杜 鵬,肖越勇,盧 偉*

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

CT引導(dǎo)經(jīng)皮髓核旋切術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察

杜 鵬1,肖越勇2,盧 偉1*

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

目的 探討經(jīng)皮髓核旋切術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 將我院收治的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分成臭氧治療組、經(jīng)皮旋切治療組和經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧治療組，每組20例。比較3組患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)的變化及臨床療效。分析術(shù)中及術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 3組術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前均降低(P均<0.017)；經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧組近期及遠(yuǎn)期VAS評(píng)分均低于臭氧治療組和經(jīng)皮旋切治療組(P均<0.017)。但3組間近期及遠(yuǎn)期優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.017) 。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為腰部疼痛、下肢酸脹及疼痛。結(jié)論 經(jīng)皮髓核旋切術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤(pán)突出癥可提高手術(shù)療效，是一種安全有效的方法。

椎間盤(pán)移位；斑塊切除術(shù)；臭氧；髓核

表1 各組患者的一般資料(n=20)

腰椎間盤(pán)突出癥是由于多種原因引起的椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而刺激、壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)腰背部疼痛及下肢放射性疼痛。該病好發(fā)于中青年人群，癥狀嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者需進(jìn)行外科干預(yù)。近年來(lái)，隨著設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步，腰椎間盤(pán)突出癥的外科手術(shù)愈來(lái)愈趨向于微創(chuàng)化，并取得了理想的臨床效果。本研究采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮髓核旋切術(shù)聯(lián)合臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月—2015年9月在我科就診的腰椎間盤(pán)突出癥患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI確診椎間盤(pán)突出節(jié)段為L(zhǎng)3-4和/或L4-5，且與臨床癥狀符合；②患者經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不佳；③突出椎間盤(pán)無(wú)鈣化；④術(shù)前血液學(xué)及心電圖檢查符合手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚等其他引起椎管狹窄因素者；②腰椎不穩(wěn)或滑脫者；③椎間盤(pán)脫出者；④血液學(xué)指標(biāo)不符合手術(shù)要求者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為3組，臭氧治療組、經(jīng)皮旋切治療組和經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧治療組，每組20例。3組的臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips Brilliance Big Bore 16層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：層厚2 mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs。經(jīng)皮椎間盤(pán)旋切器(山東依德康醫(yī)療器械科技有限公司)；臭氧發(fā)生器(山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司)；一次性使用麻醉針(22G，9 cm)。

1.2.2 治療方法 臭氧治療組：患者取俯臥位，置體位墊于腹部下，盡量降低腰部曲線弧度。暴露腰背部，置定位格柵于腰部。采用椎間盤(pán)序列掃描，根據(jù)掃描圖像設(shè)計(jì)椎間盤(pán)穿刺點(diǎn)，穿刺路徑為椎體后外側(cè)經(jīng)安全三角入路，原則上從患者椎間盤(pán)突出側(cè)穿刺。采用22G麻醉針在CT引導(dǎo)下步進(jìn)式穿刺入椎間盤(pán)內(nèi)，針尖位于椎間盤(pán)中后1/3；將針芯取出，抽取濃度為60 μg/ml醫(yī)用臭氧10～20 ml經(jīng)針鞘注入椎間盤(pán)內(nèi)，根據(jù)注射時(shí)反饋的壓力調(diào)整注射速度及注射方法；間斷行靶部位CT掃描，觀察椎間盤(pán)內(nèi)外臭氧彌散情況；最后將穿刺針退至椎間孔周?chē)⑷霛舛葹?0 μg/ml醫(yī)用臭氧5 ml。

經(jīng)皮旋切治療組：體位及穿刺入路同臭氧治療組。在CT引導(dǎo)下采用經(jīng)皮椎間盤(pán)旋切器配套穿刺針(17G)步進(jìn)式穿刺入椎間盤(pán)內(nèi)；CT掃描以確認(rèn)針尖位于椎間盤(pán)中后1/3，在CT圖像上沿穿刺針?lè)较驕y(cè)量針尖距椎間盤(pán)前緣的距離，確認(rèn)旋切器在椎間盤(pán)內(nèi)可以前進(jìn)及后退的長(zhǎng)度；取出穿刺針針芯，將旋切器鉆頭經(jīng)針鞘套入，旋緊兩者接口，打開(kāi)電源，緩慢在椎間盤(pán)內(nèi)往返旋切，一個(gè)方向切割完畢后適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度再次重復(fù)操作，在椎間盤(pán)內(nèi)形成錐形切割空間；手術(shù)結(jié)束后退出穿刺針。

經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧治療組：體位及穿刺入路及旋切方法同經(jīng)皮旋切治療組。旋切結(jié)束后，經(jīng)穿刺針芯注入濃度為60 μg/ml醫(yī)用臭氧10～20 ml，然后將穿刺針退至椎間孔周?chē)?，注入濃度?0 μg/ml醫(yī)用臭氧5 ml。

