畢春強++溫建民++桑志成++孫衛(wèi)東++溫冠楠++常程

[摘要] 目的 采用新的X線評估法評價拇外翻術(shù)后截骨端的穩(wěn)定性。 方法 回顧性分析2014年11月～2015年3月望京醫(yī)院采用微創(chuàng)截骨手法整復(fù)術(shù)治療的拇外翻患者63例（120足），基于“裹簾”法外固定，于術(shù)后即刻、2周、6周、3個月均行統(tǒng)一標準的足負重位X光片檢查，采用Image Pro Plus 6.0（IPP 6.0）軟件進行點、線定義、完成測定，記錄不同時間點角度位移指標（∠α、∠β），位移指標（距離M、距離N值），分析不同時間點角度位移和位移指標的差異。 結(jié)果 術(shù)后不同時間點比較，∠α、距離M差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），∠β、距離N值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩兩比較，∠β、距離N值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 新的X線評估法，能直接量化截骨端角度和位移的變化，用于骨折端穩(wěn)定性的評定，具有準確、可信度高、直接、有效等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵字] 拇外翻；“裹簾”外固定；截骨端；微動；穩(wěn)定性；X線評估法

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0134-04

[Abstract] Objective To evaluate the osteotomy stability by a new X-ray evaluation method after hallux valgus surgery and put it to clinic using. Methods From November 2014 to March 2015， in Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， the clinical data of 63 hallux valgus patients （120 feet） underwent minimally invasive osteotomy manipulation were retrospectively analyzed， all patients were given postoperatively based on Wrapped Curtain method by "8" bandage and sub toe pad external fixation and feet weight-bearing X-ray examination in four time points， immediately after the operation， after the operation 2 weeks， 6 weeks， 3 months， then formating files and completing determination for point and lining were used by Image Pro Plus 6 （IPP 6） software， angle displacement index （∠α， ∠β） and displacement index （distance M， N） values were recorded， the difference between the angle and distance at different time points were statistically analysed. Results There was no statistically significant difference in ∠α and distance M values at different time points （P > 0.05）， there was statistically significant differences in ∠β and distance N values at different time points （P < 0.05）， but two different time points were compared， there was no statistically significant difference in ∠β and distance N values （P > 0.05）. Conclusion The new X-ray evaluation method can directly quantify the osteotomy angle and displacement changes and it has advantages of accurate measurement， high reliability， direct and it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hallux valgus； Wrapped Curtain external fixation； Osteotomy； Fretting； stability； X-ray evaluation method

拇外翻是足部常見畸形，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻，目前在全國已有20多個省、市的醫(yī)院開展，經(jīng)前期986足拇外翻患者隨訪證實，其優(yōu)良率達98.5%[1-2]。其核心技術(shù)是，采用第1跖骨頭頸斜行截骨，手法整復(fù)外翻畸形及第1跖趾關(guān)節(jié)脫位，基于“裹簾”法采用“8”字繃帶和分趾墊固定截骨端，術(shù)后即可下地，允許截骨端在一定程度上活動，曾有學(xué)者質(zhì)疑，該療法截骨端負重活動會影響其愈合，但而經(jīng)3萬例患者臨床隨訪證實，無一例截骨端不愈合情況出現(xiàn)，分析認為“裹簾”外固定可有效保持截骨端微動，維持截骨端相對穩(wěn)定而不影響骨折愈合。那么，截骨端微動范圍及程度是怎樣，亟需對此進行科學(xué)評價。X線檢查是拇外翻最重要的診斷和評價依據(jù)之一，通過定期的X線測量，可評價截骨端的對位、對線情況及愈合情況，溫建民團隊經(jīng)數(shù)萬例拇外翻X光片的測量和分析，選擇了可靠的測量指標，并制訂一套X線評估方案并應(yīng)用于臨床，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析2014年11月～2015年3月，在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院行拇外翻手術(shù)的患者63例（120足），年齡20～60歲，其中女59例（113足），男4例（7足），均采用微創(chuàng)技術(shù)第1跖骨頭頸部截骨、手法整復(fù)術(shù)治療，具體方案及操作流程，參照《中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻診療規(guī)范化研究》[3]標準進行，術(shù)后采用“裹簾”法外固定，可下地以生活自理為度，于術(shù)后即刻、2周、6周、3個月均行統(tǒng)一標準的足負重正側(cè)位X光片檢查。參照《實用骨科學(xué)》[4]及《中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻》[5]制訂的診斷標準。納入標準：符合拇外翻診斷標準，影像資料完整的患者。排除標準：①合并足部其他疾病及畸形，如跖趾關(guān)節(jié)脫位、疊趾畸形、痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、跖骨頭壞死等，或需要合并其他手術(shù)者；②術(shù)后投照欠佳，影響測量者。③有足部手術(shù)史者（包括拇趾關(guān)節(jié)融合等）或行拇外翻翻修手術(shù)者。本研究取得醫(yī)院倫理委員會同意，所有病例入組前均取得知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 足負重正側(cè)位X線攝片要求

