勞云飛，李田舒，樓金成，張 米，雷素云，李惠琴，安 靚，董興齊

(云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南 昆明 650301)

?艾滋病防治?

云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭抗病毒治療工作評估

勞云飛，李田舒，樓金成，張 米，雷素云，李惠琴，安 靚，董興齊

(云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南 昆明 650301)

根據(jù)《云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭評估方案(2011-2015年)》，分析治療管理網(wǎng)絡(luò)、治療規(guī)范化和治療效果3個方面的相關(guān)指標(biāo)，對艾滋病抗病毒治療的臨床工作進(jìn)行評價。通過評估，云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭(2011-2015年)中抗病毒治療取得了以下成效：艾滋病抗病毒治療網(wǎng)絡(luò)擴展，病人可及性覆蓋面提高，治療的規(guī)范性在不斷提高，治療病人的病死率保持在較低水平。

艾滋??；抗病毒治療；云南

2005-2007年云南省委、省人民政府帶領(lǐng)全省人民開展了第一輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭，取得了巨大的成效，2008-2010年和2011-2015年云南省繼續(xù)展開第二輪和第三輪防治艾滋病的人民戰(zhàn)爭。為評價云南省第三輪防艾戰(zhàn)爭的成效和影響，在云南省防治艾滋病工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，在省防治艾滋病局(簡稱省防艾局)組織下，云南省艾滋病關(guān)愛中心于2016年開展了防治艾滋病工作中全省抗病毒治療部分的評估，希望通過總結(jié)第三輪防艾人民戰(zhàn)爭經(jīng)驗和教訓(xùn)，深入推進(jìn)第四輪防艾人民戰(zhàn)爭中艾滋病臨床治療工作。

1 方法

根據(jù)云南省防艾局《云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭評估方案(2011-2015年)》，艾滋病抗病毒治療工作從治療管理網(wǎng)絡(luò)、治療規(guī)范化和治療效果3個方面，通過國家艾滋病抗病毒治療信息管理系統(tǒng)，逐級信息報告收集所需數(shù)據(jù)信息，對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行科學(xué)分析。數(shù)據(jù)收集以2011-2015年的數(shù)據(jù)為主，為便于與第二輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭的數(shù)據(jù)比較，回溯收集了2010年的數(shù)據(jù)信息。

2 結(jié)果

2.1 艾滋病抗病毒治療網(wǎng)絡(luò)擴展，病人可及性和覆蓋面提高

艾滋病抗病毒治療醫(yī)院覆蓋到每個縣(市、區(qū))，并下移到部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和衛(wèi)生服務(wù)中心，提高了病人治療的可及性。截止2015年底，全省共有232個免費抗病毒治療機構(gòu)，包括省級2個、州(市)級17個、縣(市、區(qū))級125個、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、社區(qū))級64個和監(jiān)獄醫(yī)院(目前集中關(guān)押后，有6家醫(yī)院持續(xù)提供治療服務(wù))15個以及戒毒場所醫(yī)院4家；與2010年[1]全省只有122個縣和169家縣級及以上醫(yī)院開展艾滋病抗病毒治療工作相比，治療機構(gòu)不斷增加并已覆蓋全省129個縣，全省縣(市、區(qū))級至少有一個醫(yī)療機構(gòu)為艾滋病病人和感染者提供免費抗病毒治療服務(wù)；部分病人和感染者，在64個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以獲得服務(wù)。定點治療機構(gòu)的不斷擴展和下移，為全省抗病毒治療的全面開展以及病人接受服務(wù)的可及性提供了機構(gòu)上的保障。

加強培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)。云南省艾滋病關(guān)愛中心作為國家衛(wèi)計委的艾滋病臨床治療培訓(xùn)基地，在專項資金和項目資金的支持下，每年組織10多期的培訓(xùn)班，五年共有3000多人次參加了全省艾滋病臨床治療人員和管理人員的培訓(xùn)，主題包括艾滋病治療和診斷、護(hù)理、實驗室檢測、信息管理、職業(yè)暴露、二線藥治療、臨床帶教查房等方面，層次上分為普通班、提高班和進(jìn)修班。多主題、多層級和多方式的培訓(xùn)，為醫(yī)務(wù)人員和管理人員掌握最新的臨床技術(shù)和管理政策要求、相互交流工作經(jīng)驗提供了平臺，為相關(guān)機構(gòu)規(guī)范化治療，在管理、治療和檢測等方面提供了人員的保障。每年度由省衛(wèi)計委和省艾滋病關(guān)愛中心對全省進(jìn)行臨床治療的督導(dǎo)和指導(dǎo)工作，促進(jìn)了當(dāng)?shù)鼐唧w措施的落實和相關(guān)問題的解決。

