PEEP超過10 cm H2O及FiO2>50%情況下，如SPV治療效果不佳、氧合改善不明顯時實(shí)施PPV。PPV治療時通氣模式和參數(shù)維持不變。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 體位切換 在體位切換前，行吸痰術(shù)有效清除呼吸道分泌物。同時用異丙酚、咪達(dá)唑侖常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，當(dāng)患者基礎(chǔ)情況穩(wěn)定10 min后，將FiO2調(diào)至100%，然后實(shí)施體位切換。仰臥位(supine position，SP)改變?yōu)楦┡P位(prone position，PP)，具體實(shí)施由5名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作完成。其中，1人于床頭位置，保護(hù)患者頭面部及氣管導(dǎo)管。床的兩側(cè)分別置2人，先將患者平臥并移到床的一側(cè)(與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè))，然后將患者由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再置于PP。最后，將患者的頭略偏向一側(cè)，肘部彎曲放在頭部兩側(cè)?；颊呙娌俊⑿夭俊Ⅶ牟考巴炔坑密泬|支撐?；颊弑O(jiān)護(hù)儀心電電極需重新安裝，置于背部(安裝位置與SP時一致)。若PPV治療結(jié)束，仍采用以上方法將患者體位切換為SP。

1.2.2.2 管線護(hù)理 ICU危重患者放置有許多管線，如監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、PiCCO2導(dǎo)聯(lián)線、氣管插管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、胃管、導(dǎo)尿管及呼吸機(jī)管道等。在進(jìn)行體位切換時，應(yīng)夾閉胸腔閉式引流管、胃管、導(dǎo)尿管等以防反流，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并將所有的管線都放置在床的一側(cè)以利于保護(hù)。在PPV治療過程中，妥善固定各種管路，防止其扭曲、移位及滑脫等。

1.2.2.3 氣管插管的固定和呼吸道護(hù)理 PPV治療時，由于PPV體位的因素，會導(dǎo)致患者有不適感，較SPV時躁動。氣管插管易移位、脫出，因此需采用膠布、繩帶或口腔固定器等妥善固定。將患者的頭要偏向一側(cè)并用頭圈固定，以利于保持呼吸道通暢和觀察。PPV后進(jìn)行氣道濕化的難度相對增加，吸痰的操作難度也相應(yīng)增加。應(yīng)加強(qiáng)藥物濕化，合理調(diào)節(jié)加熱濕化器的溫度和濕度。同時，給予患者充分叩背或使用振動排痰機(jī)協(xié)助排痰。

1.2.2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 PPV治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征情況，注意患者心率(HR)、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、意識等變化。如出現(xiàn)患者氣道痰量較多難以清除、躁動不安及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，及時變換為SPV。

1.2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 密切觀察患者情況，盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。注意觀察有無皮膚黏膜壓傷、胃內(nèi)容物反流、誤吸、氣管插管滑脫、眼瞼水腫及各種管路的壓迫、扭曲、移位等。

1.2.3 監(jiān)測方法 采用美國i-stat血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，監(jiān)測PPV治療前后患者PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)及SpO2數(shù)值變化，記錄FiO2、PaO2/FiO2。同時，在機(jī)械通氣過程中，密切觀察患者氣道痰液引流量。采用德國PULSION公司的PiCCO2容量監(jiān)測儀監(jiān)測PPV治療前后患者HR、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和每搏量變異率(SVV)數(shù)值變化。

2 結(jié) 果

2.1 PPV基本情況及不良反應(yīng) 13例患者進(jìn)行了56例次PPV。PPV治療2.0～7.0例次，平均4.3例次；PPV治療時間5.5～11.5 h，平均8.4 h；存活11例，死亡2例(病死率15.4%)。PPV治療過程中，皮膚黏膜壓傷1例，氣管插管脫出1例。

2.2 PPV對氧合和痰液引流量的影響 PPV治療后，PaO2、PaO2/FiO2、SpO2均上升(P<0.05)；PaCO2與治療前比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.374)；PPV治療后氣道內(nèi)痰液引流量明顯增加(P=0.000)，見表1。

表1 56例次PPV治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及痰液引流量的比較

2.3 PPV對血流動力學(xué)的影響 PPV治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 PPV治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

