袁 ，張奇兵，鄂 翔，蔣 林，劉思婧

（四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 德陽(yáng) 618000）

·合理用藥·

某院臨床藥師干預(yù)前后22種中藥注射劑應(yīng)用分析

袁 ，張奇兵，鄂 翔，蔣 林，劉思婧

（四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 德陽(yáng) 618000）

目的 為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。方法 選取醫(yī)院2014年1月至12月（干預(yù)前）2 239份和2015年7月至2016年6月（干預(yù)后）2 028份使用中藥注射劑的出院病歷，對(duì)中藥注射劑的使用合理性進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)中藥注射劑臨床應(yīng)用中臨床藥師的干預(yù)效果。結(jié)果 臨床藥師干預(yù)后，醫(yī)院中藥注射劑不合理使用例數(shù)明顯減少，不合理使用率由43.50%降至29.39%；其中，超適應(yīng)證用藥、溶劑用量不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理的發(fā)生率分別由干預(yù)前的14.56%，27.74%，2.10%，1.56%降至11.88%，14.69%，1.28%，0.25%（P＜0.05），藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理、重復(fù)給藥情況仍需加大力度改進(jìn)。結(jié)論 臨床藥師采取的藥學(xué)干預(yù)措施有效，有利于促進(jìn)臨床中藥注射劑的合理使用。

臨床藥師；中藥注射劑；合理用藥

中藥注射劑是指用中藥材中提取的有效物質(zhì)制成的，可注入人體內(nèi)，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配制成溶液的無(wú)菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑[1]。近年來(lái)，隨著中藥注射劑的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)的發(fā)生也逐年增多。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局連續(xù)下發(fā)了一系列文件，旨在促進(jìn)其合理使用?，F(xiàn)根據(jù)我院目前中藥注射劑的使用情況，制訂及實(shí)施促進(jìn)中藥注射劑合理使用的干預(yù)措施，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)我院中藥注射劑的合理使用，提高該類(lèi)藥物臨床應(yīng)用的安全性和有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取2014年1月至12月（干預(yù)前）和2015年7月至2016年6月（干預(yù)后）全院使用中藥注射劑患者的出院病歷2 239份和2 028份。1.2 方法

1.2.1 臨床藥師干預(yù)方法

查閱文獻(xiàn)和相關(guān)資料，針對(duì)醫(yī)院常用中藥注射劑制訂使用指南；臨床藥師開(kāi)展中藥注射劑合理用藥培訓(xùn)，并請(qǐng)中醫(yī)科專(zhuān)家對(duì)中醫(yī)理論基礎(chǔ)進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)中藥注射劑在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用；臨床藥師參與醫(yī)生查房、開(kāi)展藥學(xué)查房，關(guān)注中藥注射劑的合理使用；專(zhuān)科臨床藥師進(jìn)行前瞻性醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況立即與醫(yī)生溝通整改；臨床藥師針對(duì)常見(jiàn)不合理用藥情況，直接與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)人員溝通，給出合理用藥建議；加強(qiáng)中藥注射劑的處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，每月對(duì)不合理使用情況進(jìn)行通報(bào)，關(guān)注相關(guān)醫(yī)生的改進(jìn)情況；對(duì)于改進(jìn)效果不佳的醫(yī)生，由院行政部門(mén)直接給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；加強(qiáng)中藥注射劑不良反應(yīng)的防治與監(jiān)測(cè)。

1.2.2 用藥頻度(DDDs)分析方法

統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后中藥注射劑的使用數(shù)量及金額，采用限定日劑量（DDD）、DDDs、每日藥費(fèi)（DDC）及排序等作為分析指標(biāo)[2]。DDD值根據(jù)《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書(shū)和臨床實(shí)際用藥情況確定。DDDs＝某藥總用藥量／該藥的DDD值，DDDs越大，表明該藥使用率越高。DDC＝總銷(xiāo)售金額 ／DDDs。藥物利用指數(shù)（DUI）[3]＝金額排序／DDDs排序。DUI比值接近1，表明費(fèi)用趨于合理，若 DUI＞1，說(shuō)明醫(yī)生日處方量大于DDD[4]，用藥不合理；若DUI＜1，說(shuō)明醫(yī)生日處方量小于DDD，用藥合理。

1.2.3 用藥合理性評(píng)價(jià)方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行抽樣，每種中藥注射劑每月隨機(jī)抽取10份病歷（不足10份則抽取當(dāng)月該中藥注射劑全部病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）及藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)中藥注射劑合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括適應(yīng)證、用法用量、溶劑選擇及用量、用藥療程、聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥不合理總體情況

中藥注射劑用藥不合理率由干預(yù)前的43.50%降至干預(yù)后的29.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后中藥注射劑不合理使用總體情況比較