1.3 療效評(píng)價(jià) 對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月疼痛評(píng)分變化及臨床療效改善情況。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬(visual analogue scale， VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。臨床療效評(píng)價(jià)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良，有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可，癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無(wú)差別，甚至加重。計(jì)算各組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的臨床療效優(yōu)良率，優(yōu)良率=臨床療效優(yōu)和良的患者數(shù)/各組患者數(shù)×100%。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分 本組病例手術(shù)均取得成功，成功率為100%。3組患者術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前均有不同程度降低，隨時(shí)間延長(zhǎng)降低越明顯。術(shù)后1周臭氧治療組(Z=-2.687，P=0.007)，經(jīng)皮旋切治療組(Z=-2.831，P=0.005)，經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧組(Z=-2.859，P=0.004)VAS評(píng)分均低于術(shù)前；術(shù)后1個(gè)月臭氧治療組(Z=-2.646，P=0.008)，經(jīng)皮旋切治療組 (Z=-2.449，P=0.014)，經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧組(Z=-2.236，P=0.016)評(píng)分均低于術(shù)后1周；術(shù)后3個(gè)月臭氧治療組(Z=-2.236，P=0.016)，經(jīng)皮旋切治療組(Z=-2.236，P=0.016)，經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧組(Z=-2.646，P=0.008)均低于術(shù)后1個(gè)月。

表2 各組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比(n=20)

表3 各組患者術(shù)后臨床療效比較(n=20)

圖1 患者男，44歲，腰椎間盤(pán)突出 A.單純行椎間盤(pán)內(nèi)臭氧注射術(shù)，臭氧在椎間盤(pán)內(nèi)呈片狀分布，少量氣體彌散至突出物內(nèi)； B.臭氧注射術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，突出物部分還納 圖2 椎間盤(pán)旋切術(shù)后，見(jiàn)盤(pán)內(nèi)線形切割通道，經(jīng)穿刺針注射臭氧后，臭氧通過(guò)纖維環(huán)裂隙彌散至突出物內(nèi) 圖3 椎間盤(pán)旋切術(shù)后注射臭氧，臭氧在椎間盤(pán)內(nèi)呈斑片狀、裂隙樣分布，加大了臭氧與椎間盤(pán)接觸面積

術(shù)后1周(χ2=7.614，P=0.012)、術(shù)后1個(gè)月(χ2=5.176，P=0.014)、術(shù)后3個(gè)月(χ2=8.288，P=0.007)VAS評(píng)分3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，經(jīng)皮旋切術(shù)聯(lián)合臭氧組效果最好，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后臨床療效優(yōu)良率 術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月3組間優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.304、2.019、1.294，P=0.521、0.364、0.524)，見(jiàn)表3。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為注射臭氧時(shí)腰背部脹痛及下肢放射性疼痛加重；無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰腿疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀，病因復(fù)雜，多為骨關(guān)節(jié)及軟組織損傷、退變等，其中以腰椎間盤(pán)突出癥最具代表性。老年椎間盤(pán)突出癥多數(shù)原因?yàn)樽甸g盤(pán)退行性變，年輕人則與急性外力損傷或長(zhǎng)期積累傷有關(guān)。腰椎間盤(pán)突出癥臨床分為膨隆型、突出型及脫出型，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[1]根據(jù)治療需要，將突出類(lèi)型分為神經(jīng)根炎癥型、髓核高壓型及髓核脫出型。腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)癥狀為腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)受壓癥狀，患者可能具有其中1種或幾種表現(xiàn)，其致痛原理主要有神經(jīng)根機(jī)械性壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎及自身免疫所致等學(xué)說(shuō)[2]。

腰椎間盤(pán)突出根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，可采取保守治療或外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、患者恢復(fù)慢。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，以微創(chuàng)為特點(diǎn)的椎間盤(pán)介入技術(shù)發(fā)展迅速，在減少醫(yī)源性損傷的同時(shí)取得了良好的臨床療效。代表性的方法主要有化學(xué)溶盤(pán)術(shù)、椎間盤(pán)成形術(shù)、椎間盤(pán)旋切術(shù)及臭氧消融術(shù)等[3-6]，每種治療方法各有特點(diǎn)。根據(jù)椎間盤(pán)突出引起癥狀的原理，治療切入點(diǎn)主要集中于椎間盤(pán)減壓及消除致痛因子。本研究聯(lián)合應(yīng)用椎間盤(pán)旋切術(shù)及臭氧消融術(shù)，互補(bǔ)其優(yōu)缺點(diǎn)，旨在評(píng)估兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果。