治療人數(shù)不斷增加，治療覆蓋面不斷擴大。截止2015年底，全省累計抗病毒治療75,699人，在治人數(shù)60,489人，比2010年增長近4倍(見圖1)。CD4<350的感染者中抗病毒治療的比例達(dá)到90%，比2010年增加14%(見圖2)。

圖1 云南省2010-2015年艾滋病抗病毒治療人數(shù)

圖2 云南省2010-2015年CD4<350的感染者和病人治療比例

2.2 抗病毒治療規(guī)范化

第三輪人民戰(zhàn)爭期間，全省每年新增加抗病毒治療人數(shù)從2010年的4000多人上升到2015年的1萬多人(見表1)，在年新治療入組人數(shù)持續(xù)增加的同時，也加強抗病毒治療規(guī)范化。五年期間，我省治療12個月病人隊列保持有所波動，除了2014年，其余均保持在85%以上。艾滋病機會性感染預(yù)防的比例也在持續(xù)上升(見表2)，2015年的比例達(dá)96%。

表1 云南省2010-2015年新增加治療人數(shù)及12個月隊列保持率

表2 云南省2010-2015年符合預(yù)防性機會感染服藥的比例

2.3 病毒抑制效果好，耐藥率低，病人死亡率低

抗病毒治療的最終目的是抑制艾滋病病毒在病人體內(nèi)的復(fù)制，降低病人的死亡，提高其生活質(zhì)量。從2008年起，云南省開始每年對治療6個月以上的病人進(jìn)行病毒載量(VL)檢測，每年都有85%以上的病人進(jìn)行了檢查，2015年的檢測率達(dá)92%，平均88%以上病人處于病毒抑制(即外周血中VL<50拷貝，檢測不出病毒)，治療1年以上的病人VL大于1000拷貝/ml的比率在10%以下(見表3)。其中抗病毒治療失敗(即VL大于1000拷貝/ml)的病人進(jìn)行耐藥檢測，在基因擴增比例不斷提高的情況下，2011-2015年抗病毒治療病人中的抗病毒藥物的耐藥流行率未超過5%(見表3)。

表3 云南省2010-2015年抗病毒治療病人病毒抑制情況

抗病毒治療的病人死亡率保持在較低水平。比起2010年的3.3%，5年中的死亡率一直在下降，保持在2%左右(見圖3)。

3 討論

2011-2015年云南省發(fā)動了新一輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭，此期間，在省委省政府、省防艾委的領(lǐng)導(dǎo)下，在國家防艾專業(yè)機構(gòu)的指導(dǎo)下，云南省繼續(xù)實施以醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)責(zé)和管理艾滋病臨床治療的模式[2]，加強以省關(guān)愛中心為龍頭，以各州、縣級醫(yī)院和探索部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為治療網(wǎng)點的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；尤其是部分流行態(tài)勢嚴(yán)重的州市開始把治療點下移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一方面方便了需要終生服藥的抗病毒治療病人[3]，另一方面，也緩解了縣級治療點面臨越來越多病人的壓力，同時多年的工作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)健全了機制，能夠彈性地發(fā)展，增加的治療點或者是延伸的下一級治療點可以有機地納入整體的管理，包括藥品和試劑及送檢標(biāo)本等基本保障、人員培訓(xùn)和督導(dǎo)指導(dǎo)等技術(shù)支持。

圖3 云南省2010-2015年抗病毒治療病人中的死亡率

云南省在第三輪防艾人民戰(zhàn)爭中抗病毒治療人數(shù)翻番，以及治療比例上升，有政策上促進(jìn)擴大治療作為保障。2011年云南省衛(wèi)生廳下發(fā)文件，要求疾控中心和治療點加強對CD4<350或病程處于艾滋病發(fā)病期的感染者和病人進(jìn)行信息梳理、轉(zhuǎn)介和治療；提出將有治療意愿、依從性較好的CD4在350～500之間的感染者納入治療；同時啟動了單陽家庭中陽性配偶的抗病毒治療，即無論CD4如何都納入治療。2012年，國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊第3版啟用[4]，抗病毒治療的覆蓋面擴展到部分CD4>350的感染者，包括老年人、單陽家庭的陽性配偶、孕婦、合并活動性結(jié)核、合并活動性HBV、HIV相關(guān)腎病等人群[5]。由此，在實際操作中，疾控中心和抗病毒治療點除了重點關(guān)注CD4<350 人群的轉(zhuǎn)介和治療，對于其他CD4>350 的感染者，有治療意愿的都動員轉(zhuǎn)介和治療。同時，省防艾局建立了聯(lián)席會議制度，醫(yī)療與疾控和婦幼體系加強溝通，在感染者和病人的宣傳教育、轉(zhuǎn)介管理等方面密切合作，通過擴大檢測、擴大治療，關(guān)注特殊人群的治療等措施，切實落實“應(yīng)治盡治”。