ARDS病理改變存在明顯的重力依賴性和不均一性。ARDS肺間質(zhì)呈彌漫性水腫，肺自重明顯增加，SPV時重力依賴區(qū)的背側(cè)肺組織壓迫明顯。同時，有研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者的心臟比健康人更大[8]。以上因素導(dǎo)致背側(cè)重力依賴區(qū)肺組織的胸膜腔內(nèi)壓升高，跨肺壓減小，致其肺不張[9]。此外，ARDS患者近似三角形的胸廓比近似方形的胸廓更容易導(dǎo)致肺不張。因此，當(dāng)ARDS患者行SPV時，胸側(cè)肺組織的通氣較背側(cè)多，導(dǎo)致通氣的不均一性。而PPV治療時，由于身體重力的作用，對背側(cè)肺組織的壓迫明顯減輕，心臟對于肺組織的壓迫也明顯減小。同時，隨著胸膜腔壓力梯度的減少，背側(cè)萎陷的肺組織重新復(fù)張，使肺組織氣體分布更加均勻，可一定程度上糾正ARDS通氣的嚴(yán)重不均一性。V/Q異常也是導(dǎo)致ARDS患者發(fā)生低氧血癥的主要原因。SPV時，肺血流分布表現(xiàn)為自胸骨側(cè)至背側(cè)逐漸增加。ARDS患者因背側(cè)肺泡大量萎陷，造成背側(cè)肺泡V/Q比明顯降低，分流增加。而PPV時，因心肺自重的作用，肺內(nèi)血流會重新分布，背側(cè)血流減少，胸骨側(cè)血流增加，從而使V/Q更加匹配，氧合得到明顯改善[10]。有研究報(bào)道，PPV能使約70%的ARDS患者氧合得到改善[11]。本組資料中，PPV治療后，PaO2、PaO2/FiO2、SpO2等氧合指標(biāo)均得到不同程度的改善。已有研究證實(shí)，PPV聯(lián)合肺復(fù)張治療能更好地改善ARDS氧合及其預(yù)后[12-13]。

SPV治療時，ARDS患者深部痰液難以得到有效引流。而PPV時，由于重力的作用和局部膈肌運(yùn)動的改變，促進(jìn)了肺部痰液的引流。在本組資料中，PPV治療后痰液引流量較SPV明顯增加。這對降低氣道阻力，改善肺泡通氣，促進(jìn)氧合改善起到一定的作用。當(dāng)然，痰液引流在PPV明顯改善氧合過程中，可能只起到非主要作用的協(xié)同作用[14]。也有研究顯示，需PPV治療2 h以上，才會對痰液引流有明顯的促進(jìn)作用[15]。為了有效確保呼吸道通暢，PPV治療時，可聯(lián)合胸部物理治療，增加拍背或應(yīng)用多頻體外振動排痰機(jī)輔助的次數(shù)，以利于痰液引流[16]。

PPV治療過程中，由于姿勢體位的原因?qū)夤懿骞艿墓潭?，皮膚的護(hù)理，呼吸道的管理等的護(hù)理難度均遠(yuǎn)大于SPV時。PPV治療時可發(fā)生皮膚黏膜損傷，各種導(dǎo)管扭曲、移位和脫出[17]。在實(shí)施PPV時，其并發(fā)癥中以壓瘡和氣管插管堵塞最為常見[18]。本組資料中，皮膚黏膜壓傷1例，氣管插管脫出1例。因此，在PPV治療中，對護(hù)理工作提出了更高的要求。

綜上所述，PPV可改善ARDS患者氧合，促進(jìn)氣道痰液引流，對血流動力學(xué)影響并不明顯。因其具有簡單易行的優(yōu)勢，已成為中重度ARDS的有效治療手段。但在PPV治療過程中，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，才能有效預(yù)防不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高PPV治療的成功率。

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Clinical value and nursing intervention of prone position ventilation in treating patients*

MiJie1,HuangTao1△，GaoXi2

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；2.DepartmentofDermology，University-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

Objective To investigate the effect of position ventilation(PPV) on oxygenation,the airway sputum drainage and hemodynamic of acute respiratory distress comprehensive syndrome(ARDS).Methods From June 2015 to April 2016,13 cases with moderate or severe ARDS were researched.The changes of PaO2,PaCO2,SpO2,PaO2/FiO2and airway sputum drainage were observed as well as HR,MAP,CVP,CO,CI,SVV,etc.Results Totally 56 PPV were taken.Compared with pre-treatment of PPV,the number of PaO2and PaO2/FiO2increased from (74.7±13.18) mm Hg and 168.65±22.12 to (92.13±17.82) mm Hg and 208.80±24.04(P<0.05) respectively;SpO2and airway sputum drainage increased from (95.32±2.76)% and (7.84±1.68)mL to (97.04±1.84)% and (13.25±3.55)mL(P=0.000).However,there were no significant differences in HR,MAP,CVP,CO,CI and SVV(P>0.05).Conclusion PPV can effectively improve oxygenation in patients with ARDS and promote airway sputum drainage,and hemodynamic effects are not obvious.However,nursing intervention still should be strengthened.

prone position；respiratory distress syndrome,adult；mechanical ventilation；acute respiratory distress syndrome；oxygenation；sputum drainage;nursing

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.010

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目([2010]305);國家青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81201173)。 作者簡介：米潔(1979-)，主管護(hù)師，碩士，主要從事急危重癥護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育方面研究。△

，E-mail:huangtao76@126.com。

R473

A

1671-8348(2017)14-1904-03

2016-11-24

2017-01-12)