陳中舉， 黃麗芳， 董培源， 朱旭慧， 田 磊， 孫漢英， 孟凡凱

血液病住院患者血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性分析

陳中舉， 黃麗芳*， 董培源*， 朱旭慧， 田 磊， 孫漢英*， 孟凡凱*

目的 了解血液科病房血培養(yǎng)分離病原菌的分布及其耐藥現(xiàn)狀。方法 藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。用 WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共分離出 521 株病原微生物，其中革蘭陰性菌 47.2%，革蘭陽(yáng)性菌 45.7%，真菌 7.1%。主要為凝固酶陰性葡萄球菌 154 株、大腸埃希菌 88 株、肺炎克雷伯菌 51 株、銅綠假單胞菌 39 株和腸球菌屬 34 株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽(yáng)性率分別為 40.4% 和 63.4%。大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感率＞90%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦敏感率＞70% ；肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感率＞85%，對(duì)左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦的頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率＞70%；銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、妥布霉素敏感率＞90%，對(duì)左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率均＞70%。凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬對(duì)利奈唑胺、替考拉寧敏感率均＞90%。MRCNS 檢出率為 82.5%。檢出耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌 3 株、肺炎克雷伯菌 4 株和耐萬(wàn)古霉素腸球菌 8 株。結(jié)論 革蘭陰性菌是血液病患者血流感染主要致病菌，常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南較敏感，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、替考拉寧較為敏感。這對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥具有很大指導(dǎo)作用。

血液病 ； 血培養(yǎng) ； 臨床分離菌 ； 耐藥性

血液病患者，由于疾病本身或治療等原因，常有白細(xì)胞數(shù)目減少或功能障礙，免疫力低下或缺陷，對(duì)各種病原體普遍易感；各種穿刺，置管等有創(chuàng)操作及化、放療可致皮膚黏膜損傷，病原體可乘機(jī)入血，形成血流感染，是血液病患者最常見(jiàn)的感染類(lèi)型[1-2]，且病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，死亡率可達(dá) 30% 以上[3]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段。血液病患者血流感染預(yù)后的改善，有賴(lài)于血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時(shí)選擇有效抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。分析我院血液科 2006－2015年血培養(yǎng)病原體分布及耐藥狀況，以期為臨床選擇抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2006－2015年同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院血液科住院患者臨床分離的病原菌， 使用 VITEK 2-Compact進(jìn)行鑒定，剔除重復(fù)菌株。

1.2 藥敏紙片及培養(yǎng)基

MH 瓊脂、頭孢硝噻吩紙片、藥敏紙片均為英國(guó) OXOID 公司產(chǎn)品，E 試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，判讀標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要求均遵循 CLSI 2015 年版執(zhí)行，采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)篩選 ESBL 陽(yáng)性菌株，CLSI推薦的確證試驗(yàn)進(jìn)行確證。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922、肺 炎 克 雷 伯 菌 ATCC700603、 銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌 ATCC25923，購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌以及對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌均使用E試驗(yàn)方法進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組軟件 WHONET 5.6 統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布

2006－2015年血培養(yǎng)共分離出 521 株病原體，其中革蘭陰性菌 246 株（47.2%），革蘭陽(yáng)性菌 238株（45.7%），真菌 37 株（7.1%）。在革蘭陰性菌中前 3位細(xì)菌依次為大腸埃希菌 88株、肺炎克雷伯菌 51 株和銅綠假單胞菌 39 株，分別占 35.8%、20.7% 和 15.9%。革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌 154 株、腸球菌屬 34 株、金黃色葡萄球菌 13 株，分別占革蘭陽(yáng)性菌的 64.7%、14.3%、5.5%。真菌中熱帶念珠菌 17 株，占真菌的 45.9%。主要病原菌及構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 521 株血培養(yǎng)臨床分離菌的分布Table 1 Distribution of the 521 clinical isolates from blood culture

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥率及敏感率

2.2.1 大腸埃希菌 ESBL 陽(yáng)性檢出率為 63.4%，所分離的大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星最為敏感（敏感率＞90%），對(duì)頭孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦敏感率在 70% 以上。而對(duì)頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率在 70% 以上，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率在 50%以上。見(jiàn)表2。

2.2.2 肺 炎 克 雷 伯 菌 ESBL 陽(yáng) 性 檢 出 率 為40.4%，所分離的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星最為敏感（敏感率＞90%），對(duì)美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素敏感率在 70% 以上。對(duì)氨芐西林的耐藥率為 100%，對(duì)頭孢唑林的耐藥率在 50% 以上。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of gram-negative bacteria to selected antibiotics（%）

2.2.3 銅綠假單胞菌 對(duì)環(huán)丙沙星、妥布霉素最為敏感（敏感率＞90%），對(duì)左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶的敏感率均高于 70%。對(duì)其他受試抗菌藥物耐藥率均低于 30%。見(jiàn)表2。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率和敏感率