在促進(jìn)“應(yīng)治就治”的同時，加強治療的質(zhì)量和管理，努力改善病人的治療效果和提高其生存率，減少病人的死亡率。一方面是醫(yī)務(wù)人員的能力在提高；另一方面也是因為擴大抗病毒治療，新入組的病人基線CD4較高，不太容易發(fā)生與艾滋病相關(guān)的機會性感染和腫瘤而死亡，也減少非艾滋病相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡[6]。因此可以說，通過持續(xù)的擴大抗病毒治療，為有效減低艾滋病死亡率做出了貢獻(xiàn)。

大量的病人接受治療，感染者接受治療的比例大幅提高，一方面切實落實了國家的免費治療政策，另一方面為實施“治療作為預(yù)防策略”以及控制新發(fā)感染率作出了積極有效的貢獻(xiàn)。著名期刊《科學(xué)》2013年載文[7]，所有存活感染者的治療比例到達(dá)30%～40%，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的HIV新發(fā)感染的比例比治療比例為10%的社區(qū)要低38%?？梢哉f，云南省艾滋病流行態(tài)勢的平穩(wěn)，與抗病毒擴大治療密切相關(guān)。

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2014年提出了“2030年終結(jié)艾滋病”的愿景，并提出“三個90%”防治目標(biāo)，即：90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況，90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗病毒治療，90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。后兩個90%，主要通過抗病毒治療工作來實現(xiàn)，2015年底，云南省所有存活感染者的發(fā)現(xiàn)比例是73%，發(fā)現(xiàn)的人群中抗病毒治療的比例達(dá)到73.5%，治療的人群中病毒抑制的比例達(dá)到89%，這距離三個90%還是有不小的差距，云南省的抗病毒治療工作任道而重遠(yuǎn)。

[1] 勞云飛，李惠琴，陳慶玲，等.云南省第3輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭抗病毒治療工作評估[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(9)：805-807.

[2] 樊移山，周曾全，王 玉，等.云南省艾滋病抗病毒治療工作模式的現(xiàn)狀分析[J].中國艾滋病性病，2009，15(6)：627-628.

[3] 勞云飛，李惠琴，陳慶玲，等.云南省開展擴大艾滋病抗病毒治療的探索研究[J].分子影像學(xué)，2014，37(2)：108-110.

[4] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊(2012年版)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕69號)[R].2012年5月.

[5] 本書編寫組.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊(第3版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[6] INSIGHT START Study Group，Lundgren JD，Babiker AG，et al.Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection[J].N Engl J Med，2015，373(9)：795-807.

[7] F Tanser，T B rnighausen，E Grapsa.et al.High Coverage of ART Associated withDecline in Risk of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal，South Africa[J].SCIENCE，2013，339(22)：960-971.

(本文編輯：閆云麗)

Evaluation on antiretroviral therapy(ART)program of the third people’s war against HIV/AIDS in Yunnan

LAO Yun-fei，LI Tian-shu，LOU Jin-cheng，ZHANG Mi，LEI Su-yun，LI Hui-qin，AN Jin，DONG Xin-qi

(YunnanAIDSCareCenter，KunmingYunnan650301，China)

According to the “Evaluation Scheme on Yunnan’s 3rd People’s War against HIV/AIDS from 2011 to 2015”，the antiretroviral therapy(ART)program was evaluated from therapy management network，standardized treat-delivery and treatment effectiveness in Yunnan province. The results showed the effects，involved with extending ART network，improving patients’ coverage accessibility and standardized service，and keeping the low mortality.

AIDS，antiretroviral therapy，Yunnan

2017-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.015

勞云飛(1971-)，女，廣西南寧人，副研究員，從事艾滋病臨床治療管理工作。

R512.91

A

1003-2800(2017)03-0058-03