2.2 用藥不合理類(lèi)型

用藥不合理類(lèi)型主要有超適應(yīng)證用藥、藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、療程不適宜、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)給藥7種。干預(yù)后，超適應(yīng)證用藥、溶劑用量不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理均有明顯改善（P＜0.05）；藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理情況略有改善，但效果不明顯（P＞0.05）；重復(fù)給藥情況無(wú)明顯變化（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 中藥注射劑使用情況

我院中藥注射劑排名前19位中藥注射劑使用情況（包括DDD、金額、DUI、DDC、DDDs及排序）見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，干預(yù)前后注射用血栓通的銷(xiāo)售金額排序均居我院中藥注射劑首位，注射用血栓通、注射用血塞通的DDDs排序均居前2位，表明這2種藥物使用頻次較多且穩(wěn)定。

2.4 不良反應(yīng)

干預(yù)前后患者不良反應(yīng)發(fā)生率變化不大（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。原因可能與臨床醫(yī)生對(duì)中藥注射劑的不良反應(yīng)未引起足夠重視，以及發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)有關(guān)。

3 討論

3.1 干預(yù)效果

與其他中藥劑型相比，注射劑生物利用度高，療效確切，作用迅速，故廣泛用于臨床[5]，但其不良反應(yīng)發(fā)生率也逐年增加，導(dǎo)致安全性備受質(zhì)疑[6]。我院臨床藥師通過(guò)藥學(xué)干預(yù)，在一定程度上改善了中藥注射劑的用藥合理性。臨床藥師行藥學(xué)干預(yù)后，中藥注射劑臨床不合理使用率由干預(yù)前的43.50%降至29.39%，干預(yù)效果顯著（P＜0.05）。其中，超適應(yīng)證用藥、溶劑用量不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理等情況明顯減少（P＜0.05），但藥品用量不適宜、溶劑選擇不合理情況無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

表2 干預(yù)前后中藥注射劑用藥不合理類(lèi)型[例(%)]

表3 干預(yù)前后中藥注射劑使用情況

表4 干預(yù)前后中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生情況

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 超適應(yīng)證用藥

中藥注射劑的臨床使用必須辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超適應(yīng)證用藥[7]。干預(yù)前，我院超適應(yīng)證使用的藥品主要有參麥注射液、燈盞花注射液。

參麥注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定其主要用于治療氣陰兩虛型休克、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心?。⒉《拘孕募⊙?、慢性肺原性心臟病、粒細(xì)胞減少癥及提高腫瘤患者的免疫功能，但我院常用其治療腦動(dòng)脈供血不足。

燈盞花素注射液有活血化瘀、通絡(luò)止痛功效，用于中風(fēng)后遺癥、冠心病、心絞痛的治療，但我院部分臨床醫(yī)生用其治療2型糖尿病。

臨床藥師經(jīng)過(guò)搜集整理問(wèn)題病歷，積極與醫(yī)生溝通，講明上述藥品的治療范圍并列舉出相應(yīng)疾病的適宜藥品，供臨床醫(yī)生參考使用。臨床藥師行藥學(xué)干預(yù)后，我院參麥注射液、燈盞花注射液的超適應(yīng)證用藥問(wèn)題得以改善，且超適應(yīng)證的用藥比例從干預(yù)前的14.56%降至干預(yù)后的11.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2.2 給藥劑量不當(dāng)和療程不適宜

中藥注射劑說(shuō)明書(shū)標(biāo)注的給藥劑量及療程，需在說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍內(nèi)才能發(fā)揮治療作用，若給藥劑量小于推薦劑量則達(dá)不到治療效果，若給藥劑量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)，其產(chǎn)生毒副作用的概率就會(huì)明顯增大，尤其是有些藥品本身就具有毒性或代謝緩慢的特征，極易影響患者健康[8]。

干預(yù)前，我院超劑量給藥的藥品主要為生脈注射液，其用于靜脈滴注時(shí)，推薦劑量為每次20～60m L，而我院生脈注射液的臨床用量常為100m L，劑量過(guò)大；干預(yù)前，我院超療程用藥的品種主要有注射用血塞通和血栓通，2種藥品說(shuō)明書(shū)一般規(guī)定15 d為1個(gè)療程，停藥1～3 d后可進(jìn)行第2個(gè)療程，但我院部分醫(yī)囑中有連續(xù)用藥20 d以上的現(xiàn)象。

干預(yù)后，我院給藥劑量超標(biāo)的比例由14.56%降至11.88%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療程不適宜比例由2.10%降至1.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2.3 溶劑使用不合理

中藥注射劑成分復(fù)雜，常有多種輔料和添加劑，故溶劑的選擇對(duì)于中藥成分的穩(wěn)定及溶液的物理穩(wěn)定性，如渾濁與否、微粒大小有重要意義[9]。中藥注射劑說(shuō)明書(shū)中一般標(biāo)示有規(guī)定的溶劑品種及用量，不按標(biāo)示要求使用溶劑或溶劑用量不足，均有可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