所有患者均采用柯達DR7100 X線機（柯達公司）拍攝患足負重正側(cè)位X線片[5]（圖1～2）。正位片：膝關(guān)節(jié)伸直、小腿垂直于地面，X線束向頭側(cè)與人體縱軸成15°角、球管距片盒100 cm，單足攝片時中心光束對準第3跖骨底，中心光束對準兩舟骨之間。側(cè)位片：以X線片固定架使片盒直立，患者雙小腿與地面垂直站立，球管距片盒100 cm，投射中點位于第5跖骨基底稍上方。

1.2.2 測量指標的定義

根據(jù)研究需要，定義以下指標（圖3～4）：X點：正位片中第1跖骨遠端截骨面外側(cè)頂點。Y點：側(cè)位片第1跖骨遠端截骨面背側(cè)頂點。A線：正位片中第1跖骨基底部關(guān)節(jié)面中點的垂線。B線：正位片中X點與外側(cè)髁頂點的連線。C線：側(cè)位片第1跖骨基底部關(guān)節(jié)面中點的垂線。D線：側(cè)位片中Y點與背側(cè)髁頂點的連線。

角度位移指標：①∠α：B線與A線所成銳角，向第1跖骨遠端方向成角記為正值，向近端方向成角記為負值。②∠β：D線與C線所成銳角，向第1跖骨近端方向成角記為正值，向遠端方向成角記為負值。

位移指標：①距離M：正位片中X點到A線的垂直距離（單位：mm），X點位于A線外側(cè)記為正值，內(nèi)側(cè)記為負值。②距離N：側(cè)位片中Y點到C線的垂直距離，Y點位于A線上方側(cè)記為正值，下方記為負值。

1.2.3 測量工具與方法

所有角度、距離均采用Image Pro Plus 6.0（IPP 6.0）專業(yè)圖像測量軟件測定，電腦操作系統(tǒng)Windows 8.0，測量前校正標尺，分別測量術(shù)后即刻、2周、6周、3個月時∠α，∠β，距離M、距離N值。

1.2.3.1標尺校正 標尺校正是本部分的關(guān)鍵步驟，本研究中，經(jīng)影像系統(tǒng)導(dǎo)出的X光片上自身帶有標尺，通過X光片上的標尺進行IPP 6.0標尺校正。具體步驟： “Measure-> Calibration-> Spatial”菜單，彈出界面；首先定義標尺名稱，確定測量單位（mm），點擊Apply命令，在“Pixels/unit”模塊中點擊“Image”按鈕，進入“Scaling”界面同時彈出標尺，輸入80 mm，將標尺移至X光片標尺中，選取X光片標尺的8 cm，點擊“OK”，校正步驟完成。

1.2.3.2測量方法 ①選擇待測X光片前，通過“Active Spatial Cabibration”選取標尺，在工具欄中點擊“Measurements”按鍵，在“Features”模塊中，點擊“Create point feature”按鈕選取四個特征點（圖5）；②創(chuàng)建B線（或A線）和基底部兩點的連線；③確定基底部關(guān)節(jié)面兩點的中點：以基底部兩點為直徑劃圓，圓心即為兩點的中點（圖6）；④創(chuàng)建垂線，距離測量：點擊“Add perpendicular distance measurements from a line”按鈕，做出跖骨基底部中點的垂線，同時引出X點（或Y點）和垂線的距離M（或N），兩個步驟通過一個操作同步完成（圖7）；⑤角度測量：點擊“Create click and drag angle measurement”，測量B線（或A線）和基底部中點垂線的成角，測量時根據(jù)需要可將角的兩條邊平移，以便更直觀顯示（圖7）。⑥讀取和記錄數(shù)據(jù)。

1.2.3.3 質(zhì)量控制 ①所有測量的X光片，均需嚴格按照負重位X線片攝片標準操作，球管距片盒100 cm；②所有X光片，均由服務(wù)器軟件中以JPG格式文件、通過光盤形式導(dǎo)出，X光片中均帶有標尺；③測量前操作者測量前均需嚴格培訓(xùn)；④測量過程中，根據(jù)需要，可對特征點或線進行位置調(diào)整，調(diào)整后數(shù)據(jù)可實時更新，以減少測量誤差，必要時需多次測量，取平均值，以減少系統(tǒng)誤差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后不同時間點∠α、距離M比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），∠β、距離N比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但不同時間點兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

手術(shù)是拇外翻治療的有效方法，目前手術(shù)方法有200多種，傳統(tǒng)手術(shù)治療是大切口，多數(shù)需要行內(nèi)固定，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻，基于“裹簾”法設(shè)計的“8”字繃帶和分趾墊，允許截骨端微動，保持截骨端的彈性固定，臨床應(yīng)用已有20年之久，此法摒棄了螺釘、鋼板、克氏針等內(nèi)固定和石膏外固定，極大減少醫(yī)療開支，節(jié)約了醫(yī)療資源，且術(shù)后患者即可下地生活，便于患者生活自理，術(shù)后采用“裹簾”法外固定斷端微動，可能引起骨折不愈合，曾一度引起學(xué)者質(zhì)疑，經(jīng)20多年臨床隨訪證實，“裹簾”法外固定既保持了骨折端的相對穩(wěn)定，又允許截骨端微動，固定是提高骨折愈合質(zhì)量的前提，也為在骨折治療期間進行功能鍛練創(chuàng)造了條件[6]，微動對截骨端產(chǎn)生一個應(yīng)力刺激以促進骨折愈合，現(xiàn)代生物力學(xué)研究證實[7]，骨折端在生理范圍內(nèi)的運動會加快骨痂形成，對骨重建和愈合有利。

X線測量是拇外翻畸形最重要的診斷和評價依據(jù)之一，選擇正確的攝片方式和測量指標，對本病的診斷、治療和評估均有極其重要的意義，負重、非負重位X光片選擇仍有爭議[8-11]，多數(shù)學(xué)者證實負重、非負重位IM角和內(nèi)側(cè)縱弓頂角均具有統(tǒng)計學(xué)差異[12-15]，因此負重位應(yīng)作為術(shù)前、術(shù)后的最基本和常規(guī)的檢查[16]。本研究中，常用的拇外翻角不適合作為研究截骨端的可靠指標，術(shù)后不同時點IM角的變化主要受第1跖骨軸線的變化的影響，術(shù)后內(nèi)側(cè)縱弓頂角和前弓角的變化主要受第1跖骨頭最低點的影響，這三個角度變化都間接反映截骨端的指標，也不能直接反映截骨遠端與近端角度的變化，因此現(xiàn)有的角度及測量方法，不能滿足本研究的需要。