2.3.1 凝固酶陰性葡萄球菌 對(duì)利奈唑胺、替考拉寧及萬(wàn)古霉素最為敏感，敏感率均高于98%。對(duì)青霉素G、頭孢西丁、紅霉素耐藥率＞70%。MRCNS檢出率為82.5%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺及萬(wàn)古霉素耐藥株，發(fā)現(xiàn)替考拉寧耐藥菌株，見(jiàn)表3。

2.3.2 金黃色葡萄球菌 未檢出利奈唑胺、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、慶大霉素、妥布霉素、磷霉素和左氧氟沙星耐藥菌株，對(duì)頭孢唑林、頭孢西丁和頭孢呋辛耐藥率均在 10% 以下。但對(duì)青霉素 G耐藥率＞90%，對(duì)紅霉素耐藥率＞40%。

2.3.3 腸 球 菌 屬 對(duì) 利 奈 唑 胺、 替 考 拉 寧 最 為敏感，敏感率均高于 90%。對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率76.5%。對(duì)青霉素 G、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率均＞70%。檢出萬(wàn)古霉素耐藥菌株，占 23.5%。見(jiàn)表3。

3 討論

血液病患者免疫功能低下或缺陷，常有皮膚黏膜屏障損傷，易于導(dǎo)致血流感染，病死率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]。根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時(shí)準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)性治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)Mohnarin和CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)血流感染患者中，革蘭陽(yáng)性菌比例逐漸下降[4-9]。本次分離病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌占45.7%，略低于革蘭陰性菌，與最近Mohnarin和湖北省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相符[4-6,10]，接近CHINET和其他單位血液科水平[7-9,11]。革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌占多數(shù)[4-9]，對(duì)利奈唑胺、替考拉寧最為敏感，敏感率均高于98%，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。對(duì)青霉素G、頭孢西丁、紅霉素耐藥率＞70%，已不適合臨床使用。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占82.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道水平[4-10]，發(fā)現(xiàn)替考拉寧耐藥菌株，可能是該藥應(yīng)用過(guò)多所致，需引起警惕及嚴(yán)把用藥適應(yīng)證。值得注意的是，凝固酶陰性葡萄球菌寄居于人體皮膚，有研究表明血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽(yáng)性，污染率達(dá)57.3%，真正確系凝固酶陰性葡萄球菌感染者只占21.1%甚至更少[11]。因此若血培養(yǎng)陽(yáng)性還需結(jié)合臨床，排除污染菌可能。所以我院血液科血流感染中，實(shí)際可能以革蘭陰性菌致病占優(yōu)勢(shì)。分離出的金黃色葡萄球菌株數(shù)較少，除對(duì)青霉素G及紅霉素耐藥率較高之外，對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物均保持了較好的敏感性，未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺、替考拉寧及萬(wàn)古霉素菌株。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of gram-positive cocci to selected antibiotics（%）

所分離革蘭陽(yáng)性菌中腸球菌屬占第2位，對(duì)利奈唑胺、替考拉寧最為敏感，敏感率均高于90%，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。對(duì)青霉素 G、氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率均＞70%，已不適合臨床選用。檢出萬(wàn)古霉素耐藥菌株占 23.5%，高于相關(guān)報(bào)道[4-10]，提示耐藥嚴(yán)重，可能是萬(wàn)古霉素應(yīng)用過(guò)多所致，應(yīng)引起高度重視，盡量減少使用萬(wàn)古霉素。

革蘭陰性菌中大腸埃希菌最常見(jiàn)，與文獻(xiàn)一致[4-10]，可能是血液病患者在化、放療及造血干細(xì)胞移植后存在消化道黏膜損傷，大腸埃希菌易于入血所致[1]。監(jiān)測(cè)顯示其對(duì)亞胺培南、美羅培南最為敏感（敏感率＞90%），對(duì)哌拉西林-他唑巴坦敏感率在70%以上，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。而對(duì)頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率在70%以上，不適合臨床使用，對(duì)左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率在50%以上，不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥，需結(jié)合藥敏結(jié)果應(yīng)用。產(chǎn)ESBL是主要耐藥機(jī)制，含此酶抑制劑復(fù)方制劑和碳青霉烯類(lèi)是治療ESBL陽(yáng)性菌的主要藥物。本次其ESBL陽(yáng)性率為63.4%，低于同期Mohnarin、湖北省水平及其他教學(xué)醫(yī)院血液科水平[5,10，12]；對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率高于CHINET、湖北省及本醫(yī)院平均水平[7-10,13]，可能與碳青霉烯類(lèi)藥物的大量使用有關(guān)。且哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦敏感率要低于文獻(xiàn)及本醫(yī)院水平[4-10,13]，均提示耐藥性較嚴(yán)重。