溶劑用量不足：這是我院中藥注射劑使用的突出問(wèn)題之一。如醒腦靜注射液推薦用法為每次10～20mL，用 5%～10%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后靜脈滴注，但我院臨床常用0.9%氯化鈉注射液100mL稀釋后靜脈滴注。

溶劑選擇不當(dāng)：如參麥注射液推薦溶劑為5%葡萄糖注射液，而我院臨床常用0.9%氯化鈉注射液。據(jù)報(bào)道，參麥注射液pH為4.0～6.5，與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良反應(yīng)發(fā)生概率[11]。

干預(yù)后，我院中藥注射劑溶劑用量不足的發(fā)生率由27.73%降至14.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；溶劑選擇不當(dāng)比例由14.90%降至12.87%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。今后，臨床藥師仍需加大干預(yù)力度。

3.2.4 聯(lián)合用藥不合理

不合理的聯(lián)合用藥會(huì)因化學(xué)成分、pH等變化使注射劑中微粒增加，產(chǎn)生微血管炎性反應(yīng)、抗原反應(yīng)等。故中藥注射劑適宜單獨(dú)使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，盡量減少、避免不必要的聯(lián)合用藥[12]。

干預(yù)前，我院聯(lián)合用藥不合理主要集中在紅花注射液和注射用血塞通2個(gè)品種上，臨床存在同時(shí)使用此2種藥治療腦栓塞的現(xiàn)象。紅花注射液和注射用血塞通同屬于活血化瘀藥物，聯(lián)合使用不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

干預(yù)后，我院聯(lián)合用藥不合理率由1.56%降至0.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2.5 重復(fù)給藥

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，我院存在同時(shí)使用2種成分類(lèi)似中藥注射劑的現(xiàn)象，如同時(shí)使用丹參注射液和參芎葡萄糖注射液治療心絞痛，2種藥均含有丹參，同時(shí)使用增強(qiáng)活血化瘀功效，但也增加用藥危險(xiǎn)性。干預(yù)后，我院重復(fù)給藥情況無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

3.3 改進(jìn)措施

我院臨床藥師通過(guò)藥學(xué)干預(yù)減少了中藥注射劑的不合理使用，但干預(yù)后部分中藥注射劑用藥不合理問(wèn)題依然存在，如燈盞花素注射液、注射用血塞通、醒腦靜注射液仍存在超適應(yīng)證用藥、溶劑使用不合理的情況。

近年來(lái)，中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)，有報(bào)道稱(chēng)，不良反應(yīng)的發(fā)生與超劑量使用、選用溶劑不當(dāng)、聯(lián)合使用等原因有關(guān)[13]。注射用血栓通是我院中藥注射劑中出現(xiàn)不良反應(yīng)較多的品種，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，注射用血栓通不合理使用的問(wèn)題在我院也較普遍，與報(bào)道相符。故合理使用中藥注射劑是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要途徑。

臨床藥師應(yīng)加大干預(yù)力度，加強(qiáng)查房工作，多與臨床醫(yī)生溝通，為醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，促進(jìn)中藥注射劑的合理使用，為患者的用藥安全提供保障。

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App lication of 22 K inds of Traditional Chinese M edicine Injections in a Hospital

Yuan Jun，Zhang Qibing，E Xiang，Jiang Lin，Liu Sijing
（Department of Clinical Pharmacy，Deyang Second People′s Hospital，Deyang，Sichuan，China 618000）

Objective To provide a reference for the rational use of TCM injection.M ethods Totally 2 239 discharged medical records were collected from January to December 2014（before intervention）and 2 028 discharged medical records were collected from July 2015 to June 2016（after intervention）in our hospital.To analyze the usage rationality of TCM injections，and to evaluate the intervention effect of clinical pharmacists in the clinical application of TCM injections.Resu lts After intervention by clinical pharmacist，the irrational use of TCM injections in hospitals was significantly reduced，the irrational rate was decreased from 43.50% to 29.39%，the incidence rate of indications of medication，the unreasonable amount of solvent，the unreasonable course of treatment，and the unreasonable combination were decreased from 14.56%，27.74%，2.10%，1.56% before intervention to 11.88%，14.69%，1.28%，0.25% after intervention.The situation of unsuitable dosage，the unreasonable choice of the solvent，and the repeated administration of drugs need to be improved.Conclusion Clinical pharmacist pharmaceutical interventions is effective，and can promote the rational use of TCM injection.

clinical pharmacist；TCM injection；rational drug use

R288

A

1006－4931(2017)08－0080－05

2017－01－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.023

袁 ，女，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床合理用藥，（電話）0838－2236850（電子信箱）641661481＠qq.com。