椎間盤(pán)旋切術(shù)采用直徑為17G的穿刺針建立工作通道，在椎間盤(pán)內(nèi)往返切吸髓核，減輕了椎間盤(pán)內(nèi)壓力，使突出組織表面張力降低，緩解了對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，起到了機(jī)械減壓的作用，對(duì)于纖維環(huán)未破的包容型椎間盤(pán)突出的治療效果好[7]。臭氧具有抗炎、止痛、氧化及抑制自身免疫的作用[8]，注射后盤(pán)內(nèi)及盤(pán)外的臭氧氣體可迅速消除引起疼痛的致炎因子，快速緩解臨床癥狀。但臭氧氧化固縮髓核作用起效慢，往往術(shù)后1個(gè)月才能逐漸回納椎間盤(pán)(圖1)。本研究3組患者分別采用臭氧消融、經(jīng)皮旋切治療及兩者聯(lián)合治療，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分和臨床療效，發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后VAS評(píng)分均不同程度降低，但兩者聯(lián)合治療組在近遠(yuǎn)期療效方面優(yōu)于另外2組。分析原因?yàn)椋孩賹?duì)于包容型椎間盤(pán)突出癥，單純行椎間盤(pán)旋切術(shù)效果好，盤(pán)內(nèi)減壓后，突出物借助完整纖維環(huán)及后縱韌帶的彈力可快速回納，減輕壓迫；但對(duì)于纖維環(huán)不完整的非包容型椎間盤(pán)突出，單純椎間盤(pán)旋切術(shù)的效果欠佳，此時(shí)若協(xié)同盤(pán)內(nèi)臭氧注射，利用臭氧的抗炎、止痛作用，氣體通過(guò)纖維環(huán)破孔溢出至硬膜外間隙，消除致痛因子，起到了盤(pán)外抗炎作用[9]，可迅速緩解臨床癥狀，彌補(bǔ)了單純旋切的劣勢(shì)(圖2)。②研究[10]表明，臭氧的溶盤(pán)效果和其與椎間盤(pán)的接觸面積呈正相關(guān)。旋切后，盤(pán)內(nèi)可形成多個(gè)切吸通道，減輕了臭氧注射時(shí)的壓力，使臭氧在盤(pán)內(nèi)彌散更均勻，增加了臭氧與椎間盤(pán)的接觸面積(圖3)，加強(qiáng)了其溶盤(pán)效果，此在包容型椎間盤(pán)突出癥中尤為明顯[11]。③單純旋切的療效與患者年齡及椎間盤(pán)退變情況相關(guān)[12]，青年患者髓核切吸量明顯多于老年患者，聯(lián)合臭氧盤(pán)內(nèi)注射，可協(xié)同盤(pán)內(nèi)機(jī)械減壓及臭氧溶盤(pán)的效果，提高了近期及遠(yuǎn)期的臨床療效。本研究手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為臭氧注射時(shí)腰部疼痛、下肢酸脹及疼痛，均與盤(pán)內(nèi)壓力短時(shí)間內(nèi)增加相關(guān)。本研究采用CT引導(dǎo)下步進(jìn)式穿刺，進(jìn)針過(guò)程中可避開(kāi)神經(jīng)根及脊髓，進(jìn)入盤(pán)內(nèi)后可精確測(cè)量旋切器前進(jìn)及后退的距離，有效避免了相關(guān)機(jī)械損傷，因此本組無(wú)穿刺及旋切相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CT引導(dǎo)經(jīng)皮髓核旋切術(shù)聯(lián)合臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有很好的近期及遠(yuǎn)期療效，可減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，是一種安全、有效的微創(chuàng)介入方法。

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Efficacy of CT guided percutaneous nucleus pulposus atherectomy combined with ozone injection in treatment of lumbar disc herniation

DUPeng1,XIAOYueyong2,LUWei1*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,theNavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofRadiology,thePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the efficacy of percutaneous nucleus pulposus atherectomy combined with ozone injection in treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 60 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into 3 groups: 20 patients were treated by ozone injection (group A), 20 patients were treated by percutaneous atherectomy (group B), 20 patients were treated by percutaneous atherectomy combined with ozone injection (group C). The changes of visual analogue scale (VAS) and clinical effects in three groups pre- and 1 week, 1 month and 3 month postoperation were compared. Intraoperative and postoperative complications were analyzed. Results The VAS of postoperation in three groups were significantly lower than those of preoperation (allP<0.017). The short term and long term VAS of group C were lower than those of group A and group B (allP<0.017). But there was no statistically significant difference among three groups of recent and long-term excellent rates (allP>0.017). related complications were mainly waist pain, lower limb soreness and pain. Conclusion Percutaneous nucleus pulposus atherectomy combined with ozone injection is a safe and effective method, which can improve the curative effect of operation.

Intervertebral disk displacement; Atherectomy; Ozone； Nucleus pulposus

杜鵬(1981—)，男，河北武安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像介入治療。E-mail: dapeng3000008@sina.com

盧偉，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，100048。

E-mail： luwei6702@126.com

2016-12-14

2017-02-22

R681; R814.42

A

1672-8475(2017)05-0266-04

10.13929/j.1672-8475.201612013