肺炎克雷伯菌是另一常見(jiàn)病原菌，對(duì)亞胺培南、阿米卡星最為敏感（敏感率＞90%），對(duì)美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星敏感率在 70% 以上，根據(jù)病情可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。對(duì)頭孢唑林的耐藥率在50% 以上，需根據(jù)藥敏使用。對(duì)氨芐西林的耐藥率為 100%，不適宜再選用。產(chǎn) ESBL 也是耐藥主要機(jī)制，其 ESBL 陽(yáng)性率 40.4%，低于 2011 年Mohnarin 水平 及 其他教 學(xué) 醫(yī)院血 液 科水平[5，12]。對(duì)亞胺培南、美羅培南的敏感率與文獻(xiàn)接近，要高于同期本醫(yī)院平均水平，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率低于平均水平[13]，可能與血液科患者使用碳青霉烯類(lèi)抗生素增多，而頭孢吡肟使用減少有關(guān)，耐碳青霉烯類(lèi)菌株的出現(xiàn)，應(yīng)引起重視，嚴(yán)把用藥適應(yīng)證。

本次檢測(cè)中不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌相對(duì)常見(jiàn)，其對(duì)環(huán)丙沙星、妥布霉素最為敏感（敏感率＞ 90%），對(duì)左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶的敏感率均高于 70%，根據(jù)病情可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。對(duì)亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感性要高于同期 Mohnarin、湖北省及本醫(yī)院平均水平[5,10,13]。對(duì)常用抗菌藥耐藥率低于 30%，其中亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為 17.9%、12.8%，低于同期 Mohnarin、CHINET、湖北省及本院水平[5,8,10,13]。這可能與該菌主要來(lái)源于 ICU 及呼吸科有關(guān)。

綜上，在本院血液科血流感染的病原菌中，以革蘭陰性菌多見(jiàn)，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感，可作為免疫缺陷患者血流感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬多見(jiàn)，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥株，對(duì)替考拉寧也保持了相對(duì)較好的敏感性，均可作為免疫缺陷患者血流感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。但碳青霉烯類(lèi)和糖肽類(lèi)耐藥菌株的出現(xiàn)，高度提醒我們要嚴(yán)把用藥適應(yīng)證，注意消毒隔離等環(huán)節(jié)，減少耐藥菌株的出現(xiàn)及傳播。

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Distribution and antibiotic resistance of the pathogens isolated from blood of the inpatients in hematology ward

CHEN Zhongju, HUANG Lifang, DONG Peiyuan, ZHU Xuhui, TIAN Lei, SUN Hanying, MENG Fankai.
（Department of Clinical Laboratory, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of the pathogens isolated from blood of the inpatients in hematology ward. Methods Antimicrobial susceptibility test was carried out using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results Of the 521 microbial isolates collected, gram-negative bacilli accounted for 47.2%, grampositive cocci 45.7% and fungi (7.1%). The most frequently isolated microorganisms were coagulase negative Staphylococcus (154), E. coli (88), K. pneumoniae (51), P. aeruginosa (39) and Enterococcus spp (34). ESBLs were produced in about 40.4% of the K. pneumoniae isolates and 63.4% of the E. coli isolates. At least 90% of the E. coli isolates were susceptible to imipenem and meropenem, and at least 70% susceptible to piperacillin-tazobactam. At least 85% of the K. pneumoniae strains were susceptible to imipenem and meropenem, and at least 70% susceptible to levof l oxacin, piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam. The percentage of the P. aeruginosa susceptible to ciprof l oxacin and tobramycin was at least 90%, and higher than 70% to levof l oxacin, meropenem, imipenem, piperacillin-tazobactam, cefepime, and cefoperazone-sulbactam. More than 90% strains of the coagulase negative Staphylococcus and Enterococcus were susceptible to linezolid and teicoplanin. Overall, 82.5% of the coagulase negative Staphylococcus isolates were resistant to methicillin. Three E. coli isolates and 4 K. pneumoniae isolates were found resistant to carbapenems, and 14 Enterococcus isolates were resistant to vancomycin. Conclusions Gram-negative bacilli are the major pathogens from blood samples in hematology ward, which show high susceptibility to piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam, imipenem and meropenem. The gram-positive cocci show high susceptibility to linezolid and teicoplanin. These data are helpful for empirical antimicrobial therapy.

hematology; blood culture; clinical isolate; antibiotic resistance

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0264-05

10.16718/j.1009-7708.2017.03.008

2016-07-21

2016-10-30

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430030；*血液內(nèi)科。

陳中舉（1981—），男，碩士，主管技師，主要從事病原菌檢測(cè)及耐藥機(jī)制研究。

孟凡凱，E-mail：doctormeng@163.com。