本研究中，總結(jié)既往數(shù)萬例拇外翻患者病例資料及影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性提出了一種評價截骨端穩(wěn)定性的新方法，并應(yīng)用于臨床影像學(xué)評價當中，指標中角度位移指標（∠α、∠β）以截骨近端A線和C線作為母線相對固定，B線和D線作為子線能直接量化截骨端成角變化。位移指標（距離M、N）能直接量化截骨遠端X點和Y點與母線的距離，不論角度或距離指標，評價中均可直接量化，減少誤差，增加了評價的準確度和可信度。統(tǒng)計分析證實了拇外翻術(shù)后“裹簾”外固定可保持截骨端穩(wěn)定性，且術(shù)后不同時間點，截骨端位置和角度均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此微動范圍不超過影響骨折愈合的范圍，與臨床3萬例患者的隨訪結(jié)果相一致，從而證實了本研究提出的新的X線評估法測量準確、可信度高、直接、有效，這里提出的關(guān)于骨折端穩(wěn)定性的X線評估法，具有極其重要的應(yīng)用價值，可同樣應(yīng)用于外固定架固定、髓內(nèi)固定及內(nèi)固定后骨折端穩(wěn)定性的評價，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[參考文獻]

[1] 溫建民，桑志成，林新曉，等.小切口手法治療外翻臨床研究──附535例（986足）研究報告[J]. 中國矯形外科雜志，2002，9（1）：26-29.

[2] 溫建民，張連仁，翁春華，等.小切口翻修術(shù)治療踇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)畸形[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：143-144.

[3] 戴鶴玲.中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療規(guī)范化研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2008.

[4] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1863.

[5] 溫建民.中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：26-27.

[6] 畢大衛(wèi)，費駿，王志彬，等.尚天裕學(xué)術(shù)思想的形成與中國CO學(xué)派的確立[J].中國骨傷，1999，12（2）：3-5.

[7] 王以進.長管狀骨的彈性性質(zhì)實驗研究[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，1986，3 （3）：28-35.

[8] 孫衛(wèi)東，溫建民，胡海威，等.微創(chuàng)截骨治療拇外翻的遠期療效分析[J].中華骨科雜志，2010，30（11）：1133-1137.

[9] Sun WD，Wen JM，Hu HW，et al. Long term efficacy of minimal incision osteotomy for hallux abducto valgus [J]. Orthop Surg，2010，2（3）：223-228.

[10] 孫衛(wèi)東，吳壽長，溫建民.拇外翻術(shù)后拇外翻角和第1-2跖骨間角X射線測量方法評價[J].中國組織工程研究，2013，17（4）：678-682.

[11] 龔浩，桑志成.拇趾外翻X線片觀測指標及應(yīng)用進展[J].中國骨傷，2013，26（2）：171-173.

[12] 殷勇，梁翠梅，謝利民，等.拇外翻足正位X線片負重與非負重HVA和IMA變化趨勢及臨床意義[J].CT理論與應(yīng)用研究，2012，21（3）：571-575.

[13] 龔浩，桑志成，溫建民，等.拇趾外翻足負重位和非負重位下X線測量指標與跖骨頭下疼痛的相關(guān)性分析[J].中國骨傷，2014，27（4）：303-307.

[14] 桂鑒超，顧湘杰，沈海琦，等.第一跖骨籽骨系統(tǒng)與拇外翻[J].中華骨科雜志，2001，21（9）：537-540.

[15] 李海濤，張建中，孫超.拇外翻足負重、非負重位 X線測量的研究[C]//中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會第八屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第一屆國際COA學(xué)術(shù)大會論文摘要集，北京：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會，2006：467.

[16] 戴鶴玲，溫建民，孫天勝.拇外翻負重位與非負重位影像學(xué)分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（10）：897-898.

（收稿日期：2017-01-23 本文編輯：蘇